Температурная чувствительность при сахарном диабете

Под нейропатией понимают поражения нервов. Это часто встречающееся осложнение сахарного диабета.
При сахарном диабете чаще всего поражается периферическая нервная система (нервы, идущие к рукам, ногам, голове), поэтому заболевание носит название – дистальная сенсорная (периферическая) диабетическая нейропатия и проявляется в поражении нервов в конечностях.
В первую очередь симптомы нейропатии появляются в ногах (стопах), а потом могут перейти на кисти рук.

1 стадия – на этой стадии отсутствуют различные проявления нейропатии. Диагностировать ее можно только специальным оборудованием.
2 стадия – развитая нейропатия. Она включает в себя несколько этапов. На этой стадии человек ощущает все признаки нейропатии: острую боль, жжение, «мурашки», покалывание, снижение чувствительности и рефлексов.
Впоследствии происходит снижение мышечной массы, особенно остро это наблюдается у пожилых пациентов и пациентов со 2-м типом диабета.
3 стадия – последствия нейропатии. На этой стадии у пациентов развиваются язвы, гангрены, проводят ампутации.

• Постоянно мерзнующие ноги и руки;
• Онемение в руках и ногах;
• Отекание стоп и кистей;
• Снижение чувствительности ног и рук;
• Чувство жжения, боли в руках и ногах;
• Деформация пальцев рук и ног;
• Образование натертостей, мозолей, язв.

При сенсорной диабетической нейропатии человек испытывает боль в ногах. Чаще всего боль резкая, дергающая. Реже бывает тупая боль. Часто бывает ощущение «мурашек» и покалывания в ногах.
Боль имеет временной характер, то есть усиливается по ночам.
Часто боль возникает в самом начале заболевания диабетом, когда глюкоза в крови высокая.

Даже при отсутствии каких-либо признаков нейропатии (см. выше) необходимо проходить регулярное обследование, так как отсутствие болей и других неприятных ощущений не говорит о том, что нейропатии нет.
При отсутствии диагноза и каких-либо признаков обследование надо проходить раз в год, при подозрении на нейропатию и если пациента что-то беспокоит. То наблюдаться у врача надо 2 раза в год.

Врачом должно быть проведено обследование, определяющее степень снижения чувствительности, а именно:

• Проверка коленного и ахиллова рефлексов;
• Проверка болевой чувствительности покалыванием иглой;
• Проверка сенсорной чувствительности специальным волоском;
• Проверка температурной чувствительности;
• Проверка вибрационной чувствительности при помощи камертона.

Чтобы выявить степень проявления сенсорной диабетической нейропатии применяются более глубокие обследования с использованием специального оборудования.

При дистальной диабетической нейропатии сильно снижается чувствительность конечностей. Поэтому человек не замечает, когда ему натирает обувь, что-то попадает в обувь и может поранить ногу, не чувствует порезов и других травм. В ранку может попасть грязь и начнется воспаление.

Часто случаются такие травмы, как ожоги. Когда человек с пониженной чувствительностью решает попарить ноги, то он не ощущает. Что вода очень горячая и получает ожог. То же самое происходит и при обогреве ног на батарее и обогревателе.

Тяжелые случаи воспаления при нейропатии приводят к гангрене, а она, в свою очередь, может привести к ампутации конечности.

Как последствие нейропатии может начаться деформация пальцев стоп и кистей.

• Плохая компенсация сахарного диабета;
• Риск возникновения нейропатии увеличивается с возрастом;
• Избыточная масса тела (особенно, при диабете 2-го типа);
• Большой стаж сахарного диабета;
• Употребление алкоголя и курение.

Полностью вылечить нейропатию на сегодняшний день нельзя, но можно снизить риск развития поздних осложнений нейропатии и облегчить состояние пациента, снизив проявление нейропатии.

В первую очередь надо привести глюкозу в норму. Это первое и самое действенное из того, что можно и необходимо сделать.

А для медикаментозного лечения применяют препараты на основе альфа-липоевой кислоты. Какие именно препараты применять, назначает врач.
Также врач может назначить обезболивающие препараты для облегчения сильной боли.

Необходимо каждый вечер мыть ноги.
После мытья ноги надо тщательно вытирать.
Каждый день осматривать ноги на предмет разных трещин, травм, мозолей. Особое внимание надо уделять подошвенной поверхности стопы и межпальцевым промежуткам.
Надо пользоваться увлажняющим кремом, только следить за тем, чтобы крем не попадал между пальцами.
Надо правильно подбирать обувь, чтобы она не жала, не была велика, не терла.

И самое главное, это стабильная хорошая компенсация сахарного диабета.

источник

Изобретение относится к области медицины, а именно к клинико-экспертной диагностике общей патологической физиологии. Проводят диагностику стадии нейропатии у больных с сахарным диабетом 2 типа. Исследуют температурную чувствительность, при этом проводят температурное исследование стопы сенсорным путем последовательно, определяя сначала температуру адаптации, затем, подавая измененный температурный стимул, измеряют пороговые значения как минимум в трех зонах. Результаты измерений записывают и определяют температурный коэффициент стопы по формуле:

Тк=(Тч1-Хч1)×(Тч2-Хч2)× ×(Тчn-Хчn), где (Тчз-Хчз)(Тчз-Хчз)(Тчз-Хчз), где Тк — температурный коэффициент стопы, Тч1, 2 — тепловая чувствительность в выбранных зонах (1, 2 ), Хч1, 2 — холодовая чувствительность в выбранных зонах (1, 2 ), Тчз — среднее значение тепловой чувствительности у здоровых людей без нейропатии, Хчз — среднее значение холодовой чувствительности у здоровых людей без нейропатии. Далее по значению температурного коэффициента стопы оценивают стадию нейропатии. Оценку показателей осуществляют следующим образом: отсутствие нейропатии — Тк 2; субклиническая нейропатия: А — Тк от 2 до 50; Б — Тк от 51 до 100; клиническая нейропатия — Тк от 101 до 200; выраженная (осложненная) нейропатия — Тк более 200. Способ позволяет повысить эффективность диагностики стадии нейропатии у больных с сахарным диабетом 2 типа за счет применения количественных тестов. 6 табл., 3 пр.

Изобретение относится к медицине, а именно к клинико-экспертной диагностике, общей и патологической физиологии.

Диабетическая периферическая нейропатия — это наличие симптомов и/или признаков нарушения функции периферического нерва у больных сахарным диабетом (Международное руководство по амбулаторному ведению диабетической периферической нейропатии, 1995).

Диабетическая нейропатия значительно снижает качество жизни больных и является одним из основных факторов риска развития язвенных дефектов стоп у больных сахарным диабетом.

Основной функцией нервного волокна является проведение импульса. Тонкие миелинизированные и немиелинизированные волокна ответственны за проведение чувства боли, прикосновения, температуры. В основе заболевания лежит прогрессивная потеря миелинизированных волокон и, как следствие, замедление проведения нервного импульса.

Чем раньше будет установлен диагноз диабетической нейропатии, тем раньше можно проводить лечение, профилактику прогрессирования нейропатии и предотвратить развитие поздних осложнений.

Для исследования диабетической нейропатии применяются такие способы диагностики, как клиническое исследование с использованием количественных тестов, морфологические, биомеханические методы и электромиография.

В клинической практике для объективной оценки сенсомоторных расстройств применяются следующие способы: исследование порога чувствительности (тактильной, болевой, температурной и вибрационной и исследование рефлексов ахилловых и коленных).

Температурную чувствительность оценивают при помощи предметов с различной температурой (теплопроводностью), например, используют металлическую и резиновую части неврологического молоточка (площадь поверхности прикосновения должна быть примерно одинаковой) или специальный прибор — термический наконечник (Tip-term). Сначала поочередно прикасаются металлической (холод) и резиновой (тепло) частями молоточка в области кожи предплечья, для того, чтобы пациент ощутил разницу температур. Затем прикасаются по очереди металлической и резиновой частями молоточка к коже тыльной поверхности большого пальца, тыла стопы, внутренней лодыжки, внутренней поверхности голени, колена. При этом пациент не должен видеть когда, где и какой частью молоточка прикасается исследующий. Во время исследования необходимо спрашивать, чувствует ли пациент разницу температур во всех исследуемых точках. Порогом температурной чувствительности считается тот уровень, с которого пациент начинает ощущать разницу температур. Например, пациент указывает на то, что он ощущает холод и тепло на уровне колена, следовательно, температурная чувствительность снижена до уровня колена. Исследования проводятся в комплексе, а именно исследование порога чувствительности тактильной, болевой, температурной и вибрационной и исследование рефлексов ахилловых и коленных. Затем проводится количественная оценка степени чувствительности с присвоением баллов, при этом сумма значений каждого вида чувствительности и сумма значений рефлексов составляет шкалу, по значению которой определяют стадию нейролпатии. (центр воз по ИНФОРМАТИКЕ И ОБУЧЕНИЮ В ОБЛАСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА, ЦЕНТР «ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА» МЕЖДУНАРОДНОЙ ПРОГРАММЫ «ДИАБЕТ». Утверждено Ученым Советом РМАПО протокол № 6 от 22 июня Председатель академик РАМН профессор Л.К. Мошетова. Ученый секретарь Л.М. Савченко. «диабетическая периферическая СЕНСОМОТОРНАЯ НЕЙРОПАТИЯ. ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА». (См. Методические рекомендации для эндокринологов, терапевтов, хирургов, невропатологов. Издание второе переработанное и дополненное, Москва 2004, Методические рекомендации разработаны: И.В. Гурьевой, Е.Ю. Комелягиной, И.В. Кузиной, А.С. Аметовым. Данный способ требует больших временных затрат).

Известен «Способ диагностики эндотелиальной дисфункции у больных сахарным диабетом» (патент РФ № 2405418). Для исследования микроциркуляции используют запись колебаний кожного кровотока с помощью лазерного доплеровского флоуметра ЛАКК-01, определяют уровень микроциркуляции (количественный показатель), сосудистый тонус, эффективность микроциркуляции, уровень нейрогенно-гуморальной регуляции микроциркуляторного русла, уровень воздействия сердечного ритма на капиллярное русло, индекс микроциркуляции (качественный показатель уровня микроциркуляции), резерв капиллярного кровотока. С помощью дыхательной или холодовой пробы определяется адаптационный резерв кровотока. Обработка полученного сигнала основана на математическом методе вейвлет-анализа (Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / Под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова: Руководство для врачей, — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. — 256 с.)

По данному способу регистрируют колебания кожной температуры, связанной с изменением сосудистого тонуса до и после функциональной нагрузки и обрабатывают данные с помощью математического анализа. Регистрируют температуру ногтевой фаланги ладонной поверхности указательного пальца больного в течение 10 мин с частотой не менее 1 Гц, далее в течение 3 мин во время холодовой пробы и еще в течение 10 мин после нее непрерывно с помощью термодатчика, затем вычисляют среднюю амплитуду колебаний в диапазоне от 0,0095-0,02 Гц в течение 10 мин, далее в течение 3 мин проведения холодовой пробы и с 4-й мин после холодовой пробы. Рассчитывают коэффициент B 1 по формуле: B 1 =A 2 /A 1 и коэффициент В 2 по формуле: В 2 =А 3 /А 2 , где A 1 — средняя амплитуда колебаний в течение 10 мин исследования;

А 2 — средняя амплитуда колебаний в течение 3 мин проведения холодовой пробы;

А 3 — средняя амплитуда колебаний с 4-й мин после проведения холодовой пробы, и при величине B 1 больше 1 и В 2 меньше 1 определяют эндотелиальную дисфункцию у больных сахарным диабетом.

К недостаткам способа следует отнести:

— необходимость редкой и дорогостоящей аппаратуры,

— большое количество помех, связанных с перемещением световода относительно зондируемой поверхности. Такие помехи существенно снижают точность анализа низкочастотных колебаний, соответствующих активным механизмам регуляции тонуса сосудов.

— возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которые устраняется следующим образом:

— перед началом исследования пациент находится в помещении с температурой воздуха 24°C в течение 20-30 минут в положении лежа.

— за сутки перед исследованием исключается прием вазоактивных препаратов, из рациона исключаются кофе, алкоголь.

Известен прибор «Термодат», выпускаемый НПП «Системы контроля», г.Пермь, Россия, сертификат RU.C. 32.001.A N1832, который осуществляет способ регистрации микроциркуляции крови путем определения колебаний сосудистого тонуса до и после функциональной нагрузки и обработки данных с помощью математического вейвлет-анализа, отличающийся тем, что регистрируют температуру на ногтевой фаланге ладонной поверхности указательного пальца пациента с частотой измерений не менее 1 Гц в течение 10 мин, далее в течение 3 мин, во время дыхательной или холодовой пробы и в течение 10 мин после нее непрерывно с помощью термодатчика.

Преимуществами предлагаемого способа являются: возможность регистрации факторов контроля микроциркуляции крови (эндотелиальный, нейрогенный и миогенный механизмы регуляции), повышение чувствительности за счет исключения помех при регистрации температуры, удобство и высокая скорость выполнения, уменьшение артефактов за счет надежности крепления термодатчика к поверхности кожи, низкая себестоимость, т.к. исключается необходимость использования дорогостоящей аппаратуры и возможность одновременной регистрации сигналов с нескольких участков кожи при использовании многоканальных систем измерения температуры.

Недостатками вышеперечисленных способов:

В аналогичных методах исследования исследуют большей частью эндотелиальный (сосудистый) компонент нервов, a TSA-II — нейрогенный (тонкие немиелинизированные нервные волокна). Т.е. вышеперечисленные методы могут быть больше дополнительными в исследовании нейропатии, нежели аналогичными. Несмотря на то, что они похожи по методике исполнения.

Следовательно, можно сказать, что недостатком их методики исследования эндотелиальных (сосудистых) компонентов нервов (прототипа) является то, что эти методы исследования могут быть больше дополнительными в исследовании нейропатии.

Технической задачей предполагаемого изобретения является расширение арсенала технических средств диагностики стадий нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа при клиническом неврологическом обследовании больных с применением количественных тестов.

Указанная задача решается за счет того, что способ диагностики стадии нейропатии у больных с сахарным диабетом 2 типа, заключается в исследовании температурной чувствительности, при этом проводят температурное исследование стопы сенсорным путем последовательно, определяя сначала температуру адаптации, затем, подавая измененный температурный стимул, измеряют пороговые значения, как минимум в трех зонах, результаты измерений записывают и затем определяют температурный коэффициент стопы по формуле:

где Тк — температурный коэффициент стопы

Тч1,2 — тепловая чувствительность в выбранных зонах (1,2 )

Хч1,2 — холодовая чувствительность в выбранных зонах (1,2 )

Тчз — среднее значение тепловой чувствительности у здоровых людей без нейропатии

Хчз — среднее значение холодовой чувствительности у здоровых людей без нейропатии,

далее, по значению температурного коэффициента стопы оценивают стадию нейропатии.

Оценку показателей осуществляют следующим образом:

отсутствие нейропатии — Тк 2;

субклиническая нейропатия: А — Тк от 2 до 50;

клиническая нейропатия — Тк от 101 до 200;

выраженная (осложненная) нейропатия — Тк более 200.

По заявляемому способу больному проводят количественное сенсорное тестирование на аппарате TSA-II, с помощью которого проводят оценку функционального состояния волокон А-дельта и С-типа. Количественное Сенсорное Тестирование (QST) — это методика количественной оценки температурной болевой чувствительности волокон А-дельта и низкомиелинизированных волокон С-типа по дерматомам, а также вибрационной чувствительности. Автоматизация функций позволяет проводить исследования персоналу средней квалификации. Универсальное программное обеспечение прибора позволяет использовать TSA II для клинической диагностики, позволяет производить автоматическое сравнение полученных результатов с нормативными данными. Аппарат производится ООО «Медицинские системы». Для исследования температурной чувствительности используется устройство, называемое Термод, которое прикладывают к участку кожи пациента. Термод обладает способностью нагревать или охлаждать участок кожи. Сначала определяют температуру адаптации между 30 и 32°С (после экспозиции в течение нескольких секунд субъект не ощущает ни тепла ни холода). Для измерения порогов, с помощью устройства подают количественно измеренный температурный стимул. Ответ пациента в виде простого нажатия кнопки записывают на компьютере и завершают каждую фазу исследования. В конце генерируют печатный отчет с результатами теста.

С помощью устройства TSA-II измеряет пороги для следующих четырех субмодальностей:

— Тепловая чувствительность (CS), обычно на 1-2°C выше температуры адаптации. Этот вид чувствительности проводится по волокнам С-типа.

— Холодовая чувствительность (НS) — близкое значение ниже температуры адаптации, проводится по волокнам А-дельта типа.

— Тепловая боль (СР) — порог выше 45°C, в большей степени проводится по волокнам С-типа и с некоторым участием волокон А-дельта типа.

— Холодовая боль (HP) — наиболее вариабельный и трудно определяемый показатель, около 10°C. Проводится комбинацией волокон С и А-дельта типа.

Определение сенсорных порогов зависит от субъективного получения данных. Для того, чтобы минимизировать субъективную вариабельность и получать как можно более объективные результаты, измерения порогов, используют, например, метод Границ (Limits).

В методе Границ (Limits), стимуляцию увеличивают по интенсивности до тех пор, пока у больного не появляется ощущение, в момент которого стимуляцию останавливает испытуемый. Температура Термода сразу же возвращают к значению адаптации, подготавливаясь к следующему стимулу. Затем подают несколько стимулов и определяют среднее значение порога. Для определения порога, как правило, достаточно четырех стимулов. В данном измерении учитывают погрешность времени реакции, определяемой как промежуток времени между моментом подачи достаточного количества энергии в точку стимуляции, чтобы вызвать ощущение, и моментом достижения информацией мозга, а также время для того, чтобы посланный мозгом сигнал дошел до руки больного, нажимающей кнопку остановки стимула. Эта погрешность невелика при использовании низкой частоты изменения температуры. Метод Границ (Limits) используют чаще всего, так как его проведение занимает наиболее короткое время и его можно использовать для измерения болевых порогов, в дополнение к исследованию неболевых температурных порогов.

Для диагностики полинейропатии измеряют показатели не менее чем в трех зонах. Наиболее достоверно проведение исследования в четырех симметричных зонах (2 зоны на каждой стопе). Исследования проводили в латеральной и медиальной зонах стоп, которые соответствуют зонам иннервации икроножного нерва (дорсолатеральная зона) и малоберцового нерва (медиальная зона). Поражение этих нервов при клинической стадии отслеживают на электронейромиографии. При сахарном диабете поражение часто начинается с зоны иннервации икроножного нерва (латеральная зона), которую обследуют в первую очередь. Затем, поражение распространяется в медиальную сторону, поэтому для исследования выбирают именно вышеперечисленные зоны. Большее количество зон стопы (максимально — 6), также можно исследовать, но длительное обследование может вызвать утомление пациента. Поэтому, исследование проводят в 4-х зонах.

Количественное сенсорное тестирование (QST) — проводят с помощью нейро-сенсорного анализатора TSA-II, для диагностики стадии нейропатии у больных с сахарным диабетом 2 типа. Оно заключается в исследовании температурной, болевой и вибрационной чувствительности при этом проводят температурное исследование стопы сенсорным путем последовательно, определяя сначала температуру адаптации, затем, подавая измененный температурный стимул, измеряют пороговые значения, как минимум в трех зонах, результаты измерений записывают и затем определяют температурный коэффициент стопы по формуле:

где Тк — температурный коэффициент стопы

Тч1,2 — тепловая чувствительность в выбранных зонах (1,2 )

Хч1,2 — холодовая чувствительность в выбранных зонах (1,2 )

Тчз — среднее значение тепловой чувствительности у здоровых людей без нейропатии

Хчз — среднее значение холодовой чувствительности у здоровых людей без нейропатии,

далее, по значению температурного коэффициента стопы оценивают стадию нейропатии.

При этом оценку показателей осуществляют следующим образом:

отсутствие нейропатии — Тк 2;

субклиническая нейропатия: А — Тк от 2 до 50;

клиническая нейропатия — Тк от 101 до 200;

выраженная (осложненная) нейропатия — Тк более 200.

Предлагаемый способ — это простой способ выяснения стадии нейропатии. Он определяет:

— дальнейшую тактику обследования пациента (направление на электронейромиографию, УЗДГ сосудов нижних конечностей — при выявлении клинической стадии нейропатии или выраженной (осложненной) нейропатии).

— дальнейшую тактику лечения пациента, т.е. выбор соответствующих стадии нейропатии групп препаратов для патогенетической и симптоматической терапии.

— кроме того, если температурный коэффициент стопы пациента соответствует субклинической нейропатии, можно начать профилактическое патогенетическое лечение с целью профилактики развития клинической стадии нейропатии и синдрома диабетической стопы.

Полученный показатель удобен для статистического анализа данных.

Заявленный способ подтверждается примерами.

В примерах показано выявление доклинической стадии ДПН и оценка эффективности терапии препаратом -липоевой кислоты «октолипен» с использованием нейросенсорного анализатора TSA-II. Работа выполнена на базе ЗАО «Медицинский центр «Философия красоты и здоровья». Объектом исследования явились пациенты с СД 2 типа, средний возраст которых составил 56±13 лет, без клинических проявлений диабетической нейропатии (n=50). Группу сравнения составили 20 человек без диабета и нейропатии. По возрасту, полу, индексу массы тела группы были сопоставимы. Для диагностики ДПН была проведена стандартная процедура выявления ДПН. Также проводилось обследование на аппарате TSA-II до лечения Октолипеном и через 3 месяца терапии.

Лабораторные исследования включали гликемическую триаду (глюкоза крови натощак, постпрандиальная гликемия, гликированный гемоглобин), определение липидного спектра, С-пептида, инсулина, С-реактивный белок. Больные с СД 2 типа получали препараты метформина и сульфонилмочевины. В качестве патогенетической терапии использовался препарат альфа-липоевой кислоты (Октолипен, «Фармстандарт») в дозе 600 мг/сут. натощак, в течение 3 месяцев

дата рождения (лет) — 02.06.1937 (73 г.)

Основной диагноз: СД 2 тип средней тяжести. Ретинопатия I ст. Субклиническая дистальная нейропатия. ГБ 2 ст, II ст, риск 4.

длительность СД — 2 года, ГБ — с 1983 года; диету № 9 — соблюдает, принимает Таб. Диабетон MB 30 мг — 2 таб утром; Таб. Эналаприл 20 мг — 1 таб. Утром; Таб. Индапамид 1,5 мг — 1 таб. утром

Пациентке установили устройство «Термод» которое прикладывают к участку кожи пациента. Термод обладает способностью нагревать или охлаждать участок кожи. Сначала мы определили температуру адаптации между 30 и 32°C. Для измерения порогов, с помощью устройства подавался количественно измеренный температурный стимул. Ответ пациентки в виде простого нажатия кнопки записывался на компьютер. В конце был сформирован печатный отчет с результатами теста. Исследования проводили в латеральной и медиальной зонах стоп, которые соответствуют зонам иннервации икроножного нерва (дорсолатеральная зона) и малоберцового нерва (медиальная зона). Провели расчет по созданной формуле. Исследование на аппарате TSA-II проводили при первой явке и через 3 месяца.

Жалобы и данные исследования.

	Впервые	Через 3 мес лечения Октолипеном
Жалобы	Периодическая сухость во рту, жажда, утомляемость; периодические головокружения, головные боли, бессонница изредка онемение больших пальцев ног	Жалоб нет.
АД	150/100	124/75
диурез/глюкозурия	Норма/отр.	Норма/отр.
гликемия натощак/после еды	6,7/8,0	5,4/7,2
вес /рост	58 кг/158 см	58 кг/158 см
ИМТ кг/м 2	27	27
пульс	68 уд/мин	64 уд/мин
увеличени е печени (+)	Отр.	Отр.
Белок/микроальбумин мочи	Отр./0-20	Отр./0-20
СРБ	6,04 мг/л	5,63
Нва1с	6,9%	6,3
ХС	5,7	4,8
ТГ	2,2	1,1
ХСЛПВП	2,02	1а,6
ХСЛПНП	3,79	2,73
ХСЛПОНП	1,0	0,52
ИА	1,82	2,0
Инсулин	69,73	37,27
С-пептид	1,09	0,762
Лечение СД	Таб. Диабетон MB 30 мг — 2 таб утром;	Таб. Диабетон MB 30 мг — 2 таб утром;
Лечение АГ	Таб. Эналаприл 20 мг — 1 таб. Утром; Таб. Индапамид 1,5 мг — 1 таб. Утром	Таб. Эналаприл 20 мг — 1 таб. Утром; Таб. Индапамид 1,5 мг — 1 таб. Утром
другое	Капс. Октолипен 300 мг — 2 капс. Утром натощак	Капс.Октолипен 300 мг — 2 капс. Утром натощак
TSA и VSA — обследование

Зона	Тепло (С — волокна) Чувств/боль (°С)		Холод (Ad — волокна) Чувств/больше(°C)		Вибрация (Ab — волокна)
ЛН-dorso-lateral	46,4/47,5	45,5/47,3	27,7/27	28,5/23,7	7,8	7,2
ПН — dorso-lateral	47,2/50	47,1/50	27,3/20	28,4/26,4	8.2	7,1
ЛН — medial	45,6/49,4	44,9/49,6	27,7/23,8	28,8/26,4	6,1	5,2
ПН — medial	48,5/50	44,4/49,3	27,2/23,2	30/28,6	6,1	5,4

Температурный коэффициент стопы:

После лечения Октолипеном (3 мес):

дата рождения (лет) — 30.09.1956 (52 г.)

Основной диагноз СД 2 тип средней тяжести. Клиническая дистальная нейропатия. Неалкогольный стеатогепатоз. Ожирение 1 ст. ВОЗ (ИМТ=32) ИБС. Стенокардия напряжения 2 ф.кл. ХСН-II. Стентирование (17.10.2007) ГБ 2 ст, Нет, риск 4 ГЛП — ЦБ класс.

длительность СД — 3 года, диету № 9 — не соблюдает, принимает Таб. Диабетон MB 30 мг — 2 таб утром; Таб. Глюкофаж 500 мг — 1 таб. × 2 р/день — нерегулярно. ИБС. Стенокардия напряжения 2ф.кл.ХСН-II. — с 2005 г. Стентирование (17.10.2007); АГ год — с 2000 года Лечение — Таб. Конкор 2,5 мг утром; Таб. Амлодипин 10 мг/сут.

Пациентке установили устройство «Термод» которое прикладывают к участку кожи пациента. Термод обладает способностью нагревать или охлаждать участок кожи. Сначала мы определили температуру адаптации между 30 и 32°C. Для измерения порогов, с помощью устройства подавался количественно измеренный температурный стимул. Ответ пациентки в виде простого нажатия кнопки записывался на компьютер. В конце был сформирован печатный отчет с результатами теста. Исследования проводили в латеральной и медиальной зонах стоп, которые соответствуют зонам иннервации икроножного нерва (дорсолатеральная зона) и малоберцового нерва (медиальная зона). Провели расчет по созданной формуле. Исследование на аппарате TSA-II проводили при первой явке и через 3 месяца.

От участия в научном исследовании и терапии Октолипеном пациентка отказалась.

Жалобы и данные обследования.

	Впервые	Через 3 мес
Жалобы	Периодическую сухость во рту, жажду, судороги в икроножных мышцах, утомляемость, головные боли, перепады АД.	Периодическую сухость во рту, жажду, судороги в икроножных мышцах утомляемость, головные боли, перепады АД, ноющие боли в ногах, судороги, появление пигментации на тыле стоп
АД	120/80	130/80
диурез/глюкозурия	Норма/отр.	Норма/отр.
гликемия натощак/после еды	9,2/13	10,2/15
вес /рост	86 кг/161 см	86 кг/161 см
ИМТ кг/м 2	32	32
пульс	65 уд/мин	63 уд/мин
увеличение печени (+)	+1 см.	+1 см.
Белок/микроальбумин мочи	Отр./50 мг/л	Отр./20 мг/л
СРБ	3,51 мг/л	6,32 мг/л
Нва1 с	7,3%	8,8%
ХС	4,9	5,5
ТГ	4,16	4,6
ХСЛПВП	1,22	1,17
ХСЛПНП	3,2	2,7
ХСЛПОНП	4,0	2,22
ИА	3,02	3,7
Инсулин (пмоль, л)	104,9	152,0
С-пептид (нмоль/л)	1,18	1,47
Лечение СД	Таб. Диабетон MB 30 мг — 2 таб утром;	Таб. Диабетон MB 30 мг — 2 таб утром; Таб. Глюкофаж 500 мг — 1 таб. × 2р/день
Лечение АГ	Таб. Конкор 2,5 мг утром; Таб. Амлодипин 10 мг/сут	Таб. Конкор 2,5 мг утром; Таб. Амлодипин 10 мг/сут
TSA и VSA — обследование

Зона	Тепло (С-волокна) Чувств/боль (°С)		Холод (Ad волокна) Чувств/больше (°С)		Вибрация (Ab-волокна)
ЛН — dorso-lateral	49,1/50	49,9/50	16,6/0	18,2/5,7	8,4	7,1
ПН dorso-lateral	45,2/50	48,5/50	23/24,2	9,9/1,2	12,1	7,4
ЛН-medial	50/50	50/50	11,7/1,8	14,8/7,7	6,6	6,3
ПН-medial	46,3/50	47,5/50	20,5/13,1	15,3/0	2,8	7,2

Температурный коэффициент стопы:

После 3 мес.без лечения Октолипеном:

дата рождения (лет) — 07.01.1957 (52 г.)

Основной диагноз 2 тип СД средней тяжести Субклиническая дистальная нейропатия ИБС.НРС по типу частых ЖЭС.СССУ. ХСН-II. ГБ 2 ст, II ст, риск4 ГЛП — ЦБ класс

Длительность СД — 4 года, диету № 9 — соблюдает, принимает Таб. Диабетон MB 30 мг — 2 таб утром; ИБС.НРС по типу частых ЖЭС.СССУ. ХСН-II. — с 2001 г.; АГ год — с 2001 года

Пациенту установили устройство «Термод» которое прикладывают к участку кожи пациента. Термод обладает способностью нагревать или охлаждать участок кожи. Сначала мы определили температуру адаптации между 30 и 32°C. Для измерения порогов, с помощью устройства подавался количественно измеренный температурный стимул. Ответ пациента в виде простого нажатия кнопки записывался на компьютер. В конце был сформирован печатный отчет с результатами теста. Исследования проводили в латеральной и медиальной зонах стоп, которые соответствуют зонам иннервации икроножного нерва (дорсолатеральная зона) и малоберцового нерва (медиальная зона). Провели расчет по созданной формуле. Исследование на аппарате TSA-II проводили при первой явке и через 3 месяца.

Жалобы и данные обследования.

	Впервые	Через 3 мес лечения Октолипеном
Жалобы	Периодические приступы тахикардии, нарушения ритма сердца, по типу кувырков в груди, боли в области сердца, утомляемость	Жалоб нет
АД	120/70	115/70
диурез/глюкозурия	Норма/отр.	Норма/отр.
гликемия натощак/после еды	5,0/6,5	4,9/6,5
вес /рост	64 кг/166 см	64 кг/166 см
ИМТ кг/м 2	24	24
пульс	76 уд/мин	72 уд/мин
увеличение печени(+)	Отр.	Отр.
Белок/микроальбумин мочи	Отр./0-20	Отр./0-20
СРБ	0,49 мг/л	0,24 мг/л
Нва1с	6,6%	6,2%
ХС	4,7	4,3
ТГ	2,1	2,06
ХСЛПВП	0,92	1,08
ХСЛПНП	2,8	2,7
ХСЛПОНП	0,95	0,94
ИА	4,1	3,0
Инсулин (пмоль, л)	73,63	73,33
С-пептид (нмоль/л)	1,0	0,954
Лечение СД	Таб. Диабетон MB 30 мг — 2 таб утром;	Таб. Диабетон MB 30 мг — 2 таб утром;
Лечение АГ	Таб. Конкор 1,25 мг утром	Таб. Конкор 1,25 мг утром
Другое	Капс. Октолипен 300 мг — 2 капс. Утром натощак	Капс. Октолипен 300 мг — 2 капс. Утром натощак
TSA и VSA — обследование

Зона	Тепло (С-волокна) Чувств/боль (°C)		Холод (Ad волокна) Чувств/больше (°C)		Вибрация (Ab-волокна)
ЛН — dorso-lateral	41/49,5	36,7/49,5	23,3/23,9	23,6/21,9	3,0	1,1
ПН — dorso-lateral	45,2/50	41,1/50	23/24,2	26,8/22,6	3,2	0,8
ЛН — medial	43,4/49,9	40,8/49,9	26/27	26,4/23,7	2,5	1,9
ПН — medial	44/48,4	41,2/50	25,6/24,8	25,4/23,8	4,8	1,1

Температурный коэффициент стопы:

После лечения Октолипеном (3 мес):

Выводы о достижении технического результата.

Технический результат предполагаемого изобретения расширение арсенала технических средств диагностики стадий нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа при клиническом неврологическом обследовании больных с применением количественных тестов.

Предлагаемый способ — это простой способ выяснения стадии нейропатии. Он определяет:

1. — дальнейшую тактику обследования пациента (направление на электронейромиографию, УЗДГ сосудов нижних конечностей — при выявлении клинической стадии нейропатии или выраженной (осложненной) нейропатии).

2. — дальнейшую тактику лечения пациента, т.е. выбор соответствующих стадии нейропатии групп препаратов для патогенетической и симптоматической терапии.

3. — кроме того, если температурный коэффициент стопы пациента соответствует субклинической нейропатии, можно начать профилактическое патогенетическое лечение с целью профилактики развития клинической стадии нейропатии и синдрома диабетической стопы.

4. Полученный показатель удобен для статистического анализа данных.

5. В аналогичных методах исследования исследуют большей частью эндотелиальный (сосудистый) компонент нервов, a TSA-II — нейрогенный (тонкие немиелинизированные нервные волокна). Т.е.

6. ранее перечисленные методы могут быть больше дополнительными в исследовании нейропатии, нежели аналогичными. Несмотря на то, что они похожи по методике исполнения.

Заявляемый способ — нейрогенный — является базовым в отличие от прототипа. Заявляемым способом исследуются немиелинизированные нервные волокна с использованием прибора ТЭА-Щпричем, прибор — это только инструмент в нашем способе). Сам же способ заключается в последовательности проведения измерений в выбранных неврологических зонах и в проведении расчетов по формуле, которую мы создали. Полученные результаты по способу применяют для оценки степени заболевания.

Таким образом, задача, поставленная данным изобретением, а именно, расширение арсенала технических средств диагностики стадий нейропатии у больных сахарным диабетом 2 типа при клиническом неврологическом обследовании больных с применением количественных тестов — выполнена.

Способ диагностики стадии нейропатии у больных с сахарным диабетом 2 типа, заключающийся в исследовании температурной чувствительности,
отличающийся тем, что, проводят температурное исследование стопы сенсорным путем последовательно, определяя сначала температуру адаптации, затем, подавая измененный температурный стимул, измеряют пороговые значения как минимум в трех зонах, результаты измерений записывают и затем определяют температурный коэффициент стопы по формуле:

где Тк — температурный коэффициент стопы;
Тч1,2 — тепловая чувствительность в выбранных зонах (1,2 );
Хч1,2 — холодовая чувствительность в выбранных зонах (1,2 );
Тчз — среднее значение тепловой чувствительности у здоровых людей без нейропатии;
Хчз — среднее значение холодовой чувствительности у здоровых людей без нейропатии, далее по значению температурного коэффициента стопы оценивают стадию нейропатии, при этом оценку показателей осуществляют следующим образом: отсутствие нейропатии Тк 2;
субклиническая нейропатия А Тк от 2 до 50;
Б — Тк от 51 до 100;
клиническая нейропатия Тк от 101 до 200;
выраженная осложненная нейропатия Тк более 200.

источник

Поражение элементов центральной и периферической нервной системы на фоне сахарного диабета называется диабетической нейропатией. Это симптомокомплекс, представляющий собой расстройство функционального состояния всех нервных волокон на фоне изменений, которые происходят в кровеносных сосудах мелкого калибра.

Диабетики должны знать! Сахар держать в норме под силу каждому, достаточно каждый день принимать по две капсулы до еды… Подробнее >>

Диабетическая нейропатия (по МКБ-10 – G63.2*) требует немедленной оценки состояния и назначения оптимальной терапии, чтобы восстановить утраченные функции и улучшить качество жизни пациента.

При обследовании патология выявляется у каждого третьего пациента через 10-15 лет от начала развития сахарного диабета. Различают нейропатию центрального и периферического характера. Поражение головного и спинного мозга относятся к центральному патологическому процессу и разделяются на следующие состояния:

• острые коматозные на фоне поражения структур ЦНС;
• нарушения мозгового кровообращения острого характера;
• нарушения мозговой деятельности на фоне патологии почек;
• неврозы;
• диабетическая энцефалопатия;
• миелопатия на фоне сахарного диабета.

Периферическая диабетическая невропатия также имеет разделение, основанное на отделах повреждения:

• чувствительная – в процесс вовлекаются чувствительные нервы;
• двигательная – нарушения функциональности двигательных нервов;
• сенсомоторная – поражение двигательных и чувствительных нервов;
• автономная – нейропатия внутренних органов.

На основе особенностей течения клинического процесса различают следующие типы диабетической нейропатии :

• субклинический тип – о наличии патологии говорят лишь изменения, выявленные при обследовании, пациент жалоб не имеет;
• клинический тип: острая форма, сопровождающаяся болевым синдромом; хроническая форма с болевым синдромом; клинические проявления без ощущения боли.
• осложнения (диабетическая стопа, деформации нейропатического типа).

На фоне сахарного диабета наблюдается частая гипергликемия (повышение уровня глюкозы в крови). Это может быть связано с несостоятельностью поджелудочной железы синтезировать инсулин в достаточном количестве (1 тип заболевания) или появляться в результате сниженной чувствительности клеток и тканей организма к инсулину при его нормальной выработке (болезнь 2 типа).

Высокий уровень сахара приводит к нарушению всех обменных процессов. На эндотелии сосудов происходит накопление сорбитола, гликозилированных белков. Это становится причиной изменений в нормальной работе и структуре нервных клеток (нейронов). Кислородное голодание и участки с недостаточным кровоснабжением еще больше способствуют развитию оксидантного стресса. Результат – недостаточность нейротрофических факторов и развитие диабетической невропатии.

Симптомы диабетической нейропатии зависят от формы, остроты течения, скорости прогрессирования и используемого лечения в анамнезе.

Эта форма наиболее частая по распространенности среди людей, страдающих «сладкой болезнью». Проявления хронического течения:

• боли различного характера;
• парестезии;
• онемение;
• снижение вплоть до полного отсутствия чувствительности к температурным изменениям и вибрации;
• слабость мышечного аппарата;
• судороги нижних конечностей;
• отсутствие нормальных рефлексов при раздражении;
• появление патологических рефлексов.

Сенсорная диабетическая нейропатия сопровождается следующими жалобами пациентов:

• повышенная тактильная чувствительность к перемене температурного режима, прикосновениям, вибрации;
• расстройство чувствительности в виде неадекватного восприятия;
• появление болезненности в ответ на воздействие тех факторов, которые при нормальных условиях боль не вызывают;
• рефлексы могут оставаться в норме;
• выраженный болевой синдром.

Боль может быть жгучей, пульсирующей, стреляющей, в первую очередь появляется в ступнях и голенях, где сосуды претерпевают изменения более всего.

При ассиметричной нейропатической форме болезненность появляется в области таза, тазобедренного сустава, спускается вниз по ноге с той стороны, где произошло поражение нейронов. Такое состояние сопровождается уменьшением количества жировой прослойки, снижением мышечной массы «больной» ноги.

Поражения нервных клеток внутренних органов сопровождаются высоким уровнем летальности среди пациентов с сахарным диабетом. Частые и характерные формы патологии описаны в таблице.

Лечение назначается только после дифференциации и постановки диагноза. Осмотр и сбор жалоб пациента сопровождается проведением неврологического обследования. Специалист уточняет состояние болевой, тактильной, тепловой, холодовой, вибрационной чувствительности. Набор невролога для диагностики включает:

• молоточек со встроенной иглой – для оценки состояния болевой чувствительности;
• вату – оценивает тактильные ощущения пациента;
• монофиламент – определение тактильной чувствительности;
• камертоны – показывают уровень вибрационной чувствительности;
• молоточек с кисточкой – тактильные ощущения.

Атипичные формы осложнения могут нуждаться в проведении биопсии икроножного нерва и кожных покровов с дальнейшим гистологическим исследованием.

Невролог назначает электрофизиологические исследования. Электромиография показывает биоэлектрическую активность мышечного аппарата и нервно-мышечную передачу импульсов. Полученные данные позволяют определить функциональное состояние нерва, который отвечает за иннервацию определенного участка организма, выявить поражение периферических отделов нервной системы.

Электронейрография – манипуляция, показывающая скорость прохождения нервных импульсов по двигательным и чувствительным волокнам от места их выхода из ЦНС до нервных рецепторов, располагающихся в мышцах и коже.

Вызванные потенциалы – это такое исследование, которое показывает биоэлектрическую активность нервных клеток и тканей с использованием различных стимуляций (зрительных, слуховых, тактильных).

Кроме эндокринолога, участие в обследовании больного принимают гастроэнтеролог, уролог, кардиолог, офтальмолог, ортопед. Назначается лабораторная диагностика:

• определение сахара в крови;
• биохимия крови;
• гликозилированный гемоглобин;
• определение количества инсулина;
• С-пептид.

Кардиолог назначает проведение пробы Вальсальвы, холтеровскую ЭКГ, ЭхоКГ, ортостатическую пробу. Гастроэнтеролог оценивает состояние желудочно-кишечного тракта с проведением ультразвукового обследования, ЭГДС, рентгенологического исследования желудка, лабораторных тестов на определение наличия хеликобактер пилори.

Оценка функционального состояния мочевыделительной системы основывается на проведении анализа мочи, ультразвукового исследования, цистоскопии, внутривенной урографии, электромиографии мышечного аппарата мочевого пузыря.

Диабетическая невропатия, лечение которой необходимо начинать с коррекции уровня глюкозы в крови, требует поэтапной терапии. Для этого используют инъекции инсулина (при диабете 1 типа) или сахароснижающие препараты (при заболевании 2 типа). Обязательным условием является контроль сахара в динамике лабораторными методами и способом самоконтроля.

Лечение осложнения сопровождается коррекцией рациона питания, физической активности и отдыха, снижением патологической массы тела, созданием условий для поддержания давления на нормальном уровне.

Сахароснижающие препараты, используемые для коррекции уровня глюкозы:

Медикаменты нормализуют липидный обмен, регулируют уровень холестерина. Средства улучшают работу печени, снижают токсическое воздействие. Представители группы:

• Берлитион,
• Тиогамма,
• Лиоптиоксон,
• Липоевая кислота.

Эти препараты используются для купирования болевого синдрома, возникшего на фоне нейропатии. Применяют Амитриптилин, Имипрамин, Нортриптилин. Первые два средства менее токсичны и вызывают меньшее количество побочных эффектов. Устранение болевого синдрома появляется немного раньше, чем развивается антидепрессивный эффект.

Пожилые люди и те, которые страдают энцефалопатией, неврозами, навязчивыми состояниями должны принимать препараты под тщательным контролем специалистов или родственников. Неадекватный прием медикаментов может вызвать летальный исход.

Также применяются для купирования болезненных ощущений. Используют аппликации с местными анестетиками (Лидокаином, Новокаином). По сравнению с антидепрессантами их анальгезирующий эффект меньше, но в практике используется. Улучшение состояния пациента происходит уже через 10-15 минут.

Анальгетики в виде Анальгина, Парацетамола практически не эффективны, однако известны случаи их небеспочвенного назначения.

Витаминные препараты используются для нормализации работы нервной системы, передачи импульсов. Предпочтение отдается пиридоксину (В6), тиамину (В1) и цианокобаламину (В12). Схему применения подбирает специалист индивидуально.

Карбамазепин, Финитоин – эффективные представители группы, требующие тщательного подбора дозировки из-за возможных побочных эффектов. Начинают прием с малых доз, постепенно доводя до необходимых терапевтических. Этот процесс требует даже не нескольких дней, а 3-4 недель.

Лечение диабетической нейропатии широко использует следующие немедикаментозные способы:

• применение лазера;
• декомпрессия крупных нервов;
• магнитотерапия;
• иглоукалывание;
• транскутанная электростимуляция.

Своевременное определение развития патологии и помощь высококвалифицированных специалистов позволят поддержать здоровье пациента на высоком уровне и избежать тяжелых осложнений.

источник