Стандарт исследований при сахарном диабете

Для лечения суставов наши читатели успешно используют DiabeNot. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Сахарный диабет — болезнь, что важно вовремя выявить и приступить к лечению. Стандарты лечения сахарного диабета 2 типа и диабета 1 типа предполагают диагностику, скриннинги, режим питания, физические нагрузки и лекарственную терапию. СД относится к хроническим патологиям, отличающимся повышенным уровнем глюкозы в плазме крови вследствие полной или частичной нехватки инсулина (гормона, регулирующего обмен углеводов). Поэтому ряд мер позволяют перевести заболевание в стадию компенсации.

Диабет поражает все системы обмена веществ, сосуды и органы. Классифицируется на такие типы:

• Первый. Абсолютный недостаток инсулина в крови, как результат, не усваивается глюкоза. Компенсировать дефицит гормона помогают инсулиносодержащие препараты, которые нужно принимать постоянно. По этой причине 1 тип называется инсулинзависимым. Может проявиться после перенесенной инфекции (корь, краснуха, грипп).
• Второй. Частичная нехватка инсулина в крови. Поджелудочная железа вырабатывает гормон, но он не взаимодействует с клетками организма (инсулинорезистентность).Причины — генетическая предрасположенность, избыточный вес (ИМТ — 25 и более кг/м2). Составляет 85—90% всех случаев диабета.
• Гестационный диабет. Впервые диагностируется во время беременности. Причина — снижение восприимчивости клеток организма к инсулину вследствие появления в крови гормонов беременности. Чаще всего после родоразрешения сахар в крови нормализуется.
• Преддиабет. Уровень глюкозы повышен, но недостаточно, чтобы диагностировать СД 2 типа. Может протекать бессимптомно.

Анализ на толерантность к глюкозе позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз.

При появлении симптомов, указывающих на сахарный диабет, или наличия факторов риска его развития необходимо пройти соответствующие осмотры и скриннинги:

• Глюкоза в крови натощак (ГКН).Натощак — организм не получал калорий более 8-ми часов. Если уровень глюкозы 5,6 ммоль/л, требуется провести глюкозотолерантный тест.
• Глюкозотолерантный тест (ГТТ).Принятие 75 г глюкозы с последующим измерением уровня сахара через 2 часа. Если:
  • уровень глюкозы менее 7,8 ммоль/л — повторить обследование спустя 3—6 месяцев;
  • содержание сахара в крови от 7,8 до 11,1 ммоль/л — возможен сбой углеводотолерантности;
  • повышение глюкозы >11,1 ммоль/л диагностируют сахарный диабет.

На фоне сахарного диабета могут развиваться такие патологии:

• Сердечно-сосудистые заболевания:
  • сердечная недостаточность;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • артериальная гипертония.
• Нефропатия — разрушение артерий, клубочков и канальцев почек вследствие нарушенного обмена липидов и углеводов.
• Ретинопатия — ухудшение зрения при поражении сетчатки глаза. Может привести к слепоте.

Часто на фоне повышенного сахара в крови могут развиваться не менее серьезные болезни.

Чтобы избежать сопутствующих заболеваний, требуется следить за своим весом, контролировать артериальное давление и регулярно посещать офтальмолога. При своевременном выявлении болезни и соответствующем лечении можно «заморозить» недуг на ранних стадиях.

Больным, у которых уже установлен диабет 1 или 2 типа, рекомендуются представленные в таблице исследования:

Наличие любого из симптомов диабета или комплекса симптомов следует воспринимать как приказ к действию, то есть лечению. Основную роль в лечении любого заболевания играет питание пациента. Главное в питании диабетиков — рассчитывать количество углеводов, ведь неумеренное употребление требует повышения дозы инсулина, а у пациентов с СД-2 приводит к ожирению. Поэтому для лечения СД медики рекомендуют придерживаться низкоуглеводной диеты. Чем ниже количество углеводов, тем меньше инсулина требуется организму, соответственно, снижается риск гипогликемии. Преимущества низкоуглеводной диеты:

Низкоуглеводные продукты помогают поддерживать стабильный уровень глюкозы в крови.

• В организм поступает около 30 г углеводов в день, в связи с этим дозировка инсулина минимизируется.
• Воздействие медленно усваиваемых углеводов и низких инсулиновых доз прогнозируемо, поэтому удерживается постоянная норма глюкозы в крови.
• Сахар в крови стабильный, соответствует допустимым нормам, отчего диабет не осложняется.
• Холестерин, как и глюкоза, приходит в норму. Как следствие — положительный анализ крови.
• Уменьшается частота проявлений гипогликемии.

Физические нагрузки рассматриваются как стандарт лечения диабета. При регулярных физических упражнениях повышается чувствительность клеток организма к инсулину, как результат, возможность тщательнее осуществлять контроль сахара в крови. Снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшается вес. Больным диабетом рекомендуются физические нагрузки длительностью до 150-ти минут в неделю, например, быстрая ходьба.

Одним из важных аспектов лечения является самостоятельный контроль уровня сахара в крови для поддержания его оптимального показателя. Для этого используют глюкометры (ручные аппараты). Для эксплуатации глюкометров не нужно специальных навыков, достаточно изучить инструкцию. Но родственники пациента должны быть проинструктированы относительно оказания медицинской помощи в домашних условиях.

Иногда заболевание сопровождается гневливостью человека.

Сопровождать диабет могут такие негативные эмоции, как ощущение неполноценности, страх, тревога, обида, вина, гнев, зависть и т. д. Оказание медицинской помощи больным с такими побочными действиями называется психотерапией. Психологическая помощь заключается в проведении арт-терапии, в частности для детей, и группового лечения.

Перед применением какого-либо лекарственного препарата обязательно изучить инструкцию и проконсультироваться с врачом.

Стандарт медицинской помощи больным диабетом включает прием специальных препаратов. Их применяют, если диета и физическая активность не возымели эффективного действия. На первых стадиях достаточно применять ингибиторы а-глюкозидаз. Если существует потребность простимулировать выработку инсулина, назначаются производные сульфонилмочевины (противопоказаны при СД-1). В случае необходимости усиления действия инсулина на периферические ткани применяются бигуаниды (не продуцируют выработку инсулина). Если все вышеперечисленные препараты не дали ожидаемого эффекта, пациенту назначается лечение в стационаре. При поступлении больной должен иметь направление на монторинг глюкозы.

источник

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 9 ноября 2012 г. N 858н

Стандарт
специализированной медицинской помощи при инсулиннезависимом сахарном диабете

Категория возрастная: взрослые

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

Другие уточненные формы сахарного диабета без осложнений

Сахарный диабет неуточненный без осложнений

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

Исследование уровня глюкозы в крови

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора

Исследование уровня общего кальция в крови

Исследование уровня неорганического фосфора в крови

Исследование уровня фибриногена в крови

Исследование уровня гликированного гемоглобина в крови

Исследование уровня С-пептида в крови

Исследование уровня ионизированного кальция в крови

Микроскопическое исследование осадка мочи

Исследование на микроальбуминурию

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски

Проведение реакции Вассермана (RW)

Исследование антител к антигенам островков клеток поджелудочной железы в крови

Проведение глюкозотолерантного теста

Исследование функции нефронов (клиренс)

Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование чувствительной и двигательной сферы при патологии периферической нервной системы

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога повторный

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный

Ежедневный осмотр врачом-эндокринологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Катетеризация кубитальной и других периферических вен

Взятие крови из периферической вены

Лабораторные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Исследование уровня железа сыворотки крови

Исследование уровня глюкозы в крови

Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови

Исследование тиреотропина сыворотки крови

Микроскопическое исследование осадка мочи

Обнаружение кетоновых тел в моче

Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски

Микробиологическое исследование мочи на аэробные и факультативно-анаэробные условно-патогенные микроорганизмы

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Инструментальные методы исследования

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока

Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез

Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)

Магнитно-резонансная томография головного мозга

Измерение скорости проведения электрического импульса по нерву

Рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника

Рентгеноденситометрия проксимального отдела бедренной кости

Рентгеноденситометрия лучевой кости

Исследование уровня глюкозы в крови методом непрерывного мониторирования

Суточное мониторирование артериального давления

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при заболеваниях желез внутренней секреции

Школа для пациентов с сахарным диабетом

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата*(3)

Усредненный показатель частоты предоставления

Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]

Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги для инъекционного введения

Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный]

Инсулины средней продолжительности действия и их аналоги в комбинации с инсулинами короткого действия для инъекционного введения

Инсулин аспарт двухфазный

Инсулин двухфазный [человеческий генно-инженерный]

Инсулин лизпро двухфазный

Инсулины длительного действия и их аналоги для инъекционного введения

Комбинированные препараты пероральных гипогликемических средств

Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4)

Другие гипогликемические препараты, кроме инсулинов

Альфа- и бета-адреноблокаторы

Ингибиторы АПФ в комбинации с БМКК

Антагонисты ангиотензина II

Гормоны, расщепляющие гликоген

Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

Салициловая кислота и ее производные

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Основной вариант стандартной диеты

Вариант диеты с пониженной калорийностью (низкокалорийная диета)

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного, препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

источник

Причины диабета различаются в зависимости от его типа.

Сахарный диабет 1 типа и LADA является тип аутоиммунного заболевания, а это означает, что причиной заболевания является повреждение клеток поджелудочной железы собственной иммунной системы, начинают вырабатываться специальные антитела, атакующие клетки поджелудочной железы.

В результате, организм пациента вырабатывает очень небольшое, недостаточное количество инсулина. Основной причиной такого положения дел являются генетическая предрасположенность, тут также роль играют разливные вирусные инфекции и факторы цивилизации.

1. Ожирение, особенно абдоминальное ожирение;
2. Диета, которая содержит большое количество продуктов с высокой степенью переработки;
3. Низкая физическая активность;
4. Некоторые лекарства, особенно стероиды;
5. Генетическая предрасположенность.

Гестационный диабет вызван гормональными изменениями в организме женщины во время беременности. Гормоны, секретируемые резистентностью к инсулину и плацента вызывают нарушение выработки инсулина, тем самым секретируют аномальную секрецию глюкозы печенью.

Во многих случаях количество инсулина, выделяемое поджелудочной железой, не является достаточным для удовлетворения потребностей организма с увеличением веса тела в третьем триместре беременности.

• MODY диабет — генетическая форма диабета, составляет от 1% до 2% от всех случаев диабета, хотя эти данные могут быть занижены из-за трудностей в диагностике MODY
• LADA диабет (латентный, аутоиммунный) — форма диабета 1 типа, который развивается у взрослых в несколько облегченной форме.

Первые симптомы диабета, легко упустить из виду. Даже если изменения в нашем организме совсем несущественны, например эти симптомы мы можем объяснять по-своему:

• Усталость. Первое впечатление — слишком много работы и обязанностей
• Сонливость первая ассоциация — переутомление
• Проблемы с концентрацией — стресс или изменение погоды
• Повышенный аппетит – подвержены искушению различным пищевым удовольствиям
• Запор — это, конечно, плохое питание, думаем мы.
• Рецидивирующие инфекции — вероятно, временное снижение сопротивления организма.
• Увеличение выпадения волос – весенний авитаминоз.
• И, наконец: нарушения зрения и гиперемия конъюнктивы легко отнести к длительной работе за компьютером.

Концентрация глюкозы в крови натощак: 100-125 mg/dl

Концентрация глюкозы через 2 часа после еды на уровне:

Концентрация глюкозы через 2 часа после еды на уровне 140-199 mg/dl или глюкозы натощак 100-125 mg/dl

Наличие одного из трех следующих критериев: 1.Симптомы гипергликемии и условные уровни глюкозы ≥ 200 mg/dl

2.Дважды натощак ≥ 126 mg глюкозы / dl

3.Гликемии через 2 часа после еды ≥ 200 mg/dl или ≥11,1 ммоль/л

«ЭНДОКРИНОЛОГИЯ»; № 1; 2015; стр. 19-26.

Москва. Ток-шоу «Пусть говорят». В этой студии мы обсуждаем невыдуманные истории, о которых невозможно молчать.

Сегодня у нас в студии мужчина, который поставил «на уши» весь интернет. Ему удалось самостоятельно, без врачебной помощи и в кратчайшее время избавиться от диабета. Встречаем — Вадим Викторович!

Здравствуйте. Меня зовут Вадим Викторович. Я хотел бы поделиться с вами своей историей о том, как мы с моей женой, Юленькой, смогли победить диабет!

Все дело в том, что по профессии она педагог и всю свою жизнь посвятила работе с детьми. А сейчас летний сезон, лагеря и т.п. У неё не было возможности вырваться из лагеря, не на кого оставить детей! Вторая вожатая, с которой она договорилась, почему-то за 2 дня до эфира сказала, что у неё какие-то семейные проблемы и она ни как не сможет подменить Юленьку.

Юля очень хотела приехать, стечение обстоятельств и иначе ни как не назвать.

Вот наше фото, сделанное 3 дня назад в лагере, где работает Юленька.

Я очень люблю свою Юленьку. Она у меня очень добрая, заботливая, хорошая жена и мать. И она меня любит. Наверное, именно поэтому мы с ней за двадцать пять лет совместной жизни стали во многом похожими. И даже болячки у нас одинаковые.

Если вторые (антиген-специфические) представляют достаточно «свежий» материнский иммунный опыт, то индукторы и супрессоры — это та информация, которая идет к нам в неизменном виде из глубины веков. выше) в период 6-12 недель после родов, чтобы исключить развитие преддиабета или диабета (Е) • Пациенты, которые достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, должны проводить A1C тест не менее 2 раз в год.

(А) • Для лиц с диабетом использование гликемического индекса и гликемической нагрузки обеспечивает умеренную дополнительную пользу для контроля гликемии, чем только изолированный учет общего потребления углеводов. Стандарты специализированной медицинской помощи, используемые в хирургическом отделении.

При этом Трансфер фактор одновременно выполняет несколько функций: 1. Вовремя останавливает иммунную реакцию организма, предотвращая разрушение собственных клеток (аутоиммунные заболевания) 3. (Е)Указанные дозы крепкого алкоголя имеют калорийность, соответствующую удвоенному количеству жиров, что должно учитываться при составлении суточного рациона.

* Пациенты с гипергликемией, выявленной в стационаре, у которых отсутствует диагноз сахарного диабета, должны иметь к моменту выписки соответствующие рекомендации относительно дальнейшего обследования и лечения (E).

(С) * Ежегодное скрининговое обследование в отношении микроальбуминемии, со случайным отбором образцов мочи для определения соотношения микроальбумин/креатинин должно начинаться у детей с 10 летнего возраста и с 5-летней длительностью диабета (Е).

(В) * Назначение метформина и тиазолидиндионов пациентам с леченной застойной сердечной недостаточностью противопоказано. Трансфер Факторы образуются в самом организме и, поэтому, всеми системами организма воспринимаются как своё, родное, знакомое.

(А) • Пациенты с другими режимами лечения (однократное-двукратное введение инсулина, прием противодиабетических препаратов внутрь, изолированная диетотерапия) могут использовать самоконтроль уровня глюкозы крови для достижения целевого значения данного показателя.

(А) • Польза от включения в пищевой рацион лиц с сахарным диабетом или ожирением содержащих хром добавок окончательно не определена, а потому их использование не рекомендуется.

• Использование стандартов медицинской помощи МЭС для.
• Порядки и стандарты оказания медицинской помощи — ГУЗ.
• Современные стандарты ведения пациентов с сахарным диабетом • Диа.
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от N.

Если через 15 минут после этого сохраняется гипогликемия по результатам теста для самоконтроля уровня глюкозы крови, прием 15-20 г глюкозы следует повторить. (Е) • Пациентам, страдающим сахарным диабетом 1 типа, особенно склонным к внезапному критическому (≤ 3,3 ммоль/л или ≤ 60 mg/dl) падению в крови уровня глюкозы (гипогликемии), самоконтроль уровня глюкозы крови может быть дополнительным методом к непрерывному мониторингу этого показателя.

Sherwood Lawrence) сделал революционное открытие в иммунологии. Более научно: индукторы, антиген-специфичные трансфер факторы и супрессоры.

* Все пациенты с сахарным диабетом должны иметь направление для проведения мониторинга уровня глюкозы крови, так что бы результаты этого исследования были доступны для всех специалистов (Е). Действие Трансфер Фактора Трансфер Фактор – это крошечная иммунная молекула, которая передает сигналы между иммунными клетками.

Они же в формате PDF: Стандарты 2011 года опубликованы на английском языке здесь: Стандарты 2012 года опубликованы на английском языке здесь: яз. 22 MBКонсенсус совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2 типа — MS Word, рус.

Метформин – золотой стандарт, необходимый на всех этапах интенсификации лечения сахарного диабета 2-го типа. Несмотря на все сходства и различия в рекомендациях, за несколько десятилетий он коренным образом изменил подходы к лечению СД 2-го типа.

На сегодняшнем фармацевтическом рынке присутствует порядка 10 классов медикаментов, разработанных для управления СД 2-го типа, но Метформин, как наиболее изученный и широко используемый на всех этапах болезни, не потерял своих лидирующих позиций.

Это единственный препарат, признанный успешным в монотерапии, дальнейшая интенсификация также не обходится без его участия. Чем же он заслужил такую популярность?

Метформин – экономически выгодный медикамент с мощной доказательной базой: если провести поиск в базе данных Pubmed за последнее десятилетие, можно найти тысячи статей, в которых высоко оцениваются возможности Метформина в плане профилактики и лечения СД 2-го типа, его противоопухолевом и кардиопротективном эффектах.

Клинические исследования выявили, что регулярное использование Метформина снижает на треть общую смертность, смерть от инфарктов миокарда и от осложнений диабета, улучшает выживаемость онкологических больных и снижает риск развития рака молочной железы у диабетиков. Кроме того, препарат эмитирует эффект ограничения калорийности рациона – самого надежного способа продления жизни.

Что стоит за его терапевтическими эффектами?

1. Препарат улучшает чувствительность к инсулину;
2. Облегчает гликемический контроль;
3. Улучшаются показатели фибринолиза;
4. Активизируется микроциркуляция в периферических тканях;
5. Уменьшается эндотелиальная дисфункция;
6. На фоне метформина снижается гипергликемия;
7. Уменьшается образование конечных продуктов гликирования;
8. Снижается плотность тромбов;
9. Нейтрализуется окислительный стресс;
10. Положительное воздействие на атерогенез и дислипидемию.

Лекарство снижает риск сердечно-сосудистых событий у диабетиков со вторым типом заболевания, причем эффект метаболической памяти позволяет сохранять достигнутый результат надолго.

Лечение Метформином и его производными обеспечивает существенное снижение гликемии.

По сравнению с аналогами и альтернативными препаратами, Метформин нейтрально воздействует на вес и даже способствует его снижению.

Диабет 2 типа диагностируется у 90-95% всех диабетиков. Следовательно, это заболевание намного более распространено, чем диабет 1 типа.

Приблизительно 80% больных диабетом 2 типа имеют избыточный вес, т.е. их масса тела превышает идеальную как минимум на 20%. Причем их ожирение обычно характеризуется отложением жировой ткани в области живота и верхней части туловища.

Фигура становится похожей на яблоко. Это называется абдоминальное ожирение.

Основная цель работы сайта Diabet-Med. Com — предоставить эффективный и реалистичный план лечения диабета 2 типа.

Известно, что от этого недуга отлично помогает голодание и напряженные физические упражнения по несколько часов в день. Если вы готовы соблюдать тяжелый режим, то колоть инсулин точно не понадобится.

Тем не менее, больные не желают голодать или «вкалывать» на занятиях физкультурой, даже под страхом мучительной смерти от осложнений диабета. Мы предлагаем гуманные способы, чтобы понизить сахар в крови до нормы и стабильно поддерживать его низким.

Они щадящие по отношению к пациентам, но при этом весьма эффективные.

Рецепты блюд для низко-углеводной диеты при диабете 2 типа получите здесь

Ниже в статье вы найдете эффективную программу лечения диабета 2 типа:

• без голодания;
• без низко-калорийных диет, еще более мучительных, чем полное голодание;
• без каторжных занятий физкультурой.

Научитесь у нас, как контролировать диабет 2 типа, застраховаться от его осложнений и при этом все время чувствовать сытость. Голодным ходить не придется. Если вам понадобятся уколы инсулина, то научитесь делать их абсолютно безболезненно, и дозировки будут минимальные. Наши методики позволяют в 90% случаев эффективно лечить диабет 2 типа и без инъекций инсулина.

Известная поговорка: “у каждого свой диабет”, т. е. у каждого больного он протекает по-своему. Поэтому эффективная программа лечения диабета может быть только индивидуальной. Тем не менее, ниже расписана общая стратегия лечения диабета 2 типа. Ее рекомендуется использовать как фундамент для построения индивидуальной программы.

Эта заметка является продолжением статьи “Диабет 1 или 2 типа: с чего начать”. Пожалуйста, прочитайте сначала базовую статью, иначе здесь что-то может оказаться непонятным.

Ниже расписаны нюансы эффективного лечения, когда уже точно поставлен диагноз диабет 2 типа. Вы научитесь хорошо контролировать это тяжелое заболевание.

Для многих больных наши рекомендации — это шанс отказаться от уколов инсулина. При диабете 2 типа режим питания, физкультуры, приема таблеток и/или инсулина сначала определяется для больного с учетом тяжести его заболевания.

Потом он все время корректируется, в зависимости от ранее достигнутых результатов.

Прежде всего, изучите раздел “С чего начать лечение диабета ” в статье “Диабет 1 или 2 типа: с чего начать”. Выполните перечень действий, которые там указаны.

Эффективная стратегия лечения диабета 2 типа состоит из 4-х уровней:

• Уровень 1: Низко-углеводная диета.
• Уровень 2: Низко-углеводная диета плюс физическая активность по методике занятий физкультурой с удовольствием.
• Уровень 3. Низко-углеводная диета плюс физкультура плюс таблетки от диабета, которые повышают чувствительность тканей к инсулину.
• Уровень 4. Сложные, запущенные случаи. Низко-углеводная диета плюс физкультура плюс уколы инсулина, в сочетании с таблетками от диабета или без них.

Если низко-углеводная диета понижает сахар в крови, но не достаточно, т.е. не до нормы, — подключают второй уровень. Если и второй не позволяет полностью компенсировать диабет — переходят на третий, т.е. добавляют таблетки.

В сложных и запущенных случаях, когда диабетик слишком поздно начинает заниматься своим здоровьем, задействуют четвертый уровень. Вводят столько инсулина, сколько понадобится, чтобы привести сахара в крови в норму.

При этом старательно продолжают питаться по низко-углеводной диете. Если диабетик прилежно соблюдает диету и занимается физкультурой с удовольствием, то обычно дозы инсулина требуются небольшие.

Низко-углеводная диета абсолютно необходима всем больным диабетом 2 типа. Если продолжать кушать продукты, перегруженные углеводами, то нечего и мечтать взять диабет под контроль.

Причина диабета 2 типа — организм плохо переносит углеводы, которые вы потребляете в пищу. Диета с ограничением углеводов в рационе быстро и мощно понижает сахар в крови.

Но все же многим диабетикам ее оказывается не достаточно, чтобы поддерживать сахар в крови в норме, как у здоровых людей. В таком случае, рекомендуется сочетать диету с физической активностью.

• Физкультура при сахарном диабете. Как заниматься физкультурой с удовольствием
• Оздоровительный бег трусцой, плаванье и другие кардио-тренировки
• Бодибилдинг (силовые тренировки) при диабете 1 и 2 типа
• Как сочетать аэробные и анаэробные физические упражнения
• Для больных диабетом с осложнениям — упражнения с легкими гантелями

При диабете 2 типа нужно интенсивно выполнять лечебные мероприятия, чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу. Благодаря этому, процесс “выгорания” ее бета-клеток затормозится.

Все мероприятия направлены на то, чтобы улучшить чувствительность клеток к действию инсулина, т.е. снизить инсулинорезистентность. Лечить диабет 2 типа инъекциями инсулина приходится только в редких тяжелых случаях, не более 5-10% больных.

Об этом будет подробно рассказано в конце статьи.

• Прочитайте статью «Инсулинорезистентность«. Там же описано, как бороться с этой проблемой.
• Убедитесь, что у вас точный глюкометр (как это сделать), а потом каждый день несколько раз измеряйте свой сахар в крови.
• Особое внимание уделяйте контролю своего сахара в крови после еды, но и натощак тоже.
• Перейдите на низко-углеводную диету. Питайтесь только разрешенной пищей, строго избегайте запрещенных продуктов.
• Занимайтесь физкультурой. Лучше всего заняться бегом трусцой по методике кайфового оздоровительного бега, специально для больных диабетом 2 типа. Физическая активность вам жизненно необходима.
• Если низко-углеводной диеты в сочетании с физкультурой оказывается недостаточно, т. е. сахар после еды у вас все равно повышенный, то добавьте к ним еще прием таблеток Сиофор или Глюкофаж.
• Если все вместе — диета, физкультура и Сиофор — помогают недостаточно, то только в этом случае придется еще и колоть продленный инсулин на ночь и/или утром натощак. На этом этапе без врача не обойтись. Потому что схему инсулинотерапии составляет врач-эндокринолог, а не самостоятельно.
• Ни в коем случае отказывайтесь от низко-углеводной диеты, что бы ни говорил доктор, который будет назначать вам инсулин. Почитайте, как составить схему инсулинотерапии при диабете. Если видите, что врач назначает дозы инсулина «с потолка», а не смотрит ваши записи результатов измерений сахара в крови, то не пользуйтесь его рекомендациями, а обратитесь к другому специалисту.

Имейте в виду, что в подавляющем большинстве случаев, инсулин приходится колоть только тем больным диабетом 2 типа, которые ленятся заниматься физкультурой.

• Низкокалорийное сбалансированное питание
• Низко-углеводная диета
• Уколы инсулина
• Таблетки, понижающие сахар

источник

Сахарный диабет: Стандарты медицинского обеспечения при сахарном диабете. Клинические рекомендации Американской диабетической ассоциации 2008

Приведенные стандарты базируются на современных данных. Часть из этих положений имеет достаточно прочную и всестороннюю научно-практическую аргументацию, то есть высокую степень доказательности. Именно такие положения стандартов обозначены заглавными буквами А и В. Буквами С и Е обозначены положения, которые также имеют научно-практический фундамент, но все же меньшую степень доказательности, поскольку на момент публикации стандартов еще отсутствуют убедительные и всесторонне проверенные данные по этому вопросу (табл. 1). Именно эти положения в дальнейшем чаще всего могут пересматриваться и уточняться.

Базовый метод диагностики сахарного диабета (Cд)

У детей и взрослых, за исключением беременных женщин, предпочтение должно отдаваться исследованию глюкозы крови натощак (ГКН), а не определению гликогемоглобина (A1C) – Е.

Скрининг для выявления/исключения бессимптомного течения сахарного диабета (СД) 2 типа/преддиабета Скринингу подлежат лица, имеющие избыточную массу тела (индекс массы тела (ИМТ) ≥25 кг/м2) в сочетании как минимум с одним дополнительным фактором риска СД (В), как то:

–наличие СД 2 типа у родственников первого-второго уровней родства;

–принадлежность к расам, у которых чаще встречается это заболевание, например азиатам, латиноамериканцам и т.д.;

–проявления плохой чувствительности клеток организма к инсулину (инсулинорезистентности) или наличие состояний/заболеваний, для которых характерна инсулинорезистентность, как, например, артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена (дислипидемия) или объединяющий вышеназванные состояния метаболический синдром, поликистозный овариальный синдром и некоторые другие;

– рождение от матери, которая до родов имела СД, в том числе диабет беременных.

• Во всех остальных случаях определение уровня ГКН рекомендуется провести в 45 лет и в случае, если он нормален, повторять исследование не реже 1 раза в 3 года (Е).

• Наряду с оценкой уровня ГКН в диагностике бессимптомного течения СД 2 типа и преддиабета может быть использован нагрузочный тест с 75 г глюкозы (пе роральный тест толерантности к глюкозе, ПТТГ) – В. ПТТГ проводят в случае, если уровень глюкозы крови натощак превышает норму здорового человека, но недостаточен для диагностики СД. Значения глюкозы крови при различных состояниях углеводного обмена представлены в таблице 2.

• В тех случаях, когда у пациента выявлен преддиабет, он должен быть обследован и, в случае необходимости, пролечен в отношении других возможных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (избыточный вес, повышенное артериальное давление, нарушение жирового обмена) – В.

Для детей и подростков наиболее приемлемым тестом является ГКН.

Его следует проводить детям/подросткам с избыточной массой тела (ИМТ превышает 85 перцентиль для данного пола и возраста или масса тела на 20% и более превышает идеальную для конкретного роста) и имеющим не менее двух факторов риска развития СД (см. выше) – Е.

С 10 лет или с начала полового созревания (если этот период стартовал до указанного возраста) – наиболее приемлемое время для проведения первого исследования ГКН (Е).

Диабет беременных – это заболевание, характеризующееся преходящим или постоянным повышением уровня глюкозы в крови, возникшем или проявившимся в период беременности (чаще всего в третьем триместре):

– для скрининга диабета беременных используют анализ факторов риска СД и, если это необходимо, проводят ПТТГ (С);

– беременные женщины с диабетом подлежат обследованию (см. выше) в период 6-12 нед после родов, чтобы исключить развитие преддиабета или диабета (Е).

• Пациенты, которые достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, должны проводить A1C тест не менее 2 раз в год (Е).

• Пациенты, которые не достигли целевого и стабильного уровня глюкозы крови, а также те, кому лечение было изменено, должны проводить A1C тест ежеквартально (Е).

• Проведение A1C теста также может быть обусловлено клинической ситуацией, например в случае необходимости изменить лечение (Е).

Целевой уровень глюкозы в крови

Для взрослых, страдающих СД (за исключением беременных), целевым считается уровень гликогемоглобина менее 7%. Его достижение ассоциировано со снижением микрососудистых и нейропатических осложнений СД (А).

При хорошей переносимости лечения (отсутствие эпизодов гипогликемии) у некоторых пациентов возможно поддержание гликогемоглобина и на уровне, близком здоровому человеку (менее 6%) – В.

К лицам, у которых возможен менее строгий контроль уровня гликогемоглобина, могут быть отнесены (Е):

– пациенты, которые в прошлом имели эпизоды тяжелой гипогликемии;

– тяжелобольные с неблагоприятным прогнозом на ближайшее будущее;

– пациенты с сопутствующими заболеваниями (острыми или обострениями хронических);

– длительно болеющие СД, у которых имеются минимальные или стойкие микрососудистые осложнения.

Основными профилактическими мероприятиями при СД являются:

– Снижение (в среднем на 5-10%) массы тела за счет:

• повышения физической активности до уровня не менее 150 мин в неделю за счет умеренных физических нагрузок, например быстрой ходьбы и снижения калорийности пищи, в первую очередь за счет ограничения содержания в ней жиров (А);

• включения в пищевой рацион диетических пищевых волокон (14 г на 1000 ккал), а также продуктов, содержащих цельные зерна (половина от всего потребления зерен) – В.

– Ежегодное обследование (ГКН и ПТТГ) для контроля состояния углеводного обмена (Е).

Лицам с очень высоким риском возникновения СД (нарушение гликемии натощак или теста толерантности к глюкозе в сочетании с двумя и более факторами риска развития болезни) дополнительно может быть назначен метформин в случае, если они страдают ожирением и моложе 60 лет (Е).

– пациенты, лечение которых осуществляется путем множественных инъекций инсулина, в том числе с использованием микронасоса, нуждаются не менее чем в трехкратном ежедневном самоконтроле уровня глюкозы (А);

– пациенты с другими режимами лечения (однократное-двукратное введение инсулина, прием противодиабетических препаратов внутрь, изолированная диетотерапия) могут использовать самоконтроль уровня глюкозы крови для достижения целевого значения данного показателя (Е);

– для контроля степени повышения глюкозы крови после еды и, соответственно, достижения целевого уровня этого показателя также может быть использован метод самоконтроля уровня глюкозы крови (Е);

– врач, рекомендуя пациенту метод самоконтроля уровня глюкозы крови, должен убедиться в том, что тот правильно понял инструкции по проведению исследования, может самостоятельно его проводить и в соответствии с полученными результатами корректировать лечение (Е);

– пациентам, страдающим СД 1 типа, особенно склонным к внезапному критическому (≤3,3 ммоль/л или ≤60 мг/дл) падению в крови уровня глюкозы (гипогликемии), самоконтроль уровня глюкозы крови может быть дополнительным методом к непрерывному мониторингу этого показателя (Е).

Немедикаментозное лечение

Лица с преддиабетом и СД для достижения целевого уровня глюкозы крови должны получать индивидуальное лечебное питание, согласованное с врачомдиетологом (В).

Энергетический баланс, избыточная масса тела и ожирение

Умеренное снижение массы рекомендовано всем лицам с ИМТ и ожирением (независимо от того, имеют они преддиабет/СД или только относятся к группе риска), поскольку оно способствует снижению инсулино-резистентности, а значит, облегчает усвоение клетками глюкозы (А).

Краткосрочные (до 1 года) диеты с низким содержанием углеводов или жиров и ограничением калорий являются эффективными для снижения массы тела (А).

Пациенты, находящиеся на диете с низким содержанием углеводов, нуждаются в мониторинге липидов крови, контроле функционального состояния почек и потребления белков (при наличии нефропатии) и в корректировке доз гипогликемических препаратов, если она необходима (Е).

Модификация физической активности и образа жизни является важным компонентом программы снижения массы тела и особенно полезна для сохранения полученных результатов (В).

Диетическое потребление жира

Сатурированные (преимущественно животного происхождения) жиры должны давать менее 7% калорийности в ежедневном пищевом рационе (А).

Потребление модифицированных (так называемых транс-конфигурированных) жиров должно быть сведено к минимуму (Е).

Диетическое потребление углеводов

Мониторирование потребления углеводов, также как их экспериментально обоснованный подсчет и замена, остается ключевой стратегией для достижения целевого уровня глюкозы в крови (А).

Для лиц с диабетом учет гликемического индекса продуктов и гликемической нагрузки обеспечивает умеренную дополнительную пользу для контроля гликемии, чем только изолированный учет общего потребления углеводов (В).

Другие диетические рекомендации

Потребление сладких алкогольных напитков и непищевых сладостей безопасно, если их количество в рационе не превышает научно-обоснованные нормы, предложенные Food and Drug Administration (FDA) – А.

Если пациенты с СД считают возможным принимать алкоголь, то суточное потребление крепкого алкоголя должно быть менее 30 г для женщин и 60 г для мужчин. Названные дозы крепких спиртных напитков примерно соответствуют 140 мл (280 мл) вина или 340 мл (680 мл) пива для женщин (мужчин) – Е. Указанные дозы крепкого алкоголя имеют калорийность, соответствующую удвоенному количеству жиров, что должно учитываться при составлении суточного рациона. Алкоголь не рекомендуется употреблять пациентам с такими сопутствующими заболеваниями и состояниями, как алкоголизм, панкреатит, дислипидемия, полинейропатия.

Не рекомендуется регулярно использовать пищевые добавки, содержащие антиоксиданты, такие как витамины Е, С, каротин, поскольку на сегодняшний день отсутствуют доказательства их эффективности, равно как и безопасности, при длительном приеме (А).

Польза от включения в пищевой рацион лиц с СД или ожирением добавок, содержащих хром, окончательно не определена, а потому их использование не рекомендуется (Е).

Обучение пациентов с СД самостоятельной помощи

Лица с СД должны быть информированы и обучены методам самостоятельной помощи в соответствии с национальными стандартами (В).

Такое образование должно иметь психосоциальную направленность и окраску, поскольку эмоциональное здоровье в значительной степени ассоциировано с более благоприятным течением СД (С).

Лицам с СД рекомендована физическая активность на свежем воздухе (не менее 150 мин в неделю) умеренной интенсивности (частота пульса во время физических упражнений должна достигать 50-70% от максимальных возрастных значений) – А.

Выполнение физических тренировок три раза в неделю должно поощряться для лиц с СД 2 типа при отсутствии у них противопоказаний (А).

Всем пациентам следует советовать не курить (А).

Отказ от курения следует включить в рекомендации по нелекарственному лечению всех пациентов с СД (В).

Для устранения гипогликемии (уровень глюкозы крови ≤3,3 ммоль/л или ≤60 мг/дл) находящиеся в сознании пациенты должны принять внутрь 15-20 г глюкозы или любые другие углеводы, содержащие глюкозу в аналогичном количестве. Если через 15 мин после этого сохраняется гипогликемия по результатам теста для самоконтроля уровня глюкозы крови, прием 15-20 г глюкозы следует повторить. После нормализации уровня глюкозы крови пациент должен принять пищу или, по крайней мере, перекусить, для того чтобы избежать нового эпизода гипогликемии (Е).

Лицам с достоверно высоким риском развития гипогликемических состояний должен быть назначен глюкагон. Совместно проживающие родственники и лица, обеспечивающие помощь или уход за такими пациентами, должны быть проинструктированы врачом относительно правил введения данного препарата (Е).

Лицам, у которых гипогликемия протекает с потерей сознания или же наблюдался один и более эпизодов выраженного падения глюкозы в крови, рекомендуется пересмотреть персональный целевой уровень глюкозы крови в сторону его повышения, так чтобы означенные выше состояния не развивались на протяжении как минимум нескольких недель (В).

Всем лицам в возрасте старше 6 мес, страдающим СД, рекомендуется проводить ежегодную вакцинацию против гриппа (С).

Для взрослых с СД в течение жизни предусмотрена как минимум одна вакцинация против пневмококковой инфекции. Однократная ревакцинация рекомендована лицам 65 лет и старше в том случае, если до этого они были вакцинированы более 5 лет назад. Дополнительными показаниями для повторной вакцинации служат нефротический синдром, хроническая почечная недостаточность, другие состояния, характеризующиеся нарушениями иммунной системы, в том числе и после проведения трансплантации (С).

Артериальная гипертензия и контроль ад

Измерение артериального давления (АД) должно проводиться во время каждого визита больного СД к врачу. В тех случаях, когда у пациента будет обнаружено систолическое АД ≥130 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Диагноз «артериальная гипертония» подтверждается в том случае, если у пациента несколько раз определяется систолическое АД ≥130 мм рт. ст. или диастолическое АД ≥80 мм рт. ст. (С).

Лечение артериальной гипертонии у пациента с СД должно обеспечить снижение систолического АД менее 130 мм рт. ст. (С) и диастолического АД менее 80 мм рт. ст. (В).

Пациентам с систолическим АД в диапазоне 130-139 мм рт. ст. и диастолическим АД 80-89 мм рт. ст. на период не более 3 мес может быть назначено немедикаментозное лечение в виде модификации стиля жизни. Если целевого уровня АД не удалось достигнуть, дополнительно должны быть назначены лекарственные препараты (Е).

Лечение пациентов с более тяжелой артериальной гипертензией (САД ≥140 мм рт. ст. и ДАД ≥90 мм рт. ст.), установленной впервые и выявленной в процессе наблюдения, должно с самого начала включать изменение стиля жизни и прием лекарственных препаратов (А).

Наиболее приемлемыми лекарствами для снижения АД у пациентов с СД являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы ангиотензиновых рецепторов. При обнаружении у конкретного пациента непереносимости препарата из одной группы он может быть заменен препаратом из другой. В тех случаях, когда указанные мероприятия не обеспечивают достижение целевого уровня АД, лечение должно быть дополнено мочегонными препаратами из группы тиазидов (при клубочковой фильтрации 50 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела и более) или петлевыми диуретиками (при клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин на 1,73 м2 поверхности тела) – Е.

Назначение двух и более препаратов в максимальных дозировках в основном обеспечивает достижение целевого уровня АД (В).

Назначение вышеназванных групп препаратов для снижения АД требует тщательного контроля у пациента функционального состояния почек и уровня сывороточного калия (Е).

В тех случаях, когда беременная женщина с СД страдает артериальной гипертонией, целевой уровень АД составляет 110-129/65-79 мм рт. ст. Именно такой уровень АД в период беременности обеспечивает не только поддержание здоровья матери, но и сводит к минимуму вероятность внутриутробного повреждения плода. Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов ангиотензинового рецептора противопоказан весь период беременности (Е).

Ведение пациентов с дислипидемией

У большинства взрослых пациентов как минимум ежегодно следует измерять липидный профиль крови натощак. У взрослых с низким риском дислипидемии (холестерин липопротеидов низкой плотности (ХЛНП) менее 100 мг/дл или 2,6 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности более 50 мг/дл или 1,3 ммоль/л и триглицериды менее 150 мг/дл или 1,7 ммоль/л) исследование липидного спектра крови может проводиться каждые два года (Е).

Рекомендации по лечению и целевые уровни показателей липидного спектра крови

Модификация стиля жизни с акцентом на снижение потребления насыщенных (сатурированных) и модифицированных (транс-) жиров и холестерина с параллельным повышением уровня физической активности обеспечивает улучшение показателей липидного спектра крови у пациентов с СД (А).

Дополнительное назначение лекарственного лечения (статинов) рекомендуется пациентам, которые имеют либо явные проявления сердечно-сосудистых заболеваний, либо старше 40 лет и имеют один и более факторов риска этих заболеваний (А).

Пациентам без явных признаков сердечнососудистых заболеваний и моложе 40 лет модификация образа жизни может быть дополнена назначением статинов в тех случаях, если уровень ХЛНП у них превышает 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) или они имеют сразу несколько факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (Е).

У лиц без явных проявлений сердечно-сосудистых заболеваний первичный целевой уровень ХЛНП составляет менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л) – А; в некоторых случаях у таких пациентов на фоне приема высоких доз статинов возможно достижение более низкого целевого уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (менее 70 мг/дл или менее 1,8 ммоль/л) – Е.

Если у пациентов, принимающих статины в максимально переносимой дозировке, не удается достигнуть вышеназванного целевого уровня ХЛНП, в качестве альтернативной цели следует считать снижение этого показателя в среднем на 40% от исходного значения (А).

Несмотря на то что предпочтительной стратегией в лечении нарушений липидного спектра крови является снижение уровня ХЛНП, желательно также достижение целевых значений других показателей липидного спектра: триглицеридов ( 40 мг/дл или 1,0 ммоль/л у мужчин и >50 мг/дл или 1,3 ммоль/л – у женщин) – С.

Сочетание приема статинов с другими, нормализующими жировой состав крови, препаратами может быть использовано для достижения целевых уровней липидов, однако такое лечение до сих пор не прошло надлежащего тестирования на предмет риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и безопасности (Е).

Лечение статинами противопоказано при беременности (Е).

Скрининг и лечение сердечно-сосудистых заболеваний

У лиц без симптомов сердечно-сосудистых заболеваний должны быть изучены факторы риска их возникновения с последующей оценкой 10-летнего риска и, соответственно, лечебных факторов риска (В).

У пациентов с уже диагностированными сердечнососудистыми заболеваниями должно назначаться лечение с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, ацетилсалициловой кислоты и статинов (если отсутствуют противопоказания) для снижения риска возникновения сердечно-сосудистых событий (состояний) – А.

У пациентов с предшествующим инфарктом миокарда добавление бета-блокаторов (если нет противопоказаний) снижает смертность (А).

У пациентов старше 40 лет, имеющих один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (наличие у кровных родственников этих заболеваний, артериальная гипертония, нарушение жирового обмена, микроальбуминемия, сердечная автономная нейропатия, курение), должно назначаться лечение с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, ацетилсалициловой кислоты и статинов (если отсутствуют противопоказания) для снижения риска возникновения сердечно-сосудистых событий (состояний) – В.

Назначение метформина и тиазолидиндионов пациентам с застойной сердечной недостаточностью противопоказано (С).

Общие рекомендации, скрининг и лечение нефропатии

Уменьшение риска или замедление прогрессирования нефропатии оптимизирует контроль глюкозы в крови (А).

Уменьшение риска или замедление прогрессирова ния нефропатии оптимизирует контроль АД (А).

Всем пациентам с СД 2 типа (после установления диагноза), а также лицам с диабетом 1 типа, длящимся 5 лет и более, следует проводить ежегодное исследование на выделение альбумина с мочой (оценка альбуминурии) – Е.

Всем взрослым не менее одного раза в год следует исследовать креатинин независимо от уровня выделения альбумина с мочой. Сывороточный креатинин должен использоваться для расчета клубочковой фильтрации и последующей оценки стадии почечной недостаточности (при ее наличии) – Е.

В лечении микроили макроальбуминурии у взрослых (за исключением беременных) должны использоваться ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы адренорецепторов (А).

Результаты клинических испытаний свидетельствуют в пользу следующих положений:

• у пациентов с диабетом 1 типа, сопутствующими артериальной гипертонией и любой степенью микроальбуминурии ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента продемонстрировали задержку прогрессирования нефропатии (А);

• у пациентов с диабетом 2 типа, сопутствующими артериальной гипертонией и микроальбуминурией как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, так и блокаторы адренорецепторов продемонстрировали задержку прогрессирования микроальбуминурии в макроальбуминурию (А).

• у пациентов с диабетом 2 типа, сопутствующими артериальной гипертонией, микроальбуминурией и почечной недостаточностью (сывороточный креатинин более 1,5 мг/дл – 132,5 мкмоль/л) блокаторы адренорецепторов продемонстрировали задержку прогрессирования нефропатии (А).

• если один из вышеназванных классов лекарств плохо переносится, рекомендуют использовать другой (Е).

Снижение ежедневного потребления белка до 0,8-1,0 г/кг массы тела у лиц с ранней стадией хронической почечной недостаточности и до 0,8 г/кг массы тела – у лиц с поздней стадией хронической почечной недостаточности может улучшать показатели функции почек (снижать выделение альбуминов с мочой и повышать клубочковую фильтрацию) – В.

В случае применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов адренорецепторов или мочегонных препаратов необходимо проводить мониторинг сывороточного креатинина и калия для контроля вероятной острой почечной недостаточности и повышения содержания калия в крови (гиперкалиемии) – Е.

Необходимо проводить непрерывный мониторинг выделения альбумина с мочой, поскольку это исследование позволяет оценить как ответ организма на лечение, так и степень прогрессирования заболевания (Е).

В тех случаях, когда имеются сомнения в отношении причин появления заболевания почек, например патологический осадок в моче, отсутствие поражения сетчатой оболочки глаз, быстрое снижение клубочковой фильтрации, имеются признаки прогрессирования почечной недостаточности или есть затруднения в выборе методов/средств лечения, следует обратиться к специалисту-нефрологу (В).

Общие рекомендации, скрининг и лечение ретинопатии

Уменьшение риска или замедление прогрессирования повреждений сетчатой оболочки глаз (ретинопатии) оптимизирует контроль уровня глюкозы в крови (А).

Уменьшение риска или замедление прогрессирования ретинопатии оптимизирует контроль артериального давления (А).

Всем взрослым и подросткам с СД 1 типа в первые 5 лет после обнаружения заболевания должно быть проведено углубленное и полное обследование глаз у окулиста, обязательно с расширением зрачка и исследованием глазного дна (В).

Всем пациентам с СД 2 типа сразу после установление диагноза должно быть проведено углубленное и полное обследование глаз у окулиста, обязательно с расширением зрачка и исследованием глазного дна (В).

Последующие обследования у окулиста для всех пациентов с СД должны проводиться ежегодно. Менее частые (раз в 2-3 года) обследования возможны лишь в тех случаях, когда предшествующее одно и более обследования не выявили патологии глаз. В тех случаях, когда у пациента обнаружены признаки прогрессирования ретинопатии, обследования у окулиста должны проводиться более часто (В).

Женщины с уже имеющимся СД, которые планируют беременность или уже забеременели, должны пройти углубленное и полное обследование глаз у окулиста с последующей оценкой развития и/или прогрессирования диабетической ретинопатии. Обследование глаз должно быть проведено в первом триметре беременности с последующим тщательным наблюдением в течение всей беременности и одного месяца после родов (В).

В неотложной помощи специалиста-офтальмолога нуждаются пациенты с любой степенью отека желтого пятна сетчатой оболочки (макулы) и пролиферативной диабетической ретинопатии, а также с тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатией (А).

Назначение лазерной фотокоагуляционной терапии снижает риск потери зрения у пациентов, имеющих высокий риск пролиферативной диабетической ретино патии, клинически достоверным отеком желтого пятна сетчатой оболочки и в некоторых случаях тяжелой непролиферативной диабетической ретинопатии (А).

Наличие ретинопатии не служит противопоказанием к лечению ацетилсалициловой кислотой для защиты сердца в тех случаях, когда этот препарат не повышает риск возникновения кровоизлияний сетчатой оболочки (А).

Скрининг и лечение нейропатии

Все пациенты должны пройти скрининг в отношении дистальной (периферической) симметричной полинейропатии для диагностики, а затем, в случае обнаружения, и ежегодное обследование с использованием простых клинических тестов (В).

Электрофизиологическое обследование проводится редко, кроме тех случаев, когда клинические проявления заболевания нетипичны (Е).

Следует обучать пациентов уходу за ногами (стопами), особенно тех, у кого уже имеются проявления диабетической полинейропатии (В).

Скрининг симптомов и проявлений автономной нейропатии должен быть начат в случае обнаружения СД 2 типа и через 5 лет после диагностики СД 1 типа. Специальные методы обследования используются редко и не оказывают влияния на ведение пациентов и исходы заболевания (Е).

Лекарственные препараты, рекомендованные для устранения специфических симптомов диабетической полинейропатии и автономной нейропатии, улучшают качество жизни пациентов (Е).

Все пациенты с СД подлежат ежегодному всестороннему обследованию нижних конечностей для идентификации факторов риска, которые в будущем могут быть причиной образования язв и ампутаций. Обследование нижних конечностей может быть проведено в поликлинических условиях с использованием осмотра, ощупывания, а также оценки нарушения чувствительности кожи стоп с помощью хирургической мононити, вибрирующего камертона (В).

Необходимо обучать пациентов с СД проведению самостоятельного ухода за нижними конечностями (В).

Наблюдение и лечение лиц с язвенным поражением нижних конечностей или высоким риском его возникновения, особенно тех, кто уже имел язвы или ампутации в прошлом, должны осуществлять врачи смежных специальностей (В).

Пожизненное наблюдение и специализированный профилактический уход за ногами показаны курящим пациентам, а также лицам с потерей чувствительности, выполняющей защитные функции, и структурными изменениями нижних конечностей или имевших в прошлом их повреждения (С).

Первоначальный скрининг в отношении заболеваний периферических артерий должен включать опрос пациента в отношении наличия у него хромоты, а также оценку пульса на стопах. При отсутствии у пациентов симптомов заболеваний периферических артерий следует дополнительно учитывать лодыжечно-плечевой индекс (С).

Пациенты с достоверной сосудистой хромотой или с положительным лодыжечно-плечевым индексом должны быть направлены на дальнейшее обследование сосудов для определения порога физической активности, выбора лекарственного и/или хирургического лечения (С).

К онтроль уровня глюкозы в крови

У страдающих СД подростков и детей, особенно младшего возраста, целевой уровень глюкозы должен быть более вариабельным (Е).

Ежегодное скрининговое обследование в отношении микроальбуминурии со случайным отбором образцов мочи для определения соотношения микроальбумин/креатинин должно начинаться у детей с 10-летнего возраста и с 5-летней длительностью диабета (Е).

Установленное и подтвержденное двумя дополнительными исследованиями образцов мочи повышение уровня микроальбумина требует назначения ингибиторов антиотензинпревращающего фермента с постепенным подбором дозы до нормализации содержания микроальбумина в моче (Е).

У детей с высоким/нормальным АД (систолическое или диастолическое АД превышает 90 перцентиль для данного возраста, пола и роста) лечение проводится немедикаментозными методами, направленными на контроль массы тела с помощью коррекции диеты и повышения физической активности, если это возможно. Если в течение 3-6 мес коррекция стиля жизни не обеспечила достижение целевого уровня АД, должна быть начата лекарственная терапия (Е).

При наличии артериальной гипертензии (систолическое или диастолическое АД превышает 95 перцентиль для данного возраста, пола и роста или АД более 130/80 мм рт. ст.) лекарственное лечение должно быть начато после подтверждения диагноза (Е).

Ингибиторы антиотензинпревращающего фермента являются наиболее приемлемыми препаратами для начального лечения артериальной гипертензии (Е).

У детей старше двух лет должна проводиться оценка липидного спектра крови натощак сразу после постановки диагноза СД (при условии стабилизации уровня глюкозы в крови) в тех случаях, когда в семье имеются люди с нарушением липидного обмена (общий холестерин более 240 мг/дл или 6,24 ммоль/л) или же с сердечно-сосудистыми заболеваниями, манифести ровавшими до 55 лет. Если же у ребенка нет семейной предрасположенности к дислипидемии, первичное исследование липидного спектра крови натощак должно быть проведено в пубертатном возрасте (10 лет и старше). Если же СД диагностирован у ребенка в пубертатном возрасте или позже, исследование липидного спектра крови натощак должно быть проведено в кратчайшие сроки после постановки диагноза, предварительно нормализовав углеводный обмен (Е).

В случае нарушений жирового обмена ежегодный мониторинг липидного спектра крови рекомендован для детей всех возрастных групп . Если уровень ХЛНП окажется ниже 100 мг/дл (2,6 ммоль/л), липидный спектр крови может исследоваться один раз в 5 лет (Е).

Начальное лечение должно включать оптимизацию углеводного обмена и лечебное питание (снижение в пищевом рационе сатурированных, находящихся преимущественно в пище животного происхождения, жиров) – Е.

Статины могут назначаться дополнительно детям после достижения 10-летнего возраста в тех случаях, когда у них на фоне вышеназванных мероприятий уровень ХЛНП превышает 160 мг/дл (4,1 ммоль/л) или же этот показатель более 130 мг/ дл (3,4 ммоль/л) и имеется один и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Е).

Целевым уровнем ХЛНП является показатель менее 100 мг/дл (2,6 ммоль/л).

Первичное офтальмологическое обследование должно быть проведено ребенку в 10 лет и болеющим СД в течение 3-5 лет (Е).

После первичного обследования рекомендуются ежегодные повторные рутинные осмотры. Более редкая периодичность осмотров может быть рекомендована только врачом-офтальмологом (если нет потребности) – Е.

Целиакия (глютеновая энтеропатия)

Дети с СД 1 типа, которые имеют клинические проявления целиакии, должны пройти скрининговое обследование с использованием теста на тканевую трансглутаминазу, определение антиэндомизиальных антител при подтверждении нормального уровня сывороточного иммуноглобулина А (Е).

Дети с позитивными антителами должны быть направлены к гастроэнтерологу для дальнейшего обследования (Е).

Дети с подтвержденной целиакией должны быть консультированы диетологом и переведены на безглутеновую диету (Е).

Дети с СД 1 типа должны пройти скрининговое обследование с определением тиреоидпероксидазы и антител тироглобулина (Е).

Концентрация тиреотропного гормона должна быть измерена после оценки состояния обмена веществ. Если получены нормальные значения, аналогичное обследование должно проводиться каждые 1-2 года, а также при появлении у пациента симптомов дисфункции щитовидной железы, увеличения ее абсолютных размеров или ее ненормального роста. Исследование Т4 должно назначаться при абнормальных значениях тиреотропного гормона (Е).

Мероприятия перед планируемой беременностью

Уровень A1C у планирующей беременность женщины с диабетом должен быть максимально приближен к нормальному (менее 7%) значению (В).

Все женщины с СД в детородном возрасте должны быть осведомлены о необходимости качественного контроля уровня глюкозы крови перед планируемой беременностью (Е).

Женщины с СД перед планированием беременности должны быть всесторонне обследованы (см. предыдущие разделы руководства) и в случае необходимости пролечены в отношении диабетических ретинопатии, нейропатии, нефропатии и сердечно-сосудистых заболеваний (Е).

Лекарства, которые планируются использовать для лечения данной категории женщин, должны быть оценены еще до беременности с целью исключения тех, которые противопоказаны при беременности, включая статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, сартаны и большинство таблетированных сахароснижающих препаратов (Е).

Опубликовано в журнале Diabetes Care 31:S3-S4, 2008.

Подготовил Олег Мазуренко

Статья размещена в номере 8/1 за апрель 2008 года, на стр. 29-32

источник