Современные подходы к проблеме сахарного диабета

Сахарный диабет (СД) является одним из наиболее распространенных и опасных заболеваний во всех без исключения странах мира [22]. Еще 20 лет назад численность больных СД в мире не превышала 130 млн. человек. Сегодня по всему миру только по обращаемости насчитывается 366 млн. больных СД, т.е. около 7% всего населения. При этом около половины всех больных диабетом приходится на наиболее активный трудоспособный возраст 40-59 лет. Учитывая темпы распространения этого заболевания, эксперты Всемирной Диабетической Федерации (ВДФ) прогнозируют, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 552 миллионов человек, т.е. данному заболеванию будет подвержен каждый десятый житель нашей планеты [10]. Численность населения с «метаболическим синдромом» и ожирением увеличивается в геометрической прогрессии и на сегодняшний день составляет более 400 млн. человек, а к 2030 г. достигнет 800 млн. человек. Данный факт подтверждает то, что именно из этой группы «условно здоровых» людей количество больных сахарным диабетом ежегодно увеличивается на 15% [10].

Сахарный диабет 2 типа (СД2) характеризуется наличием длительной асимптоматичной доклинической стадией развития, которая зачастую остается нераспознанной из-за отсутствия каких-либо видимых проявлений. Ко времени установления диагноза «сахарный диабет» более чем у половины пациентов уже имеется одно или более осложнений [38]. Так, например, частота ретинопатии на момент установления диагноза колеблется от 20% до 40% [55,57]. Поскольку ретинопатия развивается по мере увеличения продолжительности диабета, предполагается, что диабет 2 типа может возникнуть даже за 12 лет до установления клинического диагноза [38].

Число недиагностируемых случаев СД2 среди имеющих его лиц колеблется от 30% до 90%. В целом данные, полученные в различных странах, даже таких несхожих, как, например, Монголия [57] и Австралия [36], свидетельствуют о том, что на каждого человека с выявленным диабетом приходится еще один с недиагностированным заболеванием того же типа. В некоторых странах относительная частота недиагностированного диабета еще выше. Например, на островах Тонга она достигает 80% [32], а в Африке — 60-90% [26,28,43]. В то же время в США невыявленными остаются только 30% случаев диабета [38].

Создание в РФ государственного регистра больных сахарным диабетом (ГРСД) позволило получить объективную информацию об эпидемиологической ситуации в отношении заболевания в нашей стране [1]. На 31 декабря 2012 г по данным ГРСД в России зарегистрировано 3,779 млн. больных сахарным диабетом [11] (табл. 1).

Как и во всем мире в России также наблюдается увеличение численности больных СД, в основном за счет лиц, страдающих СД2 [10]. Средняя продолжительность их жизни составляет 72,6 лет, среднемноголетние показатели заболеваемости и смертности — 239,4 и 54,8 на 100 тыс. населения соответственно. В настоящее время фактическая распространенность осложнений СД2 превышает регистрируемую практически в 2 раза, а у 40-55% больных указанные осложнения своевременно не выявляются [1,17].

Число больных сахарным диабетом в России

по данным Государственного регистра на 31.12.2012 г.

Сахарный диабет может возникнуть в любом возрасте, характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью из-за развития тяжелых осложнений, что ставит СД в ряд заболеваний с высокой социальной значимостью. Несмотря на то, что в диабетологии достигнуты значительные успехи в отношении тактики лечения и предупреждения осложнений заболевания, диабет остается серьезной проблемой современности еще и потому, что оказывает выраженное негативное влияние на все стороны повседневной жизни пациентов [22].

СД2 типа характеризуется прогрессивным повышением концентрации глюкозы в плазме крови с течением времени, что приводит к поражению отдельных органов в условиях поддающейся контролю гипергликемии [8]. Особенностью СД2 является повышенный уровень инсулина в крови (в пределах нормы или даже выше), но ткани организма теряют к нему чувствительность либо сам гормон по разным причинам находится в «нерабочем» состоянии. Существует также вариант не абсолютной, а относительной недостаточности секреции инсулина — поджелудочная железа вырабатывает инсулина слишком мало. Как правило, диагноз СД2 ставят в 85-90% случаев сахарного диабета. Этим типом диабета болеют преимущественно люди после 40 лет, около 80% таких больных страдают ожирением. В большинстве случаев при СД2 пациенты не нуждаются в регулярных инъекциях инсулина и могут контролировать свое состояние, соблюдая диету, занимаясь физкультурой и принимая сахароснижающую терапию [21].

Развитие СД2 среди детей и подростков — новая проблема XXI века. Основными факторами риска развития СД2 у детей и подростков являются избыточная масса тела, избыточное калорийное питание (fast food), гиподинамия, наслаивающиеся на периоды гормональной перестройки (препубертаный и пубертартаный), а также наличие СД2 у родителей [10].

Влияние сахарного диабета 2 типа и его осложнений на качество жизни пациентов

Сахарный диабет сопровождается целым рядом серьезных осложнений, которые существенно ухудшают качество жизни больных и приводят к преждевременной смерти [8]. В связи с этим в последние десятилетия все шире применяется нетрадиционный подход к оценке эффективности медицинской помощи при различных заболеваниях, основанный на оценке качества жизни (КЖ), в том числе связанного со здоровьем. Методы его оценки активно изучаются, валидируются и апробируются во многих экономически развитых странах [7,20]. Так как любая хроническая патология оказывает непосредственное влияние на личность больного, скорее всего такое сложное соматическое заболевание, как сахарный диабет, также оказывает влияние на личностные особенности человека и что существенно отражается на качестве жизни пациента [4,18,19,24].

Общепризнано, что КЖ является многомерным понятием, отражая влияние заболевания и результаты лечения на физическое, эмоциональное и социальное благополучие больного, а в некоторых случаях экономические и духовные аспекты его функционирования [20].

В ряде исследований [5,34,45,58] доказано, что отношение к болезни связано как с клиническими характеристиками заболевания, так и с психологическим благополучием пациента. Пациенты с СД 1 типа (СД1) и СД2, несмотря на общность некоторых характеристик заболевания, имеют существенные различия по возрасту, целому ряду клинических особенностей (масса тела, сопутствующая патология), а также по терапевтическим подходам.

К примеру, молодой человек с СД 1 типа, сталкиваясь с серьезным пожизненным заболеванием, оказывается в трудной психологически ситуации, которая определяется его молодостью, психологической незрелостью. Иными словами, молодой человек еще не сформировался как личность, а наличие серьезной болезни становится страшной угрозой его будущему [5]. Вместе с тем диабет субъективно опасен также и для самооценки, т.к. наличие выраженного негативного отличия себя от окружающих (ровесников) нередко приводит к развитию чувства неполноценности [53,56,60]. В связи с этим молодому пациенту с диабетом ради сохранения психологического благополучия необходимо приложить значительные усилия для выработки такого отношения к болезни, которое позволило бы субъективно минимизировать угрозу с ее стороны. В качестве такого отношения и выступает восприятие СД как образа жизни, а не как болезни [5].

При сахарном диабете 2 типа психологическая картина несколько меняется. Болезнь возникает в уже значительно позднем возрасте, к которому многие люди уже имеют ряд других хронических заболеваний, например, сердечно-сосудистые и др. В связи с этим диабет уже не является той единственной и наиболее серьезной проблемой, а становится одной из трудностей, которую необходимо преодолевать и, следовательно, не вызывает таких психологических особенностей, как в молодом возрасте. Вместе с тем, необходимо иметь в виду, что у немолодого человека меньше ресурсов для психологического преодоления болезни. Пациенты с СД2 относятся к своему заболеванию не как к «образу жизни», а как к болезни. Их отношение к самому СД, его симптомам и лечению является в целом более негативным, чем у молодых пациентов с СД1 [5]. К тому же старение негативно влияет на качество жизни, как в физическом, так и психическом аспекте, что может маскироваться более частым ожирением в молодом возрасте и при небольшой длительности сахарного диабета [9]. Одновременно со старением организма на снижение качества жизни при СД2 существенное влияние оказывает коморбидность [14]. В 60 % случаев причиной смерти больных СД2 являются кардиоваскулярные и в 10% цереброваскулярные расстройства. Артериальной гипертонией страдают до 80% больных. У них значительно увеличен риск преждевременной смерти и на 1/3 короче продолжительность жизни. Возникновение и распространенность ишемической болезни сердца (ИБС) в 2-4 раза, риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 6-10 раз и мозговых инсультов в 4-7 раз у больных СД2 выше, чем у больных без него [6].

Таким образом, отношение к болезни является одним из существенных факторов, определяющих качество жизни, психологическое и эмоциональное состояние пациентов. Негативное отношение к сахарному диабету, неустойчивое эмоциональное состояние приводит к неспособности пациента психологически адекватно оценить и перебороть сложившуюся ситуацию в условиях болезни. Длительный период времени больной воспринимает СД, как пожизненную угрозу, которую невозможно устранить в силу характера заболевания и которая обязательно приведет к тяжелым последствиям. Подобное восприятие жизненной ситуации неминуемо приводит к ухудшению эмоционального состояния, сопровождающегося ростом тревоги и депрессией [5,45].

По данным ряда исследований частота встречаемости тревожно-депрессивных расстройств у больных СД вдвое больше, чем у соматически здоровых лиц и значимо выше, чем у пациентов страдающих другими видами хронической соматической патологии [12,50]. Сочетание основного заболевания и депрессии не только снижает качество жизни больных [51], но и предрасполагает к развитию, связанных с ними осложнений [40,54]. Кроме того, негативное отношение к заболеванию усугубляет восприятие себя как больного человека [5,45].

На сегодняшний день изучение КЖ приобретает все большее значение в оценке результатов лечения СД [22]. Согласно определения Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) КЖ рассматривается как «способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей среде, удовлетворительную работу и образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения» [7,48]. Группой экспертов ВОЗ выработаны основополагающие критерии оценки качества жизни [62]:

«физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);
психологические (положительные эмоции, мышление, обучение, концентрация, самооценка, переживания);
уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);
социальная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);
окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации);
духовность (религия, личные убеждения).

К факторам, влияющим на КЖ при сахарном диабете относятся [22]:

ограничения в питании (самый уязвимый компонент КЖ) [52];
требования по самоконтролю и лечению, нередко возлагающие на пациента большую нагрузку (затраты времени, высокое психологическое напряжение, связанное с необходимостью непрерывного контроля СД, невозможность «каникул» в лечебном процессе);
непрекращающаяся угроза осложнений, провоцирующая возникновение тревоги и депрессии, а в дальнейшем, при условии их развития, значительное снижение способности пациента к функционированию в повседневной жизни;
боязнь гипогликемии, ведущая, помимо снижения эмоционального благополучия, к ограничениям физической активности;
трудности общения, связанные со страхом отвержения со стороны окружающих, опасениями потерять работу, внутрисемейными проблемами и т.д.;
финансовое бремя лечения, которое ложится не только на систему здравоохранения, но в значительной степени на самого пациента и его семью».

В связи с тем, что для сахарного диабета (СД) характерно не только многообразие клинических проявлений, но и наличие тяжелых последствий заболевания [3,13,15,18,19,23], снижающих КЖ человека. К тому же СД часто сопутствует депрессивная симптоматика [27]. Зачастую депрессии для больных диабетом являются более сильной предпосылкой таких медицинских исходов, как госпитализация и смертность, чем физические и метаболические факторы, наличие осложнений, индекс массы тела и уровень гликированного гемоглобина [49].

Таким образом, уровень качества жизни является одним из определяющих фактором в способности пациента управлять своим заболеванием и повседневным благополучием в физической, психологической и социальной жизни, что особенно важно для детей и подростков, которым предстоит прожить диабетом еще много лет [2].

Тщательное исследование ущерба в этих сферах функционирования представляет собой обсуждение с пациентом личной стороны жизни с диабетом, выяснение того, как заболевание вторгается в его жизнь [46]. Обычно пациенты с СД 2 типа имеют низкий уровень социального функционирования, личностные особенности, предрасполагающие к невротизации, испытывают признаки социального стресса. У них более выражены показатели тревоги и депрессии: напряжение, страхи, интеллектуальные нарушения, сердечно-сосудистые, респираторные, гастроинтестинальные, мочеполовые, вегетативные симптомы, работоспособность и активность, заторможенность, общие соматические симптомы, генитальные симптомы, ипохондрия [11,12].

Опросники для оценки качества жизни больных сахарным диабетом

Для оценки качество жизни и его составляющих применяются специально разработанные в соответствии с четко определенными критериями опросники. Перед применением в клинической работе они проходят тщательную проверку по своим психометрическим свойствам [22]:

За последние 20 лет было создано достаточно много опросников, позволяющих оценить различные аспекты КЖ при сахарном диабете: Diabetes Care Profile (DCP), Diabetes Health Profile (DHP-1, DHP-18), Diabetes Impact Measurement Scales (DIMS), Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire; Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS); EuroQoL, The World Health Organization Quality of Life Instruments (The WHOQOL-100 и WHOQOL-Brief); Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey — SF-36, Nottingham Health Profile — NHP; Renal Dependent Quality of Life (RDQoL); Renal Treatment Satisfaction Questionnaire (RTSQ); Retinopathy Treatment Satisfaction Questionnaire (RetTSQ); Retinopathy-Dependent Quality of Life Questionnaire (RetDQoL); The Appraisal of Diabetes Scale (ADS); The Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL); The Diabetes Quality of Life Measure (DQOL); The Diabetes-Specific Quality of Life Scale (DSQOLS); The Neuropathy and Foot Ulcer-specific Quality of Life Instrument; The Problem Areas in Diabetes Scale; The Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes — Revised (QSD-R); The Schedule for the Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL); The Type 2 Diabetes Symptom Checklist; Well-being Enquiry for Diabetics (WED); Well-being Questionnaire (W-BQ-22 и W-BQ-12) и др. [7,22,29,30].

К сожалению, не все из них адапированы к русскому языку. К тому же для исследования КЖ при диабете не существует так называемого «золотого стандарта», с помощью которого можно было бы всесторонне оценить все стороны функционирования: физического, психологического и социального. Каждый из вышеуказанных опросников предназначен для изучения определенных аспектов КЖ. Выбор того или иного опросника зависит от конкретных задач исследования [22].

Так, у больных СД2 с целью оценки дискомфорта, связанного с интенсивным режимом лечения применяется опросник The Diabetes Quality of Life Measure (DQOL) — Показатель качества жизни при диабете. Он был разработан в 80-х годах XX века для проведения исследований «Diabetes Control and Complications Trial» (DCCT) и до сих пор широко используется в медицинской практике [42].

Для оценки влияния диабета на сферы жизни широко используется опросник The Audit of Diabetes-Dependent Quality of Life (ADDQoL) — Аудит диабет-зависимого качества жизни [29], который состоит из перечня вопросов, охватывающих практически все сферы человека: работа/ карьера, общественная жизнь, семейные взаимоотношения, возможность проведения досуга, свобода путешествий дружба, физическая активность, половая жизнь, беспокойство за свое будущее, мотивация достижения целей, возможность потенциальной потери независимости и удовольствие от еды. В настоящее время используются 2 версии данного опросника, включающие 18 и 19 соответственно.

Для подростков и детей разработаны отдельные версии опросника ADDQoL-Teens и ADDQol-Junior соответственно. Версии опросника ADDQoL-18 и ADDQoL-19 адаптированы к России [16,22].

Для оценки качества жизни при осложнениях диабета по аналогии с ADDQoL были разработаны опросники:

Retinopathy-Dependent Quality of Life Questionnaire (RetDQoL) — для оценки КЖ при ретинопатии;
Renal Dependent Quality of Life (RDQoL) — для оценки КЖ у больных с поражением почек (терминальная стадия), получающих лечение гемодиализом, перитонеальным диализом или перенесших трансплантацию почек;
Diabetic Foot Ulcer Scale (DFS) — Шкала оценки КЖ при поражении нижних конечностей — диабетических язвах стоп [25];
The Neuropathy and Foot Ulcer-specific Quality of Life Instrument — опросник специфического КЖ при нейропатии и язвах стоп [59].

Для оценки отдельных аспектов эмоционального и психологического благополучия, беспокойства, связанного со специфическими симптомами, а также удовлетворенностью лечением при СД 2 используются опросники:

The Appraisal of Diabetes Scale (ADS) — Шкала оценки диабета — для определения чувств пациента и его отношения к диабету [31];
Опросник ATT-39 — для оценки психологической адаптации к диабету [35];
The Questionnaire on Stress in Patients with Diabetes — Revised (QSD-R) — опросник для оценки стресса у больных диабетом [41];
The Type 2 Diabetes Symptom Checklist — Перечень симптомов при СД 2 типа [37];
The Problem Areas in Diabetes Scale — Шкала для оценки проблем, связанных с диабетом — для оценки эмоционального дистресса, характерного для СД2 [57];
Diabetes Care Profile (DCP) — Профиль лечения диабета — для оценки психологических и социальных факторов, связанных с диабетом и его лечением [63];
Diabetes Health Profile (DHP-1, DHP-18) — Профиль здоровья при диабете, который предназначен для пациентов, находящихся на инсулинотерапии. Он состоит из 3 шкал: психологического дистресса, препятствий для активности, нарушений пищевого поведения [64].

Для оценки благополучия предназначены опросники:

Diabetes Impact Measurement Scales (DIMS) — Шкала для оценки влияния диабета, которая состоит из 5 шкал: специфических для диабета симптомов, неспецифических симптомов, благополучия, связанного с диабетом морального состояния, социальной роли [65];
Well-being Enquiry for Diabetics (WED) — Опросник благополучия для больных СД — для оценки отдельных аспектов качества жизни: симптомов, дискомфорта, влияния на жизнь и эмоционального благополучия, состоит из 4 шкал и 50 вопросов [66];
Well-being Questionnaire (W-BQ-22 и W-BQ-12) — Опросники общего и эмоционального благополучия, отличающиеся по количеству вопросов и позволяющие определить наличие у пациента симптомов тревоги и депрессии, а также общее благополучие. Версия опросника W-BQ-12 валидирована для России [22].

Специфическое качества жизни при СД2 можно оценить с помощью опросников The Diabetes-Specific Quality of Life Scale (DSQOLS) — Шкала диабет-специфического качества жизни, Diabetes-39 Questionnaire (D-39) — Опросник Диабет-39 [22].

Для оценки удовлетворенности лечением при СД 2 С и его поздних осложнениях: ретинопатии и нефропатии используются опросники, разработанные С. Bradley с соавторами:

Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (status version) (1994);
The changed version (1999) — DTSQ — Опросник удовлетворенности лечением при диабете;
Retinopathy Treatment Satisfaction Questionnaire (RetTSQ) (2005) — Опросник удовлетворенности лечением ретинопатии;
Renal Treatment Satisfaction Questionnaire (RTSQ) — для оценки удовлетворенности лечением при терминальной стадии хронической болезни почек.

С целью оценки узких проблемных областей, связанных с СД2, в частности со страхом инъекций у взрослых пациентов, получающих лечение инсулином или гипогликемий используются опросники:

Diabetes Fear of Injecting and Self-testing Questionnaire [44],
Hypoglycemic Fear Survey [33].

Таким образом, множество существующих опросников для оценки качества жизни подтверждает значимый интерес мирового медицинского сообщества к субъективной картине сахарного диабета 2 типа. Их многообразие диктуется рядом факторов, относящихся к диабету и его лечению, а также широким спектром других аспектов, определяющих полноценность каждой личности в областях физического, психологического и социального функционирования. Выбор того или иного опросника для оценки КЖ больных СД 2 определяется теми задачами, которые ставятся в конкретном исследовании.

Чернышкова Е.В., д.соц.н., профессор, заведующая кафедрой иностранных языков ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов;

Аникин Л.С., д.соц.н., профессор, заведующий базовой кафедрой социологии коммуникаций и управления «Саратовский государственный университет имени Н.Г. Чернышевского», г. Саратов.

источник

К сожалению, на сегодняшний день полностью вылечить сахарный диабет невозможно. Разумеется, отчаиваться не стоит, так как врачи стараются сделать все возможное, чтобы как можно сильнее облегчить жизнь человеку, страдающему сахарным диабетом. Кроме того, современная медицина тоже не стоит на месте – регулярно проводятся исследования проблемы сахарного диабета. И вполне возможно, что очень скоро ученым удастся найти то лечение, которое поможет избавиться от сахарного диабета раз и навсегда.

На данный момент общепринятой формой ввода инсулина в организм пациента является инъекция, но эта процедура довольно болезненна, особенно, если речь идет о детях. Пациенты с сахарным диабетом должны регулярно получать инсулин для поддержания нормальной концентрации глюкозы в своей крови. Однако, применение инсулина в виде инъекции – не идеальная терапия, поскольку пациенту может быть трудно определить точное количество инсулина, которое ему необходимо ввести. Ученые всего мира работают над созданием альтернативных лекарственных форм инсулина.

Инженеры из Массачусетского Технологического Института (Massachusetts Institute of Technology, MIT, США) надеются усовершенствовать лечение пациентов с сахарным диабетом, создав новый, модифицированный инсулин, который быстро реагирует на изменения концентрации сахара в крови, а, значит, при его применении пациентам больше не нужно будет постоянно измерять концентрацию глюкозы в крови и вводить препарат по несколько раз в день. Исследовательская команда из MIT решила создать новую форму инсулина, которая не только будет в течение продолжительного периода времени циркулировать в крови пациента, но и будет активироваться только в случае необходимости, то есть тогда, когда концентрация глюкозы в крови пациента будет слишком высокой. Это будет препятствовать тому, чтобы концентрация глюкозы в крови пациента не стала опасно низкой и у него не возникла гипогликемия. Чтобы создать инсулин, чувствительный к концентрации глюкозы, ученые сначала присоединили к нему алифатический домен – гидрофобную молекулу, представляющую собой длинную цепь жирных молекул, свободно «свисающих» с молекулы инсулина. Это позволило модифицированному инсулину циркулировать в кровотоке в течение более длительного периода времени, несмотря на то, что исследователи до сих пор не могут объяснить механизм, благодаря которому это произошло. Одна из теорий заключается в том, что фрагмент жирных соединений способен присоединяться к альбумину, изолируя инсулин и препятствуя тому, чтобы он взаимодействовал с молекулами глюкозы.

Кроме того, исследователи присоединили к молекуле инсулина химическую группу под названием PBA, которая может обратимо связываться с глюкозой. При высокой концентрации сахара в крови глюкоза присоединяется к инсулину и активирует его. В результате инсулин стимулирует клетки на поглощение избытка глюкозы из кровотока.

Исследовательская команда создала четыре варианта нового инсулина, каждый из которых содержал молекулу PBA с различной химической модификацией, например, атом фтора или азота. Затем они протестировали эти варианты модифицированного инсулина, а также обычный и пролонгированный инсулин на генетически модифицированных мышах с недостаточностью инсулина. Результаты их исследования показали, что наиболее эффективным был модифицированный инсулин, содержащий молекулу PBA с фтором: самый быстрый ответ организма на пики глюкозы в крови наблюдался у мышей, которым была введена эта форма инсулина.

Введение этого типа инсулина только один раз в день вместо пролонгированного инсулина может стать лучшей альтернативной терапией сахарного диабета, поскольку это снизит перепады концентрации глюкозы в крови, способные вызвать проблемы со здоровьем, возникающие в том случае, если данные перепады продолжаются в течение многих лет. Сейчас исследователи планируют протестировать созданный инсулин на других моделях заболевания на животных. Они также работают над тем, чтобы незначительно изменить химический состав инсулина для того, чтобы повысить его чувствительность к концентрации глюкозы в крови.

Российские ученые предложили принципиально иной способ использования ингибитора ферментов Протеаз – ферментов, расщепляющих в белках пептидную связь между аминокислотными остатками. – молекулы ингибитора химически связали с полимерным гидрогелем. Кроме того, в состав гидрогеля ввели полисахариды – соединения, способные взаимодействовать с находящимися на стенках тонкого кишечника лектинами. В этот гидрогель водили уже не связанный с ним инсулин, и все это помещали в желудочнонерастворимую полимерную капсулу.

При пероральном введении капсула проходила через желудок и растворялась в тонком кишечнике, освобождая гидрогель. На стенках тонкого кишечника есть соединения, называющиеся лектины. За счет взаимодействия полисахаридных участков ингибитора с лектинами частицы гидрогеля прилипали к стенкам тонкого кишечника. Химически связанный с гидрогелем ингибитор не выделялся в окружающую среду, нарушая процесс пищеварения, а нейтрализовал действие пищеварительных ферментов (протеаз), проникающих в гидрогель и пытающихся разрушить содержащийся в нем инсулин. В результате значительная часть инсулина спокойно всасывалась в кровь. А частичка полимера, по завершении процесса, выходила наружу естественным путем.

Ингибитор – вещество, присутствие которого в небольших количествах в среде приводит к снижению скорости химических реакций или к их подавлению.

Во время экспериментов, проведенных российскими учеными с больными диабетом 2 типа, был проверено действие инсулина в капсулах с гидрогелем. У больных, принимавших двойную (по сравнению с инъекционной) дозу инсулина в капсулах, сахар в крови понижался несколько в меньшей степени, чем при уколах. А когда дозу перорально вводимого инсулина увеличивали в 4 раза, уровень сахара в крови снижался даже в большей степени, чем у тех, кто делал уколы инсулина.

На все вышеперечисленные формы перорального инсулина российские ученые получили патенты. И диабетики всего мира уже давно бы пользовались ими, но от процесса изобретения лекарства до его изготовления проходят годы, даже при обоюдном желании фармацевтических компаний и изобретателей. А с этими изобретениями сложилась парадоксальная ситуация. Пероральные формы инсулина уже прошли все медико-биологические испытания на животных и начальные стадии клинических испытаний, но нужно еще довольно много денег и усилий, чтобы довести лекарства до массового производства. К сожалению, в России недооценили важности этой разработки. И на настоящий момент может получиться так, что новейшие и улучшенные формы перорального инсулина Россия будет вынуждена закупать за рубежом.

Индийские специалисты получили таблетированный инсулин. Эксперименты с крысами показали: таблетки снижают концентрацию глюкозы почти так же эффективно, что и инъекции инсулина. Плюс, таблетки действуют дольше. Основная сложность с таблетками заключалась в том, что в желудке инсулин расщеплялся, а через желудочно-кишечный тракт не так уж просто попадает в кровоток за счет сниженной всасываемости. Чтобы справиться с проблемами, сотрудникам Национального института фармацевтического образования и научных исследований в Пенджабе пришлось структурно защитить инсулин. Соединение поместили в мешочки, сделанные из липидов (жиров). Получилась липосома, наполненная инсулином. Потом липосомы обернули в несколько слоев защитных молекул — полиэлектролитов. Чтобы улучшить перенос и абсорбцию инсулина через стенку кишечника, к липосомам присоединили фолиевую кислоту и форму витамина В.

Томские ученые предложили способ трансдермального введения инсулина, при котором на кожу больного накладывается аппликатор — пластина из пористого никелида титана толщиной от 0,2 до 1 миллиметра, предварительно замоченная в растворе инсулина. Пластину и кожу нагревают при помощи источника инфракрасного излучения, продолжительность процедуры выбирают в пределах от 30 до 120 минут.В отличие от существующих аналогов разработка способна обеспечивать максимальную скорость диффузии вещества и исключает термическое повреждение кожи. Кроме того, пористая пластина из никелида титана не нуждается в замене. Исследователи отмечают, что разработанный ими способ трансдермального введения может быть использован и для других препаратов.

Американские ученые из Сиракузского университета (штат Нью-Йорк, США) под руководством Роберта Дойла (Robert Doyle) изобрели новую лекарственную форму инсулина – инсулиновую жевательную резинку. Свою разработку ученые планируют запатентовать, передает журнал New Scientist.

Ученые из Сиракузского университета нашли свой вариант решения проблемы – съедобная форма инсулина. В основе их идеи лежит уникальный механизм транспорта витамина B12 в человеческом организме. В12 связан с белком гаптокоррином, который секретируется клетками слюнных желез. В такой оболочке инсулин не подвергается разрушительному воздействию в агрессивной среде желудка. В тонкой кишке витамин В12 отделяется от гаптокоррина и переходит к белку — внутренний фактор Касла. Именно благодаря такому свойству витамин В12 проходит через желудок невредимым и всасывается в кровоток из кишечника.

Ученые решили испробовать этот механизм и прикрепилимолекулы инсулина к витамину B12. Опыты на крысах подтвердили работоспособность метода. Для человека наиболее идеальной формой лекарства является жевательная резинка, так как во время жевания вырабатывается большое количество слюны, содержащей необходимые объемы гаптокоррина.

Таким образом, достижения современной медицины и фармации позволяют не только облегчить жизнь пациентам с сахарным диабетом, но и сделать ее легче. Людям с таким заболеванием теперь не нужно подвергать себя болезненным и неудобным инъекциям. Оптимально подобранный вид терапии и форма вводимого препарата обеспечит необходимый и безопасный терапевтический эффект.

Я выражаю глубокую признательность за помощь в процессе подготовки работы своим научным руководителям к.б.н., доценту Елене Николаевне Лебедевой и к.п.н.,доценту Светлане Геннадьевне Заболотной.

источник

Рассказывает Полина Новикова,

эндокринолог к.м.н.

Cахарный диабет – это состояние, при котором значительно повышается уровень глюкозы в крови. Различают несколько типов заболевания. В случае ранней диагностики и правильно подобранной терапии некоторые типы диабета поддаются излечению, а другие успешно контролируются на протяжении жизни.

Различают два основных вида заболевания – сахарный диабет 1 и 2 типа.

LADA – аутоиммунный сахарный диабет у взрослых;

редкие, генетически обусловленные, виды сахарного диабета – MODY;

гестационный диабет — может развиться только во время беременности.

Сахарный диабет первого типа

Сахарный диабет первого типа характеризуется абсолютным дефицитом собственного инсулина. Причина – аутоиммунное разрушение бета-клеток поджелудочной железы, которые вырабатывают инсулин. Чаще заболевание возникает в детском возрасте (в 4-6 лет и 10-14 лет), но может появиться в любой период жизни.

На сегодняшний момент до конца неизвестны причины развития сахарного диабета у каждого отдельно взятого человека. При этом прививки, стресс, вирусные и бактериальные заболевания никогда не являются причиной сахарного диабета 1 типа, они лишь иногда совпадают по времени с моментом выявления диабета. Предрасположенность к аутоиммунным процессам может быть связана с генетикой, но не определена ей на 100%.

Сахарный диабет второго типа

Сахарный диабет 2 типа является ярким примером нарушения обмена веществ, а именно – нарушением усвоения углеводов (глюкозы). При сахарном диабете 2 типа выработка инсулина длительное время остается нормальной, но нарушается способность тканей транспортировать инсулин и глюкозу внутрь клеток, из-за чего развивается гипергликемия – повышение концентрации глюкозы в крови.

В отличие от сахарного диабета 1 типа, где первичен дефицит выработки инсулина, при втором типе диабета инсулина в крови достаточно. Иногда инсулин может синтезироваться избыточно, вследствие попытки организма решить проблему поломки «транспортного механизма», усиливая выработку проводника глюкозы.

Избыточная масса тела в сочетании с генетической предрасположенностью. Как правило, необходимо сочетание двух этих условий. При этом избыток веса может быть совсем небольшим, но располагаться преимущественно вокруг талии. Генетическая предрасположенность для каждого человека рассчитывается индивидуально, исходя из его собственных вариантов генов и наличия близких родственников с диабетом.

В 2017 году в США, Европе и в России было впервые введено понятие ремиссии и выздоровления от сахарного диабета 2 типа. Ранее считалось, что это невозможно. Сейчас врачи-исследователи всего мира признали, что в ряде случаев возможно полное излечение от диабета 2 типа. Путь к этому – нормализация массы тела.

В клинике ЕМС разработан индивидуальный подход к пациентам с сахарным диабетом и ожирением. На фоне медикаментозной нормализации сахара крови, проводятся занятия, направленные на коррекцию пищевой привычки совместно с диетологами и психологами.

В результате комплексного подхода нам удается достичь стабильного результата – нормализовать вес пациента и уровень сахара.

В Центре геномной медицины ЕМС проводится генетическое исследование на предрасположенность к сахарному диабету 2 типа. Часто заболевание развивается за счет генетически запрограммированного недостаточного синтеза инсулина в ответ на употребление высокоуглеводных продуктов. Знание своего риска позволяет начать профилактику еще до появления первых отклонений в анализах крови.

Для пациентов с ожирением важно знать их собственные биологические механизмы, которые могут влиять на пищевое поведение. В большинстве случаев генетическое исследование дает ответ на причину безуспешности многих диет и методик, что позволяет персонализировать подход для каждого нашего пациента.

LADA – аутоиммунный сахарный диабет

Для данной разновидности диабета характерна совокупная клиническая картина диабета 1 и 2 типов. Заболевание протекает в более медленной форме и на начальных этапах может проявляться симптомами диабета второго типа. Пациентам с подозрением на LADA необходима уточняющая диагностика и индивидуальное лечение, которое отличается от терапии сахарного диабета 2 типа.

MODY – диабет «молодых»

Это моногенная, наследственная форма диабета, которая обычно возникает в подростковом возрасте или в возрасте 20-40 лет. Пациенты с MODY обычно имеют семейную историю диабета практически в каждом поколении, то есть в таких семьях был диабет в юном возрасте у дедушки, мамы и у братьев и сестер.

Основным методом диагностики сахарного диабета являются лабораторные исследования. Чаще всего определяется глюкоза в венозной крови. В некоторых случаях для уточнения диагноза врач может назначить проведение дополнительных тестов, например, пероральный глюкозотолерантный тест, непрерывное суточное мониторирование глюкозы в крови (датчик CGMS).

При подозрении на наследственную форму сахарного диабета в Центре геномной медицины ЕМС проводится молекулярно-генетическая диагностика, что позволяет установить точный диагноз и оценить прогноз для будущих детей в отношении данного заболевания. Также пациенты всегда могут пройти комплексный скрининговый генетический тест для понимания своей генетической предрасположенности, как к самому диабету, так и к его осложнениям (например, диабетическая катаракта).

Для людей с установленным диагнозом сахарного диабета особенно важно знать, какие существуют генетические риски в отношении других заболеваний, например, к болезням почек или сердца, ведь диабет может спровоцировать развитие многих из повышенных рисков. Благодаря генетической диагностике можно вовремя спланировать объем регулярных обследований и получить индивидуальные рекомендации по образу жизни и питанию.

Диагностика сахарного диабета в клиниках ЕМС проводится в кратчайшие сроки, согласно международным протоколам и под контролем врача-эндокринолога.

В EMC проводится комплексное лечение сахарного диабета, где в ведении пациентов всегда участвуют врачи различных специальностей. После постановки диагноза пациенту может быть назначена консультация следующих специалистов: эндокринолога, офтальмолога, кардиолога. Это необходимо по причине разной скорости развития заболевания и его осложнений. В первую очередь, сосудистых осложнений на почки и глаза. Кроме того, дополнительные консультации смежных специалистов являются международным стандартом оказания медицинской помощи при диагностированном диабете.

Современное лечение сахарного диабета никогда не обходится без коррекции образа жизни, что зачастую является самым сложным для пациентов с избыточной массой тела. Необходимо скорректировать тип питания, начать рекомендованные специалистом спортивные тренировки. Очень важную роль на этом этапе играет поддержка врачей: эндокринолога и терапевта, при необходимости – диетолога, кардиолога, психотерапевта и других специалистов. Без коррекции образа жизни эффективность терапии может быть снижена.

Лечение всегда предполагает инсулинотерапию и постоянный контроль уровня глюкозы в крови. По показаниям врач может назначить контроль с помощью глюкометра или непрерывное суточное мониторирование уровня глюкозы в течение нескольких дней. В последнем случае удается выяснить и проанализировать причины отклонений уровня глюкозы при различных факторах. Это особенно важно для пациентов с нестабильным уровнем глюкозы или частыми гипогликемиями, для беременных женщин с сахарным диабетом. Портативный (небольшого размера) прибор измеряет уровень глюкозы каждые пять минут в течение 7 дней, его ношение не влияет на привычную жизнедеятельность пациента (с ним можно купаться и заниматься спортом). Развернутые данные позволяют врачу получить результат реакции на терапию и при необходимости скорректировать лечение.

Медикаментозное лечение

Лечение также предполагает медикаментозную терапию сахароснижающими препаратами, которая всегда должна проходить под контролем врача.

Инсулин при сахарном диабете 2 типа назначается при истощении ресурсов бета-клеток поджелудочной железы. Это необходимая мера для предотвращения различных осложнений. В некоторых случаях инсулинотерапия назначается временно, на короткие периоды. Например, перед операцией или в периоды декомпенсации, когда уровень глюкозы по каким-либо причинам становится высоким. После прохождения «пика» человек снова возвращается к прежней регулярной медикаментозной терапии.

Лечение гестационного диабета главным образом состоит из коррекции рациона питания и образа жизни будущей мамы, а также строгого контроля уровня глюкозы. Только в некоторых случаях может быть назначена инсулинотерапия. Врачи и медицинские сестры ЕМС проводят обучение и осуществляют круглосуточную поддержку пациенток на инсулинотерапии.

Помпы и современные методы измерения глюкозы крови

Инсулиновые помпы дают больше возможностей для контроля диабета. Терапия с помощью помп позволяет вводить инсулин в дозах и режиме максимально приближенным к естественной работе здоровой поджелудочной железы. Контроль уровня глюкозы по-прежнему необходим, однако его частота снижается.

Помпы позволяют уменьшать дозы инсулина, количество инъекций и сокращать шаг дозирования, что крайне важно для детей и пациентов с высокой чувствительностью к инсулину. Инсулиновые помпы представляют собой прибор небольшого размера с резервуаром, заполненным инсулином, который закрепляется на тело пациента. Препарат из помп вводится безболезненно: инсулин подается через специальный микро-катетер. Обязательным условием является обучение пациента или родителей правилам подсчета доз инсулина, самоконтролю уровня глюкозы крови. Очень важна готовность пациента учиться управлять помпой и анализировать полученные результаты.

Лечение сахарного диабета в клинике EMC в Москве выполняется согласно международным протоколам под контролем опытных врачей из России, Германии, США.

источник

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения, сахарный диабет (СД) представляет собой группу метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1]. При СД 1-го типа нарушения углеводного обмена связаны с деструкцией бета-клеток поджелудочной железы, приводящей к абсолютной недостаточности инсулина. При СД 2-го типа нарушения углеводного обмена вызваны преимущественно резистентностью к инсулину и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью.

Не вызывает сомнений тот факт, что СД представляет собой серьезную медико-социальную и экономическую проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохраняющейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, высокой инвалидизацией и частотой осложнений.

По данным экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 1989 году во всем мире насчитывалось 98,9 млн больных, страдающих СД 2-го типа, в 2000 году — 157,3 млн пациентов. В 2006 году на нашей планете насчитывалось около 180 млн больных СД, в 2007 — 246 млн (около 6% населения в возрасте 20–79 лет). В 2010 году согласно прогнозам на нашей планете будут жить около 215 млн человек с СД, а к 2025 году их количество увеличится до 380 млн. 90–95% всех больных СД составляют больные СД 2-го типа [2]. В настоящее время очевидно, что частота возникновения СД ежегодно превышает ожидаемые параметры, в связи с чем заболеваемость СД, по данным Международной федерации диабета, носит эпидемический характер.

В связи с этим актуальными становятся понимание механизмов развития СД и поиск оптимальных путей его лечения.

Известно, СД 2-го типа является гетерогенным заболеванием, развивающимся в результате сочетания врожденных и приобретенных факторов и характеризующимся одновременным наличием двух фундаментальных дефектов: инсулинорезистентности и нарушением функции бета-клеток поджелудочной железы.

Большинство случаев СД 2-го типа в настоящее время сочетается с ожирением и метаболическим синдромом (МС). Несмотря на то, что диагностика инсулинорезистентности не является обязательной для постановки современного диагноза МС, известно, что инсулинорезистентность в большинстве случаев имеет основное значение в патогенезе не только МС, но и СД. Именно поэтому у большинства больных СД 2-го типа основной причиной гипергликемии является нарушение чувствительности тканей к инсулину.

Традиционная тактика лечения СД 2-го типа предполагает назначение диетотерапии и рекомендаций по изменению образа жизни — то есть мероприятий, направленных на снижение веса. К сожалению, врачу не всегда удается мотивировать пациента на соблюдение строгой диеты и усиление физической активности. Наличие гипогонадизма, отмечающегося у 70% мужчин с СД 2-го типа, препятствует эффективному снижению веса, поддерживает инсулинорезистентность и также не способствует мотивации к активному соблюдению рекомендаций врача.

Консенсус рекомендаций Американской диабетологической ассоциации 2009 года призывает начинать мероприятия по снижению веса (потеря 5–10%) и усилению физической активности (минимум — ежедневная ходьба) даже при наличии нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ) и пограничной гипергликемии натощак (ПГН). Кроме того, уже на этой стадии заболевания, а также при неэффективности мероприятий по снижению веса и наличии других факторов риска, таких как повышение HbA1c более 6%, а также гипертония, снижение липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышение триглицеридов, отягощенная наследственность по СД 2-го типа и ожирение (по сути, при наличии МС), рекомендуется присоединение медикаментозной терапии [3]. При этом на этапе присоединения медикаментозной терапии препаратом выбора назван метформин [4].

Метформин (Сиофор, Глюкофаж и др.) оказывает свое влияние на углеводный обмен путем воздействия на гепатоциты (торможение глюконеогенеза), повышения чувствительности периферических тканей к инсулину (преимущественно поперечно-полосатой мускулатуры, в меньшей степени — жировой ткани) и замедления всасывания глюкозы в кишечнике. Монотерапия метформином приводит к снижению HbA1c примерно на 1,5–1,8%. Терапия метформином сопровождается умеренным снижением массы тела за счет уменьшения жировой ткани. Кроме того, метформин несколько уменьшает аппетит (незначительное аноректическое действие). Метформин (в отличие от производных сульфонилмочевины) не снижает уровень глюкозы в крови у здоровых людей и у больных СД 2-го типа после ночного голодания (нет опасности развития гипогликемии). При длительном применении метформин положительно влияет на липидный обмен: тормозит липогенез, активируют липолиз. В ряде случаев метформин вызывает уменьшение содержания триглицеридов, холестерина и липопротеидов низкой плотности.

Известно, что достижение оптимальной компенсации СД невозможно без одновременной коррекции сопутствующих гормональных нарушений. В этом отношении особый интерес представляет развитие и лечение СД 2-го типа у мужчин.

СД 2-го типа развивается, как правило, после 40 лет, то есть в более пожилом возрасте. Кроме того, практически всегда развитие СД 2-го типа является компонентом МС или следствием абдоминального ожирения. Известно, что у мужчин как МС, так и ожирение носят более злокачественный, чем у женщин, характер, являясь одной из основных причин сердечно-сосудистой смертности. Одновременность возникновения СД 2-го типа и гипогонадизма, сопровождающегося снижением секреции как общего, так и свободного тестостерона, отмечена в многочисленных исследованиях [5, 6, 7, 8, 9]. При этом многими исследователями обнаружена связь между низким уровнем общего тестостерона в плазме и развитием проявлений МС, сердечно-сосудистых заболеваний и СД 2-го типа [10, 11, 12]. Исследования, направленные на поиск возможных механизмов взаимосвязи развития нарушений углеводного обмена и дефицита андрогенов, проводились и ранее, более 10 лет назад. Так, уже в 90-х годах ХХ века появились работы, указывающие на возможное участие инсулина в многофакторной системе регуляции секреции андрогенов, с одной стороны, и на влияние андрогенов на действие инсулина — с другой [13, 14].

На модели экспериментального диабета у крыс обнаружено, что развитие диабета сопровождается снижением концентрации тестостерона в периферической крови, уменьшением количества рецепторов к лютеинизирующему гормону (ЛГ) в клетках Лейдига, а также снижением функциональной активности клеток Лейдига. При введении данным животным экзогенного инсулина наблюдалась активация в клетках Лейдига 3 b-гидроксистероиддегидрогеназы и как следствие — увеличение секреции тестостерона. При этом количество рецепторов к ЛГ также достигало нормального уровня.

В ряде исследований было выявлено, что при гипогонадизме у мужчин имеет место инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. В исследовании TELECOM при обследовании 1292 пациентов была выявлена четкая отрицательная связь между уровнями тестостерона и инсулина, не утратившая своей значимости после поправки с учетом веса, возраста, наличия ожирения, уровня гликемии, потребления алкоголя и курения [15]. В ходе проведенного в 1994 г. многолетнего Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин (Massachusetts Male Aging Study, MMAS) было установлено, что низкий уровень свободного тестостерона увеличивает риск развития инсулинорезистентности и СД 2-го типа, а введение препаратов тестостерона ведет к уменьшению инсулинорезистентности [16]. У мужчин, больных раком предстательной железы, которым проводилась фармакологическая кастрация агонистами гонадотропин-рилизинг гормона, также отмечалось повышение уровня инсулина и снижение чувствительности к инсулину [17]. В исследовании CALDIA было обнаружено, что у мужчин СД 2-го типа ассоциирован с более низким уровнем тестостерона, уровень последнего также был связан отрицательно с индексом массы тела (ИМТ) и концентрацией инсулина натощак.

При изучении когорты 985 мужчин в возрасте от 40 до 79 лет, 110 из них с СД 2-го типа имели существенно более низкий уровень общего тестостерона и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПС), нежели пациенты без этого заболевания [18]. При этом в плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что коррекция гипогонадизма у мужчин с ожирением путем назначения андрогенов ведет к снижению ИМТ за счет уменьшения количества висцеральной жировой ткани, инсулинорезистентности, снижения диастолического давления и способствует улучшению липидного профиля [19, 20]. В данном аспекте весьма интересным представляется исследование DIMALITE (Diabetes Management by Lifestyle and Testosterone), в котором мужчины с гипогонадизмом и впервые выявленным СД 2-го типа были разделены на две группы, одна из которых получала традиционную немедикаментозную терапию (физическая активность и диета), а другая группа, помимо этого, получала заместительную терапию гипогонадизма гелем с тестостероном. В обеих группах спустя 52 недели терапии произошло статистически значимое (р

Ю. А. Тишова
С. Ю. Калинченко, доктор медицинских наук, профессор

источник