Скрининг сахарного диабета у беременных женщин

Гестационным сахарным диабетом называют нарушения метаболизма углеводов, выявленные впервые при беременности. Причины заболевания полностью еще не изучены. Сахарный диабет в период вынашивания плода может привести к выкидышам, преждевременным родам, заболеваниям новорожденных, отдаленным неблагоприятным последствиям у матери.

Диабетики должны знать! Сахар держать в норме под силу каждому, достаточно каждый день принимать по две капсулы до еды… Подробнее >>

Анализ на скрытый сахарный диабет при беременности назначают в первый раз при обращении женщины к врачу. Следующий тест проводится на 24-28-й неделе. При необходимости будущую мать обследуют дополнительно.

При беременности в организме возникает дополнительный эндокринный орган – плацента. Ее гормоны – пролактин, хорионический гонадотропин, прогестерон, кортикостероиды, эстроген – снижают восприимчивость тканей материнского организма к инсулину. Вырабатываются антитела к инсулиновым рецепторам, отмечается распад гормона в плаценте. Усиливается метаболизм кетоновых тел, а глюкоза используется для нужд плода. В качестве компенсации усиливается образование инсулина.

В норме развитие инсулинорезистентности является причиной повышения глюкозы в крови после еды. Но потребление углеводов плодом при исследовании крови натощак приводит к незначительной гипогликемии. При генетической предрасположенности к сахарному диабету инсулярный аппарат не выдерживает дополнительной нагрузки и развивается патология.

В группе риска по данному заболеванию находятся женщины:

• с избыточным весом;
• старше 30 лет;
• имеющие отягощенную наследственность;
• с неблагоприятным акушерским анамнезом;
• с нарушениями углеводного обмена, диагностированными до беременности.

Заболевание развивается на 6-7 месяце беременности. У женщин, страдавших гестационным диабетом, отмечается высокая вероятность развития клинической формы болезни спустя 10-15 лет.

Диагностику скрытого диабета у беременных во многих случаях затрудняет его бессимптомное протекание. Основным способом определения метаболических нарушений являются лабораторные тесты.

При постановке беременной на учет определяется уровень глюкозы в плазме. Для исследования берется венозная кровь. Не менее 8 часов до анализа нельзя есть. У здоровых женщин показатель составляет 3,26-4,24 ммоль/л. Сахарный диабет диагностируется при уровне глюкозы натощак свыше 5,1 ммоль/л.

Анализ на гликозилированный гемоглобин позволяет установить состояние углеводного обмена за 2 месяца. В норме уровень гликозилированного гемоглобина составляет 3-6%. Повышение показателя до 8% указывает на вероятность развития сахарного диабета, при 8-10% риск умеренный, при 10% и более – высокий.

Обязательно исследуют мочу на содержание глюкозы. 10% беременных женщин страдают глюкозурией, но она может быть связана не с гипергликемическим состоянием, а с нарушением фильтрационной способности почечных клубочков или хроническим пиелонефритом.

Если в первом триместре стандартные анализы не показали патологий углеводного обмена, следующий тест проводится в начале 6-го месяца. Определение толерантности к глюкозе не требует специальной подготовки и проводится в утренние часы. Исследование включает определение содержания углевода в крови натощак, через час после приема 75 г глюкозы, и еще через 2 часа. Пациентке нельзя курить, активно двигаться, принимать лекарства, влияющие на результат анализа.

Если при исследовании первой пробы обнаруживается гипергликемия, то следующие этапы теста не проводятся.

Определение толерантности к глюкозе противопоказано в случаях:

• острого токсикоза;
• инфекционных заболеваний;
• обострения хронического панкреатита;
• необходимости постельного режима.

Уровень глюкозы в первой пробе крови, взятой натощак, у беременной ниже, чем у небеременной женщины. После часа нагрузки уровень гликемии у беременной составляет 10-11ммоль/л, через 2 часа – 8-10 ммоль/л. Замедленное снижение концентрации глюкозы в крови в период вынашивания плода обусловлено изменением скорости всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Если при обследовании обнаруживается сахарный диабет, женщину ставят на учет у эндокринолога.

Патологические изменения углеводного обмена у многих женщин обнаруживаются при беременности. Развитие болезни генетически детерминировано. Сахарный диабет опасен для здоровья как матери, так и ребенка. Ранняя диагностика отклонений необходима для своевременного лечения заболевания.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Сахарный диабет во время беременности — это группа метаболических заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при диабете приводит к поражению и развитию недостаточности различных органов, особенно глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой систем.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

По разным данным от 1 до 14% всех беременностей (в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики) осложняются гестационным диабетом.

Распространенность сахарного диабета 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 2%, в 1% случаев всех беременностей женщина исходно имеет диабет, в 4,5% случаев развивается гестационный диабет, в том числе в 5% случаев под видом гестационного диабета происходит манифестация сахарного диабета.

Причинами повышенной заболеваемости плодов являются макросомия, гипогликемия, врожденные пороки, синдром дыхательной недостаточности, гипербилирубинемия, гипокальциемия, полицитемия, гипомагнезиемия. Ниже приводится классификация P. White, характеризующая численную (р, %) вероятность рождения жизнеспособного ребенка в зависимости от длительности и осложнения сахарного диабета матери.

• Класс А. Нарушение толерантности к глюкозе и отсутствие осложнений — р=100;
• Класс B. Длительность диабета менее 10 лет, возник в возрасте старше 20 лет, сосудистых осложнений нет — р=67;
• Класс C. Длительность от 10 до Шлет, возник в 10-19 лет, сосудистых осложнений нет — р=48;
• Класс D. Длительность более 20 лет, возник до 10 лет; ретинопатия или кальцификация сосудов ног — р=32;
• Класс E. Кальцификация сосудов таза — р=13;
• Класс F. Нефропатия — р=3.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Диабет беременных, или гестагенный диабет, — это нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), возникающее во время беременности и исчезающее после родов. Диагностическим критерием такого диабета является превышение любых двух показателей гликемии в капиллярной крови из трех нижеприведенных значений, ммоль/л: натощак — 4,8, через 1 ч — 9,6 и через 2 ч — 8 после пероральной нагрузки 75 г глюкозы.

Нарушение толерантности к глюкозе во время беременности отражает физиологическое влияние контринсулярных плацентарных гормонов, а также инсулинрезистентности, и развиваются примерно у 2 % беременных. Раннее выявление нарушения толерантности к глюкозе важно по двум причинам: во-первых, у 40 % женщин с диабетом беременных в анамнезе в течение 6-8 лет развивается клинический диабет и, следовательно, они нуждаются в диспансерном наблюдении; во-вторых, на фоне нарушения толерантности к глюкозе увеличивается риск перинатальной смертности и фетопатии так же, как и у больных с ранее установленным сахарным диабетом.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

При первом визите беременной женщины к врачу необходимо оценить риск развития у нее гестационного диабета, поскольку от этого зависит дальнейшая диагностическая тактика. К группе низкого риска развития гестационного диабета относятся женщины моложе 25 лет, с нормальной массой тела до беременности, не имеющие в анамнезе указаний на сахарный диабет у родственников первой степени родства, никогда не имевшие в прошлом нарушений углеводного обмена (в том числе глюкозурии), имеющие неотягощенный акушерский анамнез. Для отнесения женщины в группу с низким риском развития гестационного диабета необходимо наличие всех перечисленных признаков. В этой группе женщин тестирование с применением нагрузочных тестов не проводят и ограничиваются рутинным мониторингом гликемии натощак.

По единодушному мнению отечественных и зарубежных экспертов, к группе высокого риска развития гестационного диабета относятся женщины, имеющие значительное ожирение (ИМТ ≥30 кг/м 2 ), сахарный диабет у родственников первой степени родства, указания на гестационный диабет в анамнезе или любые нарушения углеводного обмена вне беременности. Для отнесения женщины в группу высокого риска достаточно наличия одного из перечисленных признаков. Эти женщины тестируются при первом обращении к врачу (рекомендуется определение концентрации глюкозы в крови натощак и тест с 100 г глюкозы, методику см. ниже).

В группу со средним риском развития гестационного диабета попадают женщины, не относящиеся к группе низкого и высокого рисков: например, с незначительным избытком массы тела до беременности, с отягощенным акушерским анамнезом (крупный плод, многоводие, самопроизвольные аборты, гестоз, пороки развития плода, мертворождения) и др. В этой группе тестирование проводится в критические для развития гестационного диабета сроки — 24–28 нед беременности (обследование начинается со скринингового теста).

[23], [24]

Симптомы у беременных с сахарным диабетом 1 и 2 типа зависят от степени компенсации и длительности заболевания и в основном определяется наличием и стадией хронических сосудистых осложнений диабета (артериальной гипертензии, диабетической ретинопатии, диабетической нефропатии, диабетической полинейропатии и др.).

[25], [26], [27], [28]

Симптомы гестационного диабета зависят от степени гипергликемии. Он может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной гипергликемией, либо развивается классическая клиническая картина сахарного диабета с высокими цифрами гликемии. В большинстве случаев клинические проявления отсутствуют или неспецифичны. Как правило, имеется ожирение различной степени, нередко — быстрая прибавка веса во время беременности. При высоких цифрах гликемии появляются жалобы на полиурию, жажду, повышение аппетита и т.д. Наибольшие трудности для диагностики представляют случаи гестационного диабета с умеренной гипергликемией, когда часто не выявляются глюкозурия и гипергликемия натощак.

В нашей стране единые подходы к диагностике гестационного диабета отсутствуют. Согласно современным рекомендациям диагностика гестационного диабета должна базироваться на определении факторов риска его развития и применении тестов с нагрузкой глюкозой в группах среднего и высокого рисков.

Среди нарушений углеводного обмена у беременных необходимо различать:

1. Диабет, существовавший у женщины до беременности (прегестационный диабет) — сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет 2 типа, другие типы сахарного диабета.
2. Гестационный диабет или диабет беременных — любая степень нарушения углеводного обмена (от изолированной гипергликемии натощак до клинически явного диабета) с началом и первым выявлением во время беременности.

[29], [30], [31], [32]

По степени компенсации заболевания:

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Различают гестационный диабет в зависимости от применяемого метода лечения:

• компенсируемый диетотерапией;
• компенсируемый с помощью инсулинотерапии.

По степени компенсации заболевания:

• компенсация;
• декомпенсация.

• E10 Инсулинозависимый сахарный диабет (в современной классификации — сахарный диабет 1 типа)
• E11 Инсулиннезависимый сахарный диабет (в современной классификации — сахарный диабет 2 типа)
  • Е10(Е11).0 — с комой
  • Е10(Е11).1 — с кетоацидозом
  • Е10(Е11).2 — с поражением почек
  • Е10(Е11).3 — с поражением глаз
  • Е10(Е11).4 — с неврологическими осложнениями
  • Е10(Е11).5 — с нарушениями периферического кровообращения
  • Е10(Е11).6 — с другими уточненными осложнениями
  • Е10(Е11).7 — с множественными осложнениями
  • Е10(Е11).8 — с неуточненными осложнениями
  • Е10(Е11).9 — без осложнений
• 024.4 Диабет беременных.

[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Кроме диабета беременных, выделяют беременность на фоне сахарного диабета I или II типа. Для уменьшения осложнений, развивающихся у матери и плода, этой категории больных с ранних сроков беременности необходима максимальная компенсация сахарного диабета. С этой целью больные сахарным диабетом при выявлении беременности должны быть госпитализированы для стабилизации диабета, обследования и устранения сопутствующих инфекционных заболеваний. Во время первой и повторных госпитализаций необходимо исследовать органы мочеотделения для своевременного выявления и лечения при наличии сопутствующего пиелонефрита, а также оценить функцию почек с целью выявления диабетической нефропатии, уделив особое внимание наблюдению за клубочковой фильтрацией, суточной протеинурией, содержанием креатинина в сыворотке крови. Беременные должны быть обследованы окулистом для оценки состояния глазного дна и выявления ретинопатии. Наличие артериальной гипертензии, особенно повышения диастолического давления более чем на 90 мм рт. ст., является показанием для гипотензивной терапии. Применение диуретиков у беременных с артериальной гипертензией не показано. После обследования решают вопрос о возможности сохранения беременности. Показания к ее прерыванию при сахарном диабете, возникшем до наступления беременности, обусловлены высоким процентом смертности и фетопатии у плодов, которая коррелирует с длительностью и осложнениями сахарного диабета. Повышенная летальность плодов у женщин, больных сахарным диабетом, обусловлена как мертворождаемостью, так и неонатальной смертностью в результате наличия синдрома дыхательной недостаточности и врожденных пороков развития.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Отечественные и зарубежные эксперты предлагают следующие подходы для диагностики гестационного диабета. Одношаговый подход наиболее экономически оправдан у женщин с высоким риском развития гестационного диабета. Он заключается в проведении диагностического теста со 100 г глюкозы. Двухшаговый подход рекомендуется для группы среднего риска. При этом методе сначала выполняется скрининговый тест с 50 г глюкозы, и в случае его нарушения — проводится 100-граммовый тест.

Методика проведения скринингового теста следующая: женщина выпивает 50 г глюкозы, растворенной в стакане воды (в любое время, не натощак), и через час определяется глюкоза в венозной плазме. Если через час глюкоза плазмы менее 7,2 ммоль/л, тест считается отрицательным и обследование прекращается. (В некоторых руководствах в качестве критерия положительного скринингового теста предлагается уровень гликемии 7,8 ммоль/л, однако указывается, что уровень гликемии, равный 7,2 ммоль/л, является более чувствительным маркером повышенного риска гестационного диабета.) Если глюкоза плазмы равна или более 7,2 ммоль/л, показано проведение теста со 100 г глюкозы.

Методика проведения теста со 100 г глюкозы предусматривает более строгий протокол. Тест выполняется утром натощак, после ночного голодания в течение 8–14 ч, на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день) и неограниченной физической активности, по крайней мере, в течение 3 дней накануне исследования. В течение теста следует сидеть, курение запрещается. В ходе теста определяется гликемия венозной плазмы натощак, через 1 ч, через 2 ч и через 3 ч после нагрузки. Диагноз гестационного диабета устанавливается, если 2 и более значения гликемии равны или превышают следующие цифры: натощак — 5,3 ммоль/л, через 1 ч — 10 ммоль/л, через 2 ч — 8,6 ммоль/л, через 3 ч — 7,8 ммоль/л. Альтернативным подходом может быть использование двухчасового теста с 75 г глюкозы (протокол проведения аналогичный). Для установления диагноза гестационного диабета в этом случае необходимо, чтобы уровни гликемии венозной плазмы в 2-х или более определениях были равны или превышали следующие значения: натощак — 5,3 ммоль/л, через 1 ч — 10 ммоль/л, через 2 ч — 8,6 ммоль/л. Однако, по мнению экспертов Американской диабетической ассоциации, этот подход не обладает валидностью 100-граммовой пробы. Использование в анализе четвёртого (трёхчасового) определения гликемии при выполнении пробы со 100 г глюкозы позволяет более надёжно тестировать состояние углеводного обмена у беременной женщины. Следует отметить, что рутинный мониторинг натощаковой гликемии у женщин из группы риска гестационного диабета в ряде случаев не может полностью исключить гестационный диабет, так как нормальный уровень гликемии натощак у беременных женщин несколько ниже, чем у небеременных. Таким образом, нормогликемия натощак не исключает наличия постпрандиальной гликемии, которая является проявлением гестационного диабета и может быть выявлена только в результате нагрузочных проб. При выявлении у беременной женщины в венозной плазме высоких цифр гликемии: натощак более 7 ммоль/л и в случайной пробе крови — более 11,1 и подтверждении этих значений на следующий день проведения диагностических тестов не требуется, и диагноз гестационного диабета считается установленным.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]

источник

Гестационный диабет, или диабет беременных — диагноз, который не знаком очень многим врачам и большинству женщин. Еще не так давно на уровень сахара в крови беременных женщин обращали поверхностное внимание, тем более что этот уровень повышается физиологически (гипергликемия) из-за повышающихся потребностей растущего плода в сахаре — легко получаемой и усваиваемой энергии. Однако до сих пор существует много противоречий в постановке самого диагноза «гестационный диабет».

Диабет беременных ассоциируется с такими осложнениями беременности, как крупный плод (макросомия, или вес ребенка более 4 кг), преэклампсия, преждевременные роды, проблемы в родах и более высокий уровень оперативного родоразрешения, в частности кесарева сечения.

Гестационный диабет встречается у 5–25% беременных женщин и составляет более 87% всех случаев диабета при беременности. Считается, что большинство женщин, страдающих гестационным диабетом, имеют определенные нарушения обмена веществ с нарушением усвоения сахара и инсулина еще до беременности, но без признаков подобных изменений. Также у этих женщин имеется повышенный риск развития диабета в зрелом возрасте, как и у их детей — они чаще страдают ожирением и нарушением обменных процессов.

Таким образом, вопрос своевременной диагностики гестационного диабета и его лечения является актуальным для многих женщин.

Почему у беременных повышается уровень сахара в крови?

У всех беременных наблюдаются два важных процесса, кардинально влияющих на обмен сахара (глюкозы) в их организме. Первый процесс называется ускоренным голоданием, которое тесно связано с ночным понижением уровня сахара в крови. Во время ночного сна женщина не принимает пищу, поэтому закономерно, что уровень сахара в ее крови значительно понижается. Определение утренних показателей сахара в крови часто используется в диагностике сахарного диабета и при контроле лечения этого заболевания.

Однако реакция беременных женщин на ночное голодание приводит к еще большему падению уровня глюкозы. Именно поэтому немало беременных женщин просыпаются от чувства голода по ночам и нуждаются в еде. Помимо падения уровня сахара в крови повышается уровень жирных кислот, что ускоряет образование ацетона (кетоновые тельца тоже часто находят в моче беременных женщин, что является нормой).

Количество глюкозы, вырабатываемой печенью, увеличивается на 30%, что автоматически повышает выработку инсулина поджелудочной железой. Но ряд плацентарных гомонов повышают устойчивость клеток к инсулину. Неправильное питание беременной женщины (отсутствие завтрака, длительные перерывы между приемами пищи) приводит к быстрому нарушению обменных процессов и усиливает состояние ускоренного голодания.

Другой процесс, который выражен у беременных женщин, проявляется увеличением распада питательных веществ, в первую очередь для быстрого обеспечения плода этими веществами. Изменение чувствительности к инсулину в тканях матери приводит к тому, что меняется не только обмен углеводов, но и белков и жиров. Кровь женщины становится насыщенной энергетическими веществами — жирными кислотами и триглицеридами, которые также участвуют в выработке гормонов плацентой и плодом.

Несмотря на ускоренное голодание и распад веществ, беременные женщины быстро набирают вес, что нередко наблюдается при втором типе сахарного диабета. Набор веса связан с включением механизма самосохранения и накопления энергетических веществ для успешного вынашивания потомства, так как беременность является серьезной нагрузкой для женского организма.

Факторы риска развития гестационного диабета

При постановке на учет должны быть взяты во внимание следующие факторы риска развития диабета беременных:

• ожирение (индекс массы тела до беременности больше 30 кг/кв. м;
• семейная история наличия диабета у самых близких родственников;
• принадлежность к этнической группе или нации, где отмечается высокий уровень диабета (Южная Азия, Ближний Восток и другие);
• возраст старше 35 лет;
• синдром поликистозных яичников;
• многоплодная беременность;
• гестационный диабет при беременностях в прошлом;
• крупный ребенок в прошлом (более 4,5 кг).

Противоречия в постановке диагноза «гестационный диабет»

Определение уровня сахара в крови оказалось недостаточным для диагностики сахарного диабета, потому что его уровень может значительно колебаться в течение дня и зависеть от многих факторов. Недостаточно также определять уровень сахара в крови, взятой из пальца, особенно для правильной диагностики диабета.

До сих пор нет единогласия в нормах уровня глюкозы у беременных женщин. Противоречия связаны с тем, что существует несколько организаций (The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), ВОЗ, профессиональные общества эндокринологов и другие), рекомендации которых отличаются, но ими пользуются лечебные учреждения и врачи по собственному предпочтению.

Скрининг на диабет рекомендуется проводить у женщин в 24–28 недель беременности. Несмотря на то, что глокозотолератный тест (ГТТ), который используют в практике более 30 лет, является «золотым диагностическим стандартом» (самым лучшим) в постановке диагноза диабета, его часто путают со скрининговым тестом. Прогностический, или скрининговый, тест (glucose challenge test) включает в себя прием 50 г сахара и измерение уровня глюкозы в крови, а диагностический тест (ГТТ) — 75–100 г сахара и определение уровня сахара через 2–3 часа.

Однако часто между врачами возникают разногласия в том, какой тест выбрать при изменениях в уровне сахара натощак — скрининговый или сразу же женщину направить на диагностический тест. Обычно такие разногласия упираются в стоимость проведения анализов и того, кто их оплачивает. Прогностический тест дешевле, и при его нормальных показателях можно не проводить диагностический тест. Сравнительный анализ разных схем скрининга и диагностики гестационного диабета показал, что ни одна схема ведения беременных женщин в отношении диагностики гестационного диабета не имеет преимущества, поэтому не может быть рекомендована в качестве международного стандарта.

В отношении проведения ГТТ существуют споры: сколько принимать глюкозы — 75 г или 100 г? ВОЗ рекомендует 75 г глюкозы, в Северной Америке, ряде стран Европы и Азии популярностью пользуется прием 100 г глюкозы.

Хуже всего, когда лечебные учреждения используют разные виды «сладостей», а зачастую просят женщину принести сахар или сладкую воду из дома, а иногда бутерброды и другую еду. Для проведения тестов на диабет существуют стандартные наборы, однако многие клиники и лаборатории такими наборами не пользуются из-за экономии бюджета. Некоторые лаборатории предлагают не глюкозу, а глюкозный полимер, у которого меньше побочных эффектов, чем у чистой глюкозы. Все же, если беременная женщина оплачивает проведение тестирования из своего кармана, то вынуждать ее покупать или приносить раствор сахара или еще чего-то неуместно.

Самые большие разногласия среди врачей наблюдаются в отношении интерпретации результатов анализов. По рекомендациям ВОЗ определение уровня глюкозы проводят через 2 часа, и нормой считается уровень глюкозы меньше 7,8 ммоль/л. Большинство врачей пользуются измерением уровня сахара через час после принятия жидкости с глюкозой и через 2 часа. Показатели нормы в таком случае будут такими: до 10,0–10,6 ммоль/л (1 час) и до 8,5–8,9 ммоль/л (2 часа). Диапазон нормы опять же зависит от принятых в лечебном учреждении показателей. Некоторые врачи рекомендуют определять уровень сахара через три часа (третья порция крови).

Что необходимо помнить беременным женщинам

Несмотря на то, что у беременной женщины могут обнаружить гестационный диабет, его лечение практически никогда не начинается с назначения препаратов инсулина. Женщина должна быть проинформирована, что в 80–90% случаев модификация питания и образа жизни может значительно улучшить состояние беременности и поддерживать уровень сахара на нормальном уровне. Также уровень осложнений при беременности и в родах в случаях недиагностированного гестационного диабета все же очень низкий. Однако диагностированный гестационный диабет может спровоцировать чрезмерное вмешательство со стороны врачей с частыми посещениями женщиной клиник и лабораторий, что в свою очередь повысит уровень стресса и психологического напряжения беременной.

Проблема в том, что научить женщину соблюдать диете и правильно контролировать уровень сахара в крови в домашних условиях намного труднее, чем просто «посадить» ее на инсулин — и здесь кроется еще один большой минус диагностики и лечения гестационного диабета. В ряде стран в лечебных учреждениях имеется инструктор по диабету, или «преподаватель диабета», — чаще всего это медсестра, прошедшая специальную подготовку и проводящая обучение больных диабетом. Часто женщина проходит обучение самоконтролю уровня глюкозы, расчета дозы инсулина и его правильного введения в стационарных условиях (или условиях дневного стационара) в течение нескольких дней, пока она не научится делать это правильно.

Как нельзя резко и быстро понижать кровяное давление у беременных с гипертонией, так и первичной целью при гестационном диабете будет постепенное понижение уровня сахара крови минимум на 50%. При этом важно понимать, что диета и физическая активность улучшают понижение сахара крови и позволяют избежать приема больших доз медикаментов.

Для многих женщин ежедневные расчеты правильной дозы инсулина являются сложным процессом. Точный расчет дозы и соблюдение четкого графика введения инсулина — это залог не только успешного лечения, но и предупреждение возникновения опасных осложнений применения инсулина. Поэтому профилактика гестационного диабета с помощью правильного питания и физической активности с первых недель беременности (в первую очередь в группе риска) позволит избежать применения лекарственных препаратов у большинства беременных женщин.

Сахарный диабет беременных — эта та область акушерства, где предстоит провести немало исследований, чтобы выработать оптимальные рекомендации для беременных женщин и врачей. Многие врачи рекомендуют следующее: если существуют факторы риска, лучше всего провести скрининг-обследование по выявлению диабета. Кроме того, здоровое питание не помешает ни одной беременной женщине, поэтому желательно ограничение сладких и мучных продуктов, а также других с большим количеством углеводов. Применение инсулина целесообразно тогда, когда уровень глюкозы в крови высокий и не поддается понижению диетой.

источник

Абстракт. Отмечается недостаточная изученность гестационного сахарного диабета – заболевания, которое диагностируется впервые во ІІ или ІІІ триместре беременности и которое не проявляло себя до беременности. Рассматриваются распространенность и негативные последствия гестационного сахарного диабета, патогенез и факторы риска возникновения. Отмечается, что противоречия в диагностике и лечении обусловлены отсутствием единого мнения среди врачей и различных организаций, занимающихся изучением этого заболевания, в отношении эффективной скрининговой программы, диагностических критериев, индивидуального подхода в выборе методов лечения и наблюдения беременных женщин с диабетом. Выводы. Своевременное выявление и лечение гестационного сахарного диабета оказывает положительное влияние на беременность и уменьшает уровни многих осложнений со стороны матери и плода. Здоровый образ жизни и диетическое питание лежат в основе профилактики и лечения беременных женщин с гестационным сахарным диабетом. Использование инсулина и противодиабетических препаратов требует дальнейшего изучения их эффективности и безопасности для плода и матери.

Ключевые слова: гипогликемия, гипергликемия, дистоция плечиков в родах, родовая травма, неонатальный гиперинсулинизм, глюкоза плазмы крови, здоровый образ жизни, диетическое питание.

Сахарный диабет входит в группу метаболических заболеваний, основным признаком которого является гипергликемия из-за недостатка инсулина или нарушения его усвоения на уровне тканей. Гестационный сахарный диабет (ГСД) или диабет беременных — это абсолютно новое заболевание, о котором начали говорить только в текущем столетии, однако до сих пор оно малоизвестно многим акушерам-гинекологам.

Согласно определению The American Diabetes Association (ADA), гестационный диабет — это сахарный диабет, который диагностируется впервые во II или III триместре беременности и который не проявлял себя до беременности [1]. Современное определение гестационного сахарного диабета основывается на понятии гипергликемии и осложнениях беременности.

Считается, что ГСД наблюдается у каждой седьмой беременной женщины, но частота может быть и выше, поскольку скрининг на диабет проходят далеко не все беременные женщины.

В 1998 г. была создана международная организация — International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, которая занимается детальным изучением диабета у беременных женщин.

Распространенность гестационного диабета во всем мире зависит прежде всего от социально-экономического уровня жизни беременных женщин. Всего, по данным International Diabetes Federation, 16,2% живых новорожденных в 2015 находились под влиянием гипергликемии матери, 87,6% случаев гипергликемии приходилось на представительниц бедных и средних слоев населения многих стран мира [2].

Большую роль играют культурные и этнические традиции, которые формируют взгляды на беременность, вес женщины, вес ребенка, уровень наблюдения беременной женщины и вмешательства врачей или других медицинских работников в жизнь беременной женщины [3, 4]. В странах, где вероятность заболевания ГСД высокая, большинство беременных женщин остаются недиагностированными.

Рассмотрение негативных последствий любого заболевания беременных женщин включает перечень осложнений беременности со стороны женского организма или со стороны плода и плаценты, или первых и вторых одновременно, а также учитывает уровень осложнений — от легких до серьезных 7.

У женщин с ГСД повышаются следующие риски:

Со стороны матери:

• гипертония беременных
• преэклампсия;
• преждевременные роды;
• высокая вероятность кесарева сечения.

Со стороны плода и новорожденного:

• большой вес для гестационного возраста и макросомия;
• дистоция плечиков в родах;
• родовая травма
• неонатальный гиперинсулинизм;
• неонатальная гипокальцемия;
• неонатальная гипербилирубинемия;
• повышенный уровень депозита жировой ткани.

Поскольку беременность у женщин с ГСД часто сопровождается избыточным весом и ожирением, возникновения осложнений беременности может иметь комплексный характер, когда трудно отличить непосредственное влияние гипергликемии от влияния других негативных факторов 5. Уровень различных осложнений колеблется, по данным разных клинических исследований, поэтому четких согласованных показателей не существует.

Механизм возникновения гестационного сахарного диабета изучен не до конца. У всех беременных женщин наблюдается два важных процесса, которые кардинально влияют на обмен сахара (глюкозы) в их организме.

Первый процесс — это ускоренное голодание, которое связано с ночным снижением уровня глюкозы в крови женщины. Во время сна женщина не принимает длительное время пищу, поэтому закономерно, что уровень сахара значительно снижается. Само определение уровня глюкозы натощак утром используется в диагностике сахарного диабета. Однако гипогликемия ночью побуждает к чувству голода, и многие женщины нуждаются в употреблении пищи ночью.

Глюкоза — это углевод, который довольно легко расщепляется и усваивается клетками. А поскольку при беременности растут энергетические затраты, особенно со стороны плода, уровень сахара в крови матери может колебаться чаще с тенденцией выраженной гипогликемии ночью и гипергликемии днем. Одновременно печень производит глюкозы на 30% больше.

Собственно, более частые перепады уровня сахара приводят к ускоренному голоданию тканей. Параллельно с этим процессом происходит другой: увеличивается распад пищевых веществ для скоростного их усвоения. Кровь женщины становится насыщенной энергетическими веществами — жирными кислотами и триглицеридами, которые также участвуют в выработке гормонов беременности плацентой и плодом.

Несмотря на ускоренное голодание тканей у беременных, сильнее проявляется механизм самосохранения и накопление энергетических веществ для успешного вынашивания беременности.

Беременность является преддиабетным состоянием, при котором повышается уровень сахара в крови женщины, а также наблюдается нарушение усвоения инсулина на тканевом и клеточном уровнях. Нормальная беременность сопровождается развитием инсулиновой резистентности со снижением на 40-50% чувствительности тканей к инсулину. Поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулина на 200-250% больше, чтобы компенсировать уровень глюкозы в материнской крови.

У беременных женщин также повышенные процессы окисления, поэтому беременность нередко называют состоянием оксидативного стресса, а кислородное голодание наблюдается на уровне многих органов. Это также может вызвать повышение уровня воспалительных процессов и, если компенсация нарушается по ряду причин, может возникать гестационная гипертензия и повышаться риск преждевременных родов на фоне гестационного сахарного диабета.

Жировая ткань, количество которой увеличивается во время беременности, содержит около 100 факторов, влияющих на обменные процессы на уровне различных тканей и органов и ухудшающих ситуацию с усвоением глюкозы и инсулина. Поскольку за последние несколько десятилетий уровень ожирения значительно повысился среди женщин многих стран мира, значительно вырос и уровень заболеваемости сахарным диабетом, включая и гестационный.

Таким образом, механизм возникновения ГСД является многогранным и проходит несколькими путями одновременно.

• индекс массы тела более 30 кг/см²;
• рождения в прошлом детей, больших для гестационного возраста (более 4,5 кг);
• гестационный диабет при предыдущей беременности;
• семейная история диабета у ближайших родственников (матери, отца)
• принадлежность к этническим группам, где распространен сахарный диабет II типа (народы Южной Азии, Карибских островов, Среднего Востока)
• зрелый возраст матери (более 25 лет);
• синдром поликистозных яичников;
• многоплодная беременность;
• использование репродуктивных технологий для зачатия ребенка.

Однако до 50% женщин с ГСД не имеют никаких факторов риска 11.

Во время беременности многие женщины испытывают жажду, а также имеют частые позывы к мочеиспусканию, поэтому классические симптомы сахарного диабета не могут быть признаками, стоящими особого внимания у беременных женщин. Во многих странах мира рекомендуется проводить скрининг на сахарный диабет. Однако среди врачей не существует четкого международного согласия, кому рекомендовать скрининг на ГСД — всем беременным женщинам или женщинам из группы высокого риска.

The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Consensus Panel вместе с ВОЗ и некоторыми профессиональными организациями эндокринологов и акушеров-гинекологов ряда стран рекомендуют проходить скрининг на ГСД всем беременным в 24-28 недель беременности с использованием глюкозо-толерантного теста (ГТТ) [14; 15]. Поскольку в разных странах этот тест может включать 75 или 100 г глюкозы, оптимальным является использование 75 г раствора глюкозы с определением уровня глюкозы через 2 и 3 часа после ее приема.

Современные взгляды меняются в сторону скрининга на ГСД всех беременных, которые становятся на учет, то есть во время первого визита женщины к врачу.

Популярный в прошлом glucose challenge test (GCT) с 50 г глюкозы и определением уровня сахара через 1 час, был рекомендован в 2013 году организацией National Institutes of Health (NIH) consensus group как более дешевый заменитель ГТТ в условиях, когда ГТТ провести невозможно.

Хотя ГТТ может быть и диагностическим методом, а не только скрининговым, критерии нормальных показателей сахара в крови беременной женщины различаются в зависимости от нормы профессиональных сообществ эндокринологов, акушеров-гинекологов и многих организаций, привлеченных к изучению темы сахарного диабета у беременных. Самыми популярными есть критерии IADPSG, которые включают такие показатели гипергликемии во время беременности:

• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 5,1 ммоль/л;
• глюкоза плазмы крови через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л;
• глюкоза плазмы крови через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л.

Очевидный диабет беременности:

• глюкоза плазмы крови натощак ≥ 7,0 ммоль/л;
• гликозилированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5%;
• рандомная глюкоза крови ≥ 11,1 ммоль/л, подтвержденная или уровнем глюкозы натощак, или уровнем HbA1c.

Даже если ГСД не диагностирован, уровень осложнений в родах (дистоция плечиков) очень низкий. И, наоборот, диагностированный ГСД может привести к излишнему обследованию и вмешательству, особенно во время родов. Мониторинг случаев с гестационным диабетом не должен превращаться в стрессовую ситуацию для беременной женщины, а требует рационального подхода с учетом жалоб, истории беременностей и семейной истории, наличия других осложнений беременности.

Современные рекомендации лечения сахарного диабета заключаются в первоочередном изменении питания и образа жизни. Большинство женщин не требуют никакого лечения, и только 10-20% беременных женщин вынуждены будут принимать инсулин и/или оральные противодиабетические лекарства [16]. Несмотря на наличие ГСД, всем беременным женщинам рекомендуется обращать внимание на диету и отдавать предпочтение питанию с учетом гликемического индекса, поскольку любая беременность является преддиабетным состоянием.

В зависимости от уровня сахара в крови беременных, женщин разделяют на группы, которые требуют разного подхода в лечении. В современном акушерстве существует такое понятие, как «близко к нормогликемии», когда колебания уровня глюкозы в крови могут быть большими, чем нормальные показатели, но не постоянно. Четких рекомендаций для этой группы женщин нет, однако большинство врачей считают, что такие женщины нуждаются лишь в наблюдении на фоне модификации образа жизни (увеличение физической активности) и питания [17].

Группа женщин с легким или средним течением ГСД, когда уровень сахара натощак не выше 7,8 ммоль/л, также нуждается в модификации образа жизни и питания. Примерно 1% таких женщин вынуждены будут воспользоваться инсулином, хотя лечение не уменьшает уровни всех серьезных осложнений беременности и родов. Улучшение наблюдается в показателях веса новорожденных, в уровне дистоции плечиков и кесаревых сечений 18.

Группа беременных женщин с тяжелым течением ГСД — самая сложная, поскольку даже применение инсулина и противодиабетических препаратов проявляет незначительный эффект на течение всей беременности. Уровень серьезных осложнений составляет 1%, а при отсутствии лечения — 4%.

Несмотря на актуальность темы и большое количество клинических исследований, которые проводились и проводятся во многих странах мира, гестационный диабет остается проблемой акушерства — слишком много существует противоречий и непонятных как для исследователей, так и для практических акушеров-гинекологов моментов 20:

• не существует четких данных о скрининге женщин на сахарный диабет во время подготовки к беременности, особенно тех, которые имеют избыточный вес и ожирение;
• разнообразие скрининговых и диагностических тестов (50, 75, 100 г глюкозы и определения уровня глюкозы через 1, 2, 3 часа) приводит к разнообразию рекомендаций не только в разных странах мира, но и в различных лечебных учреждениях одной страны;
• большое расхождение в интерпретации нормы и отклонений от нормы в оценке уровня сахара и других показателей крови эндокринологами, акушерами-гинекологами, семейными врачами, а также различными организациями, задействованными в изучении темы диабета,
• отсутствуют рекомендации по частоте мониторинга уровня глюкозы у беременных женщин с и без ГСД;
• отсутствуют четкие рекомендации, какие специалисты должны наблюдать беременную женщину с ГСД и с какой периодичностью: эндокринолог, диетолог, акушер-гинеколог и другие специалисты;
• не учитываются интересы самой беременной женщины, которой часто искусственно создают стрессовую ситуацию слишком придирчивым вмешательством и навязыванием лишнего обследования и лечения;
• отсутствует полезная информация про ГСД для беременных женщин для лучшего понимания этого заболевания;
• большинство исследований акцентируют внимание на медикаментозном лечении диабета у беременных и негативных последствиях влияния этого состояния на плод, но поскольку скрининг на диабет проходят далеко не все беременные, нет четких данных о том, чего ожидать у женщин с не диагностированным ГСД, как вести беременных женщин, которые не проходят обследование по определенным обстоятельствам или отказываются от медикаментозного лечения;
• большое расхождение данных об эффективности различных методов лечения ГСД;
• поскольку уровень глюкозы у беременных женщин контролировать трудно, не существует четких данных, какой уровень сахара во время лечения и наблюдения женщин с ГСД можно считать удовлетворительным;
• после родов большинство женщин с ГСД находятся вне поля зрения врачей. Акушеры-гинекологи не занимаются вопросами диабета, а эндокринологи зачастую не интересуются ходом беременностей у женщин, которые обращались к ним случайно или с какими-то жалобами. Поэтому нет четких рекомендаций по наблюдению женщин с ГСД после родов.

Своевременное выявление и лечение гестационного сахарного диабета оказывает положительное влияние на беременность и уменьшает уровни многих осложнений со стороны матери и плода. Однако в мире не существует единого мнения среди врачей и различных организаций, которые занимаются изучением ГСД, об эффективной скрининговой программе, диагностических критериях ГСД, индивидуальном подходе в выборе методов лечения и наблюдения беременных женщин с диабетом. Здоровый образ жизни и диетическое питание лежат в основе профилактики и лечения беременных женщин с ГСД.

Использование инсулина и противодиабетических препаратов требует дальнейшего изучения их эффективности и безопасности для плода и матери, а также выработки рациональных методов контроля эффективности различных методов лечения, которые могут иметь широкое практическое применение врачами и врачами-акушерами.

Тема гестационного сахарного диабета требует более глубокого изучения путем проведения большего количества исследований как на молекулярном и клеточном уровне, так и на уровне демографическом с учетом уровня профессиональной медицинской помощи.

1. American Diabetes Association, 2. Classification and diagnosis of diabetes, Diabetes Care 40 (Suppl. 1) (2017) S11–S24.
2. International Diabetes Federation, IDF Diabetes Atlas, 7 ed. International Diabetes. Federation, Brussels, Belgium, 2015.
3. Law K. , Zhang H. The pathogenesis and pathophysiology of gestational diabetes mellitus: Deductions from a three-part longitudinal metabolomics study in China. Clinica Chimica Acta 468 (2017) 60–70.
4. Simmons D. Diabetes and obesity in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 25–36.
5. Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. NEJM 358 (2008) 1991–2002.
6. Rosenberg TJ, Garbers S, Lipkind H et al. Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Publ Health 95 (2005) 1545–1551.
7. Aviram A. et al. Pregnancy outcome in pregnancies complicated with gestational diabetes mellitus and late preterm birth. Diabetes Research and Clinical Practice 113 (2016) 198-203.
8. Minooee S. et al. Diabetes incidence and influencing factors in women with and without gestational diabetes mellitus: A 15 year population-based follow-up cohort study. Diabetes Research and Clinical Practice 128 (2017) 24-31.
9. Hillier T.A. et al.Childhood obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal hyperglycemia. Diabetes Care 30 (2007) 2287-2292.
10. Murphy HR, Hadden DR. Hyperglycaemia in pregnancy: what’s in a name? Diabet Med 31 (2014) 252-253.
11. Wang Y.A. et al.. Higher prevalence of gestational diabetes mellitus following assisted reproduction technology treatment. Human Reproductology 28 (2013) 2554-2561.
12. Kjerulff L., Sanches-Ramos L., Duffy D. Pregnancy outcomes in women with polycystic ovary syndrome: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 204 (2011) 558.e1-558.e6
13. Makgoba M., Savvidou M., Steer P. An analysis of the interrelationship between maternal age, body mass index and racial origin in the development of gestational diabetes mellitus. Br J Obstet Gynaecol 119 (2011) 276-282.
14. IADPSG Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups (IADPSG) recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 33 (2010) 676–682.
15. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy 2013.
16. The Guideline Development Group. Management of diabetes from preconception to the postnatal period: summary of NICE guidance. Br Med J 336 (2008) 714-717.
17. Stewart Z.A., Murphy H.R. Gestational diabetes. Diabetes in Patient Subgroups. Medicine 43 (2014) 44-47.
18. Crowther C, et al. Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 352 (2005) 2477-2486.
19. Moses RG, Barker M, Winter M et al. Can a low-glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus? a randomized trial. Diabetes Care 32 (2009) 996–1000.
20. Lawrence J.A. Women with diabetes in pregnancy: different perceptions and expectations. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 15–24.
21. Dornhorst A & Frost G. The principles of dietary management of gestational diabetes: reflection on current evidence. J Hum Nutr Diet15 (2002) 145–156.
22. Williams A., Modder J. Management of pregnancy complicated by diabetes — maternal glycaemic control during pregnancy and neonatal management. Early Human Development 2010; 86: 269–273.
23. Rowan JA, Hague WM, Gao Wet al. Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med 358 (2008) 2003–2015.
24. Nolan C.J. Controversies in gestational diabetes. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 25 (2011) 37–49.
25. Hebert MF, Ma X, Naraharisetti SB et al. Are we optimizing gestational diabetes treatment with glyburide? The pharmacologic basis for better clinical practice. Clin Pharmacol Therapeut 85 (2009) 607–614.

Источник — Слово о Здоровье: науково-практичний журнал для лікарів : http://ozdorovie.com.ua/gestatsiyniy-diabet-diagnostika-likuvannya-superechnosti

Эта статья доступна и на украинском языке по этой ссылке.

источник