Терминальная стадия хронической почечной недостаточности приводит к необходимости гемодиализа, перитонеального диализа или трансплантации почки.
Трансплантация почки имеет большие преимущества перед диализом. Самое главное то, что после пересадки значительно улучшается самочувствие больного и увеличивается продолжительность жизни на много лет.
Для детей пересадка почек имеет еще большее значение, так как гемодиализ не дает возможности для полноценного развития, в то время как после пересадки почки ребенок сможет вести полноценную жизнь.
После пересадки почки не нужно проводить процедуры диализа, строго следить за диетой и количеством выпиваемой жидкости.
Но пересадка почки – это серьезная операция, после которой возможно возникновение ряда осложнений.
Во-первых, может произойти так, что организм отторгнет пересаженную почку (подробнее об отторжении см.ниже).
К осложнениям относятся и увеличение массы тела, и увеличение риска развития инфекционных заболеваний, и заболевания суставов, и язвенная болезнь желудка.
Это одно из самых частых осложнений при трансплантации.
Различают три вида отторжения:
- сверхострое – оно возникает в первые же часы после пересадки. Встречается довольно редко;
- острое – возникает в течение месяца/ нескольких месяцев после пересадки;
- хроническое – протекает на протяжении длительного времени. Его трудно выявить, диагностируется по результатам анализов.
Признаками отторжения являются повышение температуры, боль в области почки, снижение количества мочи, повышенное давление, увеличение массы тела.
При любых недомоганиях следует немедленно обратиться к лечащему врачу.
Для диагностики состояния пересаженной почки применяют анализы и биопсию почки.
Биопсия – процедура исследования пересаженной почки, когда специальной иглой врач берет частичку ткани почки. Проводится под местной анестезией.
К противопоказаниям к такой операции относятся:
- злокачественные опухоли;
- СПИД;
- туберкулез в открытой форме. По достижении ремиссия туберкулеза, в течение года проводят наблюдения за состоянием больного;
- тяжелые психические нарушения;
- сопутствующие заболевания, которые ставят под вопрос положительный исход операции, а также несут угрозу жизни пациента (например, сердечные, сосудистые, легочные заболевания);
- перекрестная иммунологическая реакция с лимфоцитами донора (такая реакция говорит об отторжении пересаживаемой почки организмом реципиента);
Последующее лечение медикаментами будет направлено на предотвращение отторжения пересаженной почки организмом реципиента.
Нужно будет неукоснительно принимать все препараты, рекомендуемые врачом. Нельзя пропускать прием препарата.
Заболевания сердца и лёгких в стадии декомпенсации, активная инфекция, метастазирующая злокачественная опухоль, СПИД и тяжёлое поражение головного мозга являются абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени.
Трансплантацию не следует производить у больных, которые не могут оценить значения операции и справиться с физической и психологической нагрузкой, с которой она связана.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
К группе повышенного риска относят больных, которые в связи с далеко зашедшим поражением печени нуждаются в интенсивной терапии и особенно в искусственной вентиляции лёгких.
Особенно хорошие результаты трансплантации печени отмечаются у детей, однако выполнение её у детей до 2 лет технически более сложно. Пожилой возраст как таковой не является абсолютным противопоказанием к операции; большее значение при рассмотрении показаний к трансплантации печени имеет не паспортный, а биологический возраст; необходимо учитывать общее состояние больного. Тем не менее, обычно трансплантацию печени производят у больных не старше 60 лет.
По данным немногочисленных исследований, пересадка печени от женщины-донора мужчине-реципиенту сопровождается менее благоприятными результатами, однако для подтверждения этого факта необходимо большее количество наблюдений.
Операция связана с большим риском, если масса тела больного превышает 100 кг.
- Психологическая, физическая и социальная несостоятельность больного
- Активные инфекции
- Метастазы злокачественной опухоли
- Холангиокарцинома
- СПИД
- Декомпенсированное сердечно-лёгочное заболевание
- Возраст старше 60 лет или младше 2 лет
- Выполненное ранее портокавальное шунтирование
- Выполненное ранее оперативное вмешательство на печени и жёлчных путях
- Тромбоз воротной вены
- Повторная трансплантация
- Полиорганная трансплантация
- Ожирение
- Уровень креатинина более 0,176 ммоль/л (2 мг%)
- Трансплантация от CMV-положительного донора CMV-отрицательному реципиенту
- Далеко зашедшее поражение печени
- Повторная трансплантация или полиорганная трансплантация связаны с большим риском.
Претрансплантационный уровень сывороточного креатинина, превышающий 2 мг%, является наиболее точным прогностическим фактором риска посттрансплантационной летальности.
Трансплантация печени от CMV-положительного донора CMV-отрицательному реципиенту связана с большим риском.
Тромбоз воротной вены затрудняет выполнение трансплантации и снижает выживаемость. Тем не менее операция обычно возможна. У таких больных анастомоз формируют между воротной веной донора и местом слияния верхней брыжеечной и селезёночной вен реципиента либо используют донорский венозный трансплантат.
Предшествующее трансплантации портокавальное шунтирование затрудняет выполнение операции, поэтому целесообразно прибегать к дистальному спленоренальному шунтированию. Оптимальным вмешательством по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен является трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование с помощью стентов, которое не создаёт технических трудностей для последующей трансплантаци.
Ретрансплантация сопряжена с большими техническими трудностями. Проводившиеся ранее хирургические вмешательства на верхнем этаже брюшной полости могут сделать трансплантацию печени технически невыполнимой.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]
Consilium Medicum №8.2 2017 — Сахарный диабет после трансплантации печени: патогенез, факторы риска, верификация, влияние на прогноз
Посттрансплантационный сахарный диабет (ПТСД) связан с повышенной заболеваемостью и смертностью после трансплантации печени. В обзоре представлены литературные данные о современных взглядах на патогенез, факторы риска и верификацию ПТСД в раннем и позднем посттрансплантационном периоде. Особое внимание уделяется механизмам диабетогенного действия цитостатиков и иммуносупрессантов. Понимание механизмов возникновения, управления факторами риска и раннее выявление ПТСД будут способствовать профилактике и своевременному началу лечения заболевания.
Ключевые слова: трансплантация печени, сахарный диабет.
Для цитирования: Космачева Е.Д., Бабич А.Э. Сахарный диабет после трансплантации печени: патогенез, факторы риска, верификация, влияние на прогноз. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.2. Гастроэнтерология): 59–63. DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.2.59-63
Review
Diabetes mellitus after liver transplantation: pathogenesis, risk factors, verification, impact on prognosis
Prof. S.V.Ochapovsky Clinical Hospital №1 of the Ministry of Health of the Krasnodar Region. 350029, Russian Federation, Krasnodar, ul. 1 Maia, d. 16;
Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4
anna-babich1@yandex.ru
Abstract
Post-transplant diabetes mellitus (PTDM) is associated with increased morbidity and mortality after liver transplantation. The review presents literature data on current views on the pathogenesis, risk factors and verification of DM in the early and late posttransplant period. Particular attention is paid to the mechanisms of the diabetogenic action of cytostatics and immunosuppressants. The understanding of the mechanisms of occurrence, management of risk factors and early diagnosis of PTDM will contribute to prevention and the timely beginning of treatment.
Key words: liver transplantation, diabetes mellitus.
For citation: Kosmacheva E.D., Babich A.E. Diabetes mellitus after liver transplantation: pathogenesis, risk factors, verification, impact on prognosis. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.2. Gastroenterology): 59–63. DOI: 10.26442/2075-1753_19.8.2.59-63
В последние годы рядом авторов обсуждаются вопросы профилактики, генеза, терминологии, диагностики и лечения сахарного диабета (CД) после трансплантации внутренних органов, в том числе у реципиентов печени [1–6]. Показано, что после трансплантации печени заболеваемость пострансплантационным СД (ПТСД) достигает 25% [5]. Уже в 1-й год у 20% больных с пересаженной печенью выявляются маркеры метаболического синдрома [7]. До трансплантации СД сопровождает поражение печени 15% пациентов, после операции впервые диагностируется ПТСД у 7–40% по данным разных авторов [8–12].
И предтрансплантационный СД, и ПТСД являются факторами риска, ассоциированными с высокой заболеваемостью и смертностью реципиентов [13–15]. ПТСД может не только вызвать микрососудистые и макрососудстые осложнения, но и оказать значительное влияние на выживаемость печеночного аллотрансплантата, в частности, у пациентов с гепатитом С. Показано, что между уровнями гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в крови и выраженностью васкулопатии в коронарных артериях пересаженного сердца также существует положительная корреляция [16]. Пятилетняя вероятность развития фиброза печени увеличивается у пациентов с СД по сравнению с пациентами с нормальной чувствительностью к инсулину (49 и 20% соответственно) [17, 18]. ПТСД может быть ассоциирован с поздно выявленным тромбозом печеночной артерии, с острым или хроническим отторжением и развитием рецидива или впервые выявленной жировой болезнью печени [19]. В настоящее время диабетологам и трансплантологам недостаточно доказательных данных о корреляции гликемических параметров с долгосрочными макрососудистыми и микрососудистыми осложнениями, поэтому мнение экспертов остается зависимым от выводов исследований, полученных с участием пациентов, не требующих трансплантации [15].
Термин ПТСД включает в себя диагностированный СД в посттрансплантационном периоде, независимо от того, был ли он ошибочно не диагностирован до трансплантации или возник de novo у реципиентов [4, 20]. Убежденность в наличии данной патологии основывается на регистрации стойкой посттрансплантационной гипергликемии для клинически стабильных пациентов. В 2017 г. в 8-м актуализированном выпуске Клинических рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным СД о ПТСД имеется указание в разделе «Сахарный диабет, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами» в подрубрике «Другие (в том числе лечение ВИЧ, ПТСД)» [21].
Недостаточность проспективных хорошо спланированных исследований прогностической продиабетогенной роли разных факторов в зависимости от трансплантированного органа приводит диабетологов и трансплантологов к необходимости обобщать данные, полученные при наблюдениях за реципиентами разных органов. Итоговые консенсусы, клинические рекомендации основываются на результатах исследований диабета после трансплантации почек, печени, сердца и т.д. В частности, в 2014 г. Международный консенсус по пострансплантационному диабету [4] не дифференцировал факторы риска в зависимоcти от трансплантируемого органа и подчеркивал многофакторность развития заболевания. Факторами риска развития ПТСД у реципиентов внутренних органов являются нарушенная толерантность к глюкозе в предоперационном периоде, возраст, семейная предрасположенность, ожирение, а также прием ингибиторов кальциневрина, кортикостероидов, ингибиторов пролиферативного сигнала в качестве иммуносупрессивной терапии [12, 22–29]. Согласно некоторым исследованиям, развитию ПТСД способствует низкий уровень магния [30–32].
Наблюдения за динамикой углеводного обмена реципиентов печени показали рост заболеваемости СД:
а) у больных, перенесших трансплантацию по поводу вирусного гепатита С (отношение шансов – ОР 5,8, 95% доверительный интервал – ДИ 1,9–17,9), при этом эффективность противовирусной терапии коррелирует с улучшением гликемического контроля [4, 33];
б) при наличии СД до трансплантации (ОР 24,4, 95% ДИ 8,2–73,2);
в) у лиц мужского пола (ОР 3,57, 95% ДИ 1,2–10) [34–37].
Верификация ПТСД в соответствии с мнением диабетологов и трансплантологов имеет некоторые особенности. В частности, C.Yates и S.Cohney [38] показали, что пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) остается «золотым стандартом» диагностики ПТСД, в то же время глюкоза крови натощак и случайное определение глюкозы в данном исследовании имели низкую прогностическую чувствительность в течение 1-го года после трансплантации. Ряд авторов постулируют важность «ранней» послеоперационной гипергликемии при случайном определении глюкозы в прогнозировании смертности в отдаленном послеоперационном периоде [39, 40]. Правила проведения ПГТТ не отличаются от таковых при верификации СД другой этиологии. Тест следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Исследованию должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 ч (можно пить воду), последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак пациент должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75 г безводной глюкозы (или 1,925 г моногидрата глюкозы) на 1 кг массы тела, но не более 75 г (82,5 г). В процессе теста исключается курение. Через 2 ч осуществляется повторный забор крови. Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0–4ºС, или быть взята в пробирку с консервантом [21].
В клинических рекомендациях [3, 6, 41] c целью выявления гипергликемии в 1-й месяц после трансплантации рекомендуется еженедельное измерение глюкозы в плазме крови натощак, последующие измерения на 3, 6 и 12-й месяц, а далее – ежегодно. ПГТТ идентифицирует больше пациентов с ПТСД, чем только измерение уровня глюкозы натощак [40, 42, 43]. Аналогичная зависимость существует для популяции в целом, но выявление гликемии выше из-за разной патофизиологии между ПТСД и СД типа 2 [44, 45]. ПГТТ также позволяет диагностировать нарушенную толерантность к глюкозе, что является независимым фактором риска для долгосрочного развития ПТСД, сердечно-сосудистых заболеваний и летальности при тестировании либо до [46], либо после трансплантации [39, 47].
Диагноз на основе HbA1c одобрен для диагностики СД в общей популяции [21, 48], авторитетные диабетологические ассоциации рекомендуют использовать повышенный уровень HbA1c для распознавания ПТСД [4]. В то же время, согласно некоторым авторам, HbA1c не является точным показателем в ранний посттрансплантационный период как минимум вследствие возможной анемии и высокой скорости обновления эритроцитов после операции, поэтому нормальный HbA1c в этот период не исключает диагноз СД [49]. В этот ранний период HbA1c 5,7–6,4% или выше будет указывать на необходимость соответствующей настороженности и дополнительного мониторирования уровня гликемии; в пользу диабета обычно свидетельствует HbA1c>6,5%. На небольшой выборке (n=71) реципиентов S.Shabir и соавт. [50] предположили оптимальные значения для HbA1c для прогнозирования ПТСД через 3 и 12 мес – 6,2 и 6,5% соответственно, что требует дальнейшей валидации, так как имеются данные, свидетельствующие о важной роли HbA1c уже спустя 3 мес после трансплантации. Американская диабетологическая ассоциация, основываясь на результатах нескольких исследований, в настоящее время рекомендует использовать определение HbA1c с целью верификации ПТСД не ранее чем через 1 год после трансплантации [4]. В отдельных работах обсуждается потенциальная роль других гликированных протеинов и продленного мониторирования гликемии [51].
В 2017 г. опубликована работа E.Perito и соавт. [52] о механизмах и факторах риска диабета после трансплантации печени у детей. В проспективный анализ включен 81 ребенок. Предиабет имели 44% обследованных, причем у 27% детей диагноз установлен по ПГТТ (уровень глюкозы более 140 мг/дл), у 14% в пользу предиабета свидетельствовали результаты гликемии натощак (уровень глюкозы более 100 мг/дл). Только у 3% пациентов оба показателя позволяли констатировать нарушение углеводного обмена. Помимо общепринятых традиционных исследований углеводного обмена использовался скорректированный инсулиновый ответ, т.е. показатель секреции инсулина, учитывающий нагрузку глюкозой (CIR30, CIR60, CIR120). Нарушение толерантности к глюкозе коррелировало с пониженной секрецией инсулина. Пациенты с уровнем такролимуса более 6 мкг/мл в начале исследования имели CIR120 ниже, чем те, у кого уровень такролимуса менее 6 мкг/мл или не принимающие ингибиторы кальциневрина. Концентрация такролимуса в начале исследования, через 1 год после пересадки и эпизоды отторжения трансплантата не были значительно связаны с более низкой CIR. Супрессия CIR такролимусом наиболее выражена спустя 6 лет после трансплантации печени. Пациенты с избыточной массой тела и подростки с избыточным весом или ожирением с сохраненной толерантностью к глюкозе имели больше CIR, чем больные, показатели которых свидетельствовали о нарушении толерантности к глюкозе. Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что, во-первых, ПТСД у детей обусловлен недостаточной секрецией инсулина, во-вторых, ингибиторы кальциневрина подавляют секрецию инсулина у этих больных дозозависимо. Учитывая недавний фокус на долгосрочные результаты и снижение медикаментозной иммуносупрессии у детей, необходимы новые продолжительные исследования с целью выяснения, является ли снижение выработки инсулина обратимым после минимизации приема ингибитора кальциневрина.
Тщательное выявление и мониторирование предтрансплантационных гликемических аномалий, в том числе, если это возможно, по глюкозотолерантному тесту, поможет идентифицировать пациентов с недиагностированным диабетом [53] или предиабетом [46]. Исследования показали полезность диагностических критериев до трансплантации [53], но использование HbA1c чревато трудностями у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью или терминальной стадией заболевания почек.
Интересно отметить, что у ряда пациентов, страдающих СД до трансплантации, операция оказывает благоприятный эффект на чувствительность тканей к инсулину, что особенно хорошо изучено у больных с циррозом. U.Tietge и соавт. показали повышение захвата глюкозы мышцами у реципиентов печени, уменьшение инсулинорезистентности после операции выявлено с помощью позитронно-эмиссионной томографии [54]. Описание отдельных клинических случаев с более чем двукратным снижением суточной дозы инсулина после пересадки печени также связывается исследователями с возможным снижением инсулинорезистентности. Первое клиническое наблюдение снижения дозы инсулина у реципиента печени в отечественной литературе описано в 2011 г. И.А.Бондарь и соавт. [55]. До трансплантации больная получала 42 Ед инсулина в сутки (Лантус 24 Ед в 8 ч, Хумалог 3 раза в день по 6 Ед перед основными приемами пищи), уровень гликемии колебался от 6 до 12 ммоль/л. После пересадки печени, несмотря на иммуносупрессивную терапию (такролимус 10 мг/сут, микофенолата мофетил 720 мг/сут, преднизолон 2,5 мг/сут), гликемия натощак колебалась в пределах 4–7 ммоль/л, после еды – 5–10 ммоль/л на фоне введения Лантуса 7 Ед в 8 ч утра и Хумалога по 4 Ед перед завтраком, обедом и ужином. Таким образом, суточная доза инсулина снизилась с 42 Ед до трансплантации до 19 Ед после трансплантации. Это наблюдение позволяет предполагать, что благоприятный эффект трансплантации печени на чувствительность к инсулину у больных циррозом печени и ПТСД может преобладать над потенциальными негативными эффектами иммуносупрессивной терапии. В то же время нарушения углеводного обмена в большинстве случаев не исчезают после пересадки печени, хотя их выраженность может уменьшаться [54]. Обычно трансплантация внутренних органов сопровождается последующим нарушением липидного и углеводного обмена, особенно на фоне агрессивной иммуносупрессии.
Зарубежные клинические рекомендации, посвященные диагностике и лечению ПТСД, в основном базируются на исследованиях после трансплантации разных внутренних органов, преимущественно используя литературные данные, посвященные изучению ПТСД у реципиентов почек. Эксперты интерполируют результаты без дифференцирования особенностей течения ПТСД в зависимости от трансплантированного органа. Частично это оправдано с учетом, во-первых, недостаточного количества хорошо спланированных исследований по каждой локализации трансплантата, во-вторых, общности ведущей причины ПТСД, а именно ятрогенной медикаментозной иммуносупрессивной терапии.
Развитию нарушений как углеводного, так и липидного обмена после трансплантации органов способствует применение глюкокортикоидов, ингибиторов пролиферативного сигнала и ингибиторов кальциневрина [1, 3, 6, 13, 56, 63]. Последовательное проведение биопсии пациентaм с гипергликемией и признаками повреждения клеток островков Лангерганса показало обратимость повреждения при отмене такролимуса [57]. Ингибиторы кальциневрина могут оказывать токсический эффект на клетки поджелудочной железы, нарушать секрецию инсулина и усиливать инсулинорезистентность [14, 63, 64]. Ряд авторов постулируют большее диабетогенное действие такролимуса в сравнении с циклоспорином, что не согласуется с выводами других исследователей [58, 59], результаты которых такую зависимость не доказали.
Использование ингибиторов пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус) иниициирует нарушение углеводного обмена путем индукции инсулиновой резистентности, повышения глюконеогенеза, снижения периферической утилизации глюкозы [65].
Согласно выводам многих исследователей, диабетогенное действие глюкокортикоидов опосредуется прежде всего увеличением печеночного глюконеогенеза и уменьшением периферической чувствительности к инсулину [58]. Снижение дозы преднизолона на 1 мг способствует снижению в течение 2 ч уровня глюкозы крови на 0,12 ммоль/л [58], индекс чувствительности к инсулину повышается на 24% при ежедневном снижении дозы преднизолона в среднем с 16 до 9 мг, однако полный отказ от 5 мг в день преднизолона не изменил существенно чувствительность к инсулину [60]. Дозозависимость диабетогенного действия кортикостероидов наблюдали в исследовании P.Pham и соавт. [58], наблюдения J.Hjelmesaeth и соавт. показали улучшение метаболизма глюкозы в течение 1-го года после операции при снижении дозы приема преднизолона по 5 мг ежедневно [61]. Постепенный полный отказ или снижение дозы стероидов в раннем посттрансплантационном периоде уменьшает инсулинорезистентность и улучшает метаболизм глюкозы [60, 61, 63].
1. Термин ПТСД применим к реципиентам с впервые выявленным повышенным уровнем глюкозы крови после операции.
2. Заболеваемость СД среди реципиентов печени выше, чем в общей популяции.
3. Ключевой фактор развития ПТСД – ятрогенные нарушения, инициированные иммуносупрессивной терапией.
4. Диагностика ПТСД не является точной в 1-й месяц после операции в связи с транзиторной гипергликемией, связанной с операционным стрессом, высокой нагрузкой иммуносупрессантами, частыми инфекционными процессами и другими осложнениями раннего послеоперационного периода.
5. Верификация ПТСД проводится прежде всего по результатам ПГТТ. Определение HbA1c не информативно в 1-е месяцы после трансплантации.
6. После пересадки печени у пациентов с СД, выявленным до трансплантации, возможно улучшение гликемического профиля, несмотря на проведение иммуносупрессивной терапии.
7. ПТСД, как и предтрансплантационный, ассоциирован с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, дисфункции печеночного трансплантата и смертностью реципиентов печени, что требует от практического врача высокой информированности по вопросам выявления факторов риска, особенностям верификации и профилактики ПТСД.
Я искала ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ. НАШЛА! Дает ли надежду на исцеление больным сахарным диабетом трансплантация органов?
. Ученые не уверенны, как часто сахарный диабет второго типа развивается у людей после пересадки сердца, печени, почек, легких или других.
Представлен клинический случай трансплантации печени по поводу первичного билиарного цирроза у больного сахарным диабетом Ключевые слова:
сахарный диабет, цирроз печени, инсулинорезистентность, трансплантация печени.
Description. 1133/2011 Сахарный диабет арушения углеводного обмена – частые осложнения прогрессирующих болезней.
Сахарный диабет является одним из факторов риска развития цирроза печени. Сахарный диабет представляет собой заболевание, при котором нарушены функции поджелудочной железы.
Постортотопическая трансплантация печени. 3. Заболевания печени, развившиеся случайно у пациентов с сахарным диабетом и нарушениями гомеостаза глюкозы. Гемохроматоз.
В то же время при сочетании за-болеваний печени с сахарным диабетом 1-го типа трансплантация печени не приводит к нормализа-ции углеводного обмена, так как сохраняется абсо-лютная недостаточность инсулина.
Ключевые слова:
трансплантация печени, сахарный диабет. Для цитирования:
Космачева Е.Д., Бабич А. Трансплантации печени с сахарным диабетом- ПРОБЛЕМЫ БОЛЬШЕ НЕТ!
Э. Сахарный диабет после трансплантации печени:
патогенез, факторы риска, верификация, влияние на прогноз.
Печень при сахарном диабете. Лечение сахарного диабета при циррозе печени. . Трансплантация печени. Гепатология в Германии.
Больные сахарным диабетом подвержены существенным рискам во время органной пересадки. . Если пересадку печени или сердца невозможно отложить, то трансплантация поджелудочной железы – это не оперативное вмешательство по.
Цирроз печени. Сахарный диабет. Лечение диабета. Питание диабетика. . Основным и, пожалуй, единственным показанием для трансплантации является печеночная недостаточность.
Пересадка поджелудочной железы. Трансплантология шагнула далеко вперед. . Трансплантация поджелудочной железы при сахарном диабете. Трансплантации печени с сахарным диабетом— 100 ПРОЦЕНТОВ!
УЗИ печени и поджелудочной железы:
цена.
На сегодняшний день специалистами ПОМЦ выполнены 303 трансплантации, из них 235 – почек, 67 – печени, 1 . — В регионе свыше 6000 человек страдают сахарным диабетом первого типа, около 400 из них страдают хронической почечной.
Загрузка. Сахарный диабет – это не только медицинская, но и социальная проблема. Болезнь отличает не только хронический характер течения, но и развитие осложнений на все органы.
Трансплантация клеток Лангерганса — островки клеток берут от одного или нескольких доноров и вживляют с помощью катетера в воротную вену печени . Заболевания щитовидной железы при сахарном диабете. 0 189 просмотров.
Минздравсоцразвития России, Москва. Сахарный диабет 1 типа, диабетическая нефропатия:
возможности трансплантологии. . Рис. 5. Одномоментная трансплантация у подростка 17 лет:
ортотопическая трансплантация печени.
Что такое диабет и может ли помочь трансплантация пациентам с таким диагнозом?
Дает ли надежду на исцеление больным сахарным диабетом трансплантация органов? Кому может помочь подобная операция?
Что такое трансплантация органов?
Трансплантация органов или пересадка органов – замена нефункционирующих органов или участков отдельных тканей на здоровые. Не все органы можно пересаживать, а только сердце, печень, почки, поджелудочную железу, тонкую кишку, легкие. При сахарном диабете пересаживают почки и поджелудочную железу.
Зачем нужна пересадка органов при сахарном диабете
Иногда при сахарном диабете разрушаются клетки того или иного органа и нужна неотложная трансплантация. Не во всех случаях сахарный диабет является причиной, из-за которой возникает необходимость трансплантации органов, сахарный диабет может развиться как результат пересадки органа.
Ученые не уверенны, как часто сахарный диабет второго типа развивается у людей после пересадки сердца, печени, почек, легких или других органов. Специальные исследования показали, что сахарный диабет развивается в одном из десяти случаев после пересадки органов.
Сахарный диабет – очень серьезное заболевание. Оно усугубляется у людей перенесших пересадку органов. Диабет повышает вероятность отторжения органов, занесения опасных инфекций, и может стать причиной кончины пациента. Очень важно следить за своим здоровьем после пересадки органов, что бы избежать возникновения сахарного диабета.
Кандидат медицинских наук, врач-эндокринолог Александр Вячеславович Подшивалин:«Хирургическая операция — это крайняя мера. Ее проводят, когда в поджелудочной железе быстро разрушаются клетки, вырабатывающие инсулин, состояние больного тяжелое. Операция заключается в пересадке донорских клеток поджелудочной железы. Дело в том, что при запущенном сахарном диабете I типа собственных клеток, способных производить инсулин, как правило, остается очень мало. А раз нет клеток, нет и инсулина. Но без него другие клетки нашего организма не усваивают глюкозу и, следовательно, лишаются одного из главных источников питания. Те, кто получает инсулин не из шприца, а из клеток внутри своего организма, в гораздо большей степени застрахованы от осложнений диабета. Само течение заболевания становится более стабильным. Сейчас подобную операцию проводят только при диабете I типа, или, как его называют, инсулинзависимом диабете».
Причины возникновения сахарного диабета после пересадки органов
Трансплантация органов в настоящее время проводится успешно благодаря медикаментам и препаратам, предотвращающим отторжение органов. Но множество препаратов используемых для подавления иммунной системы, такие как Програф (такролимус) или кортикостероиды, могут вызвать сахарный диабет или ухудшить состояние.
Медицинские препараты не являются единственной причиной возникновения сахарного диабета, другие причины это:
- Ожирение
- Генетическая предрасположенность
- Люди в возрасте после 40
- Больные гепатитом С
Лечение диабета после пересадки органов
Сахарный диабет, который возникает после пересадки органов, может быть временным результатом и не длится долго. Сахарный диабет проходит полностью, если больной изменяет или сокращает дозу медицинского препарата. Многие пациенты могут прекратить принимать стероиды примерно через шесть месяцев.
В некоторых случаях пациентам необходимо принимать медикаменты, что бы вылечить сахарный диабет. Очень важно изменить образ жизни:
- Придерживаться здоровой диеты
- Контролировать уровень сахара в крови
- Заниматься спортом.
Витамины и диабет
Статистика неумолима: только 16% больных сахарным диабетом полностью обеспечены всеми необходимыми витаминами. Что делать остальным?
Недостаточное поступление микроэлементов и витаминов в организм рассматривается как один из факторов риска развития осложнений сахарного диабета. Недостаток сразу многих витаминов – полигиповитаминоз – присутствует у большинства диабетиков. Большинство витаминов в организме не накапливается, поэтому больным, страдающим сахарным диабетом, необходим регулярный дополнительный прием поливитаминных комплексов. В этом случае выход один – принимать специальные «Витамины для больных диабетом» (производитель — немецкая компания «Вёрваг Фарма»).
Витамины и минералы способны улучшать состояние стенок крупных и мелких сосудов и обеспечивать нормальное функционирование периферической нервной системы.
Поражение крупных и мелких сосудов (ретинопатия) и поражение почек (нефропатия) – опасные и наиболее часто встречающиеся осложнения сахарного диабета. Для предупреждения подобных нарушений врачи все чаще обращаются к антиоксидантам, укрепляющим капилляры, а также к витаминам группы В. Последние должны обязательно применяться в комплексной профилактике и лечении поражений периферической нервной системы. Чем же обусловлена эффективность «Витаминов для больных диабетом»? Эффективность «Витаминов для больных диабетом» обусловлена специально подобранным составом, в который входят 11 жизненно необходимых витаминов и 2 важных микроэлемента — цинк и хром.
- Витамин В1 способствует быстрому сгоранию в организме углеводов, ускоряет передачу нервного импульса;
- Витамин В2 способствует обмену белков и жирных кислот в организме;
- Витамин В6 предотвращает нейропатические боли, нормализирует деятельность нервной системы и липидный обмен, препятствует избыточному накоплению воды;
- Витамин В12 необходим для профилактики диабетической нейропатии.
С витаминами все ясно, а зачем диабетикам нужен цинк и хром?
Хром — микроэлемент, который повышает эффективность инсулина. Доказана тесная взаимосвязь инсулинорезистентности c дефицитом хрома. Хром способствует формированию нужной стереоформы у инсулина, благодаря чему этот гормон может эффективно переносить глюкозу в клетки. Хром улучшает чувствительность к инсулину и снижает уровень сахара крови у людей с диабетом 1 и 2 типа. Одновременно прием хрома способствует снижению уровня холестерина в крови и массы тела у пациентов с ожирением.
Второй важнейший материал для людей с диабетом – это цинк. Цинк входит в состав инсулина и многих жизненно важных ферментов, способствует снижению глюкозы в крови, он необходим для нормального функционирования иммунной системы и замедления процессов старения.
Важно отметить, что «Витамины для больных диабетом» не содержат ни сахара, ни сахарозаменителей, а дозировки витаминов и микроэлементов, входящих в состав комплекса, подобраны с учетом потребляемой пищи.
Как нужно принимать «Витамины для больных диабетом», чтобы польза была максимальной?
Рекомендуемый курс приёма – до 2-х месяцев, 3-4 раза в год.
«Витамины для больных диабетом»очень удобны в применении: рекомендуемая дозировка всего 1 таблетка в сутки.
Для достижения оптимального эффекта «Витамины для больных диабетом» нужно принимать после еды, так как в этом случае лучше усваиваются входящие в состав витаминно– минерального комплекса жирорастворимые витамины.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Послеоперационный период после трансплантации печени протекает нелегко, особенно у взрослых больных. Может понадобиться дальнейшее хирургическое лечение, например дренирование абсцесса, билиарная реконструкция или остановка кровотечения.
У 20-25% больных требуется проведение ретрансплантации печени. Основными показаниями являются первично нефункционирующий трансплантат, тромбоз печёночной артерии и хроническое отторжение, часто на фоне CMV-инфекции. Может потребоваться проведение гемодиализа. Результаты хуже, чем при первичной трансплантации.
К неблагоприятным прогностическим факторам относят истощение и тяжёлое общее состояние до операции, принадлежность больного циррозом к группе С по Чайлду, повышение уровня креатинина в сыворотке и тяжёлые коагулологические расстройства. На результаты влияют также количество перелитой крови и её компонентов во время операции, необходимость в проведении гемодиализа в посттрансплантационном периоде и тяжёлая реакция отторжения. Операцию легче выполнить у больных без цирроза и портальной гипертензии; периоперационная летальность у этих больных существенно ниже.
Причины смерти связаны с самой операцией: осложнения, связанные с техникой операции (ранние или поздние), истечение жёлчи и отторжение печени, которое может сопровождаться инфекцией, часто связанной с применением больших доз иммунодепрессантов.
Больной обычно проводит около 10 дней в палате интенсивной терапии, 2 мес лечится в больнице или амбулаторно; полностью восстановительный период заканчивается через 6 мес. Качество жизни и самочувствие больных существенно улучшаются, однако 9-месячное наблюдение за выжившими больными показало, что лишь 43% смогли приступить к работе. На трудоспособность больных после трансплантации печени существенно влияют возраст, продолжительность нетрудоспособности до трансплантации и род профессиональной деятельности.
Более 87% выживших после трансплантации печени детей полностью выздоравливают с сохранением нормального роста, физического и психосоциального развития.
Осложнения после операции можно разделить на 3 основные группы:
- 1) первичная недостаточность трансплантата (I-2-е сутки);
- 2) инфекции (3-14-е сутки и более);
- 3) отторжение (начиная с 5-10-х суток).
Все 3 группы осложнений характеризуются сходными признаками: большой плотной болезненной печенью, прогрессирующей желтухой, лихорадкой и лейкоцитозом. Должна быть обеспечена возможность проведения специальных исследований. К ним относятся КТ, УЗИ и допплеровское исследование, радио изотопное сканирование с лидофенином, ангиография, чрескожная чреспечёночная холангиография (ЧЧХГ) и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Биопсию донорской печени производят перед трансплантацией, а впоследствии — через 5 сут, 3 нед и 1 год после операции. Каких-либо определённых признаков, позволяющих предсказать функционирование донорского органа после его трансплантации, не существует. Однако наличие зонального или тяжёлого фокального некроза и инфильтрации нейтрофилами свидетельствует о высоком риске развития ранних осложнений.
Осложнения трансплантации печени
Первично нефункционирующий трансплантат
Осложнения со стороны центральной нервной системы
Реакция клеточного отторжения
Тромбоз печёночной артерии
Гепатит, обусловленный CMV
Реакция клеточного отторжения
Тромбоз печёночной артерии
Реакция клеточного отторжения
Гепатит, обусловленный EBV
Хроническое отторжение (редко)
Гепатит, обусловленный CMV
Гепатит, обусловленный EBV
Рецидив исходного заболевания (HBV- и HCV-инфекция, опухоли)
Первично нефункционирующий трансплантат
Это осложнение развивается менее чем у 5% больных через 24-48 ч после операции. Оно связано с неадекватной консервацией донорской печени, в частности длительным (более 30 ч) периодом холодовой консервации и особенно временем тепловой ишемии, а также подострой реакцией отторжения или шоком. Основными проявлениями служат ухудшение общего состояния, нестабильная гемодинамика, нарушение функции почек, лактацидоз с увеличением ПВ, повышение уровня билирубина, калия и активности сывороточных трансаминаз. Уровень глюкозы в крови снижается.
Единственным методом лечения является ретрансплантация, которую нельзя откладывать в надежде на спонтанное улучшение.
Хирургические осложнения развиваются приблизительно у половины больных, что существенно повышает риск смерти в течение 6 мес (32% против 11%). Наиболее часто они встречаются у детей с маленьким диаметром сосудов и жёлчных протоков.
Для выявления стеноза или тромбоза печёночной артерии, печёночной, воротной или нижней полой вены используют допплеровское УЗИ или, при необходимости, ангиографию.
Для выявления поражения печёночной паренхимы, скоплений жидкости около печени и дилатации жёлчных протоков используют стандартные УЗИ или КТ.
Холангиографию через Т-образный дренаж производят с целью выявления изменений со стороны жёлчных путей. Для обнаружения жёлчных затёков можно использовать радиоизотопное сканирование с лидофенином.
Прицельная пункция позволяет аспирировать скопления жидкости.
Подкапсульный некроз печени обусловлен несоответствием массы тела донора и реципиента. Этот некроз можно визуализировать с помощью КТ. Обычно он разрешается спонтанно.
Кровотечение наблюдается чаще, если после удаления поражённой печени остаётся неперитонизированный участок диафрагмы или если имеются спайки в результате предшествовавших хирургических вмешательств или инфекционных осложнений. Лечение заключается в трансфузиях и, при необходимости, релапаротомии.
Тромбоз печёночной артерии наиболее часто встречается у детей. Он может быть обусловлен гиперкоагуляцией, которая развивается в первые несколько суток после операции. Тромбоз может быть острым и проявляться клиническим ухудшением состояния, лихорадкой и бактериемией. Возможно и бессимптомное течение с появлением через несколько дней или недель затёка жёлчи. Прекращение кровотока по печёночной артерии может вызвать некроз общего жёлчного протока донорской печени. Впоследствии могут возникнуть инфаркт печени, абсцесс и внутрипеченочное скопление жёлчи. Диагноз можно установить с помощью допплеровского УЗИ. Ангиография позволяет подтвердить диагноз. Обычно единственным методом лечения этого осложнения является ретрансплантация печени, хотя описано устранение стеноза сосудистых анастомозов посредством баллонной ангиопластики.
Тромбоз воротной вены часто протекает бессимптомно и проявляется кровотечениями из варикозно-расширенных вен через недели и месяцы после трансплантации. В некоторых случаях эффективными методами лечения являются наложение спленоренального шунта и баллонная ангиопластика. Часто возникает необходимость в проведении ретрансплантации.
Окклюзия печёночной вены часто встречается у больных, которым трансплантация печени была произведена по поводу синдрома Бадда-Киари.
Иногда возникает стриктура надпечёночного анастомоза полой вены. В этом случае можно проводить баллонную дилатацию.
Осложнения со стороны жёлчных путей
Жёлчеотделение восстанавливается самостоятельно через 10-12 сут и более после операции и в значительной степени зависит от секреции жёлчных кислот. К осложнениям относят истечение жёлчи, неправильное расположение Т-образного дренажа и обструкцию, обычно вызванную стриктурой общего жёлчного протока.
Истечение жёлчи может возникнуть в раннем послеоперационном периоде (в первые 30 сут после трансплантации печени) и связано с несостоятельностью анастомоза жёлчных протоков или в поздние сроки (приблизительно через 4 мес после операции) после удаления Т-образного дренажа. Боль в животе и перитонеальные симптомы могут быть нерезко выраженными на фоне иммунодепрессивной терапии.
Раннее истечение жёлчи диагностируют на основании обычной холангиографии через Т-образный дренаж на 3-и сутки или после удаления дренажа методом ЭРПХГ. Может оказаться полезным сканирование с лидофенином.
Билиарные осложнения после трансплантации печени
- Раннее (3-4 нед)
- Связанное с анастомозом
- Связанное с Т-образным дренажем
- Позднее (через 4 мес), после удаления Т-образного дренажа
- Анастомозов (6-12 мес)
- Внутрипеченочных протоков (3 мес)
Истечение жёлчи обычно лечат посредством введения назобилиарного катетера в сочетании с установкой стента или без него. При истечении жёлчи из анастомоза, особенно из холедохоеюноанастомоза с выключенной по Ру петлёй тощей кишки, обычно необходимо хирургическое вмешательство.
Стриктуры внепеченочных анастомозов развиваются примерно через 5 мес после операции и сопровождаются интермиттирующей лихорадкой и колебанием биохимических показателей сыворотки. Проводят ЧЧХГ или ЭРПХГ с последующей дилатацией и установкой стента.
Неанастомотические («ишемические») стриктуры развиваются у 2-19% больных. Они вызваны повреждением артериального сплетения вокруг жёлчных протоков. К способствующим факторам относятся длительное время холодовой ишемии, тромбоз печёночной артерии, несовместимость крови по системе АВ0, отторжение, артериопатия с пенистыми клетками и положительный лимфоцитотоксический тест на совместимость. Поражение эндотелия околопротоковых артериол приводит к сегментарным микрососудистым тромбозам и возникновению множественных сегментарных ишемических стриктур жёлчных протоков.
Ишемические стриктуры обычно развиваются через несколько месяцев после операции. Их устраняют с помощью баллонной дилатации и установки стентов. Ретрансплантация печени может понадобиться при неэффективности консервативных мероприятий. Ранние стриктуры обычно требуют ретрансплантации.
После трансплантации печени практически всегда отмечается олигурия, однако в некоторых случаях развивается более выраженная почечная недостаточность. Она может быть обусловлена предшествовавшим заболеванием почек, артериальной гипотензией и шоком, сепсисом, применением нефротоксических антибиотиков и циклоспорина или такролимуса. Все эти факторы имеют место при тяжёлом отторжении трансплантата или инфекционных осложнениях. Проведение гемодиализа не влияет на выживаемость.
В генезе лёгочных осложнений играют роль механические факторы. Воздух, проходя через аномальное лёгочное сосудистое русло, может привести к воздушной эмболии головного мозга.
У младенцев смерть во время трансплантации печени может быть обусловлена образованием тромбоцитарных агрегатов в мелких лёгочных сосудах. Внутрисосудистые катетеры, инфузии тромбоцитной массы и попадание фрагментов ткани печени в сосудистое русло могут также привести к смерти больного во время операции.
Правый купол диафрагмы находится в состоянии релаксации, в связи с чем часто возникает ателектаз нижней доли правого лёгкого. В одном из исследований у 20% больных производили бронхоскопию. Респираторный дистресс-синдром взрослых с тромбоцитопений может быть обусловлен эндотоксемией и требует интубации.
Почти во всех случаях отмечается плевральный выпот; при этом приблизительно у 18% больных требуется эвакуация свободной жидкости из плевральной полости. Приблизительно у 20% больных развиваются инфекционные лёгочные осложнения, в том числе пневмония, эмпиема и абсцессы лёгких. Их причиной часто являются оппортунистические микроорганизмы.
Посттрансплантационный гипердинамический синдром со временем разрешается.
Печёночно-лёгочный синдром обычно корригируется трансплантацией печени, однако течение посттрансплантационного периода тяжёлое, с длительной гипоксемией, необходимостью механической вентиляции и интенсивной терапии.
Во время операции и в послеоперационном периоде перегрузка сосудистого русла может приводить к отёку лёгких, особенно у больных с предшествовавшей лёгочной гипертензией.
Неспецифический холестаз часто встречается в первые несколько дней после операции, уровень билирубина в сыворотке достигает максимальных значений через 14-21 сут. Биопсия печени позволяет предположить внепеченочную обструкцию жёлчных путей, однако при холангиографии патологические изменения не выявляются. К возможным причинам этого осложнения относят нетяжёлое повреждение печени, обусловленное консервацией, сепсис, кровотечение и почечную недостаточность. Если с инфекционными осложнениями удаётся справиться, функция печени и почек обычно восстанавливается, однако часто требуется длительное пребывание в отделении интенсивной терапии.
С иммунологической точки зрения печень в трансплантологии занимает привилегированное положение. Она более, чем другие органы, устойчива к атаке иммунной системы. Возможно, на поверхности гепатоцитов имеется меньше поверхностных антигенов. Тем не менее практически у всех больных отмечаются эпизоды реакции отторжения разной степени тяжести.
Реакция клеточного отторжения инициируется при передаче специальными клетками информации об антигенах системы HLA донора Т-хелперам хозяина в трансплантате. Эти Т-хелперные клетки секретируют ИЛ-2, который в свою очередь активирует другие Т-лимфоциты. Накопление активированных Т-клеток в трансплантате приводит к опосредованному Т-клетками цитотоксическому эффекту и генерализованной воспалительной реакции.
Сверхострое отторжение встречается редко и обусловлено предварительной сенсибилизацией к донорским антигенам. Острое (клеточное) отторжение является полностью обратимым, однако хроническое (дуктопеническое) отторжение необратимо. Оба вида отторжения могут протекать одновременно. Диагностика отторжения, вызванного оппортунистическими инфекциями, трудна и требует многократных биопсий печени. Проводимая с целью профилактики отторжения иммунодепрессивная терапия способствует развитию инфекционных осложнений.
Реакция острого клеточного отторжения
Реакция острого клеточного отторжения возникает через 5-30 сут после трансплантации. Больной жалуется на плохое самочувствие, отмечаются невысокая лихорадка и тахикардия. Печень увеличена в размерах и болезненна. Повышаются уровень билирубина в сыворотке и активность сывороточных трансаминаз, увеличивается ПВ. Изменения активности печёночных ферментов являются неспецифичными, и необходимо выполнение биопсии печени.
Первичными мишенями для инфильтрирующих иммуноцитов являются эпителиальные клетки жёлчных протоков и эндотелий печёночных артерий и вен. Отторжение проявляется классической триадой, включающей воспалительную инфильтрацию портальных трактов, поражение жёлчных протоков и субэндотелиальное воспаление воротной вены и терминального отдела печёночных вен. Возможно выявление эозинофилов и некроза гепатоцитов.
Реакция отторжения может быть лёгкой, умеренной и тяжёлой. При биопсии в динамике можно выявить эозинофилы, что напоминает аллергическую реакцию на лекарство, а также инфарктоподобные зоны некрозов, вероятно, обусловленные обструкцией лимфоцитами воротной вены. Печёночная артериография выявляет разобщение и сужение печёночных артерий. В очень редких случаях острое отторжение может переходить в БТПХ. Низкие концентрации циклоспорина или такролимуса в печёночной ткани сопровождаются клеточным отторжением. Усиление иммунодепрессивной терапии эффективно у 85% больных. Пульс-терапия метилпреднизолоном (3000 мг) проводится через день. В случаях стероидорезистентной реакции отторжения назначают моноклональные антитела ОКТ3 в течение 10-14 дней. Можно предпринять попытку терапии такролимусом. При неэффективности иммунодепрессивной терапии процесс прогрессирует с развитием дуктопенического отторжения. При некупирующемся отторжении может понадобиться ретрансплантация.
Хроническое дуктопеническое отторжение
При этой форме отторжения отмечаются признаки прогрессирующего повреждения и исчезновения жёлчных протоков. В основе этого процесса лежит иммунный механизм с аномальной экспрессией антигенов системы HLA класса II на эпителии жёлчных протоков. Имеет значение также несовместимость донора и реципиента по антигенам HLA класса I с экспрессией антигенов класса I на эпителии жёлчных протоков.
Дуктопеническое отторжение определяется как потеря междольковых и септальных жёлчных протоков в 50% портальных трактов. Величину потери протоков рассчитывают как соотношение между количеством ветвей печёночных артерий и жёлчных протоков в портальном тракте (в норме это соотношение превышает 0,7). Предпочтительно исследовать 20 портальных трактов. Облитерирующая артериопатия с пенистыми клетками усиливает повреждение жёлчных протоков. Дуктопеническое отторжение по степени гистологических изменений может быть лёгким, средней тяжести и тяжёлым.
Мононуклеарные клетки инфильтрируют эпителий жёлчных протоков, вызывая его очаговый некроз и разрыв. Впоследствии жёлчные протоки исчезают, а портальное воспаление разрешается. В более крупных артериях выявляются пенистые клетки под интимой и склеротические и гиперпластические изменения в интиме. Развиваются центрилобулярный некроз и холестаз, а впоследствии — билиарный цирроз.
Вслед за ранним клеточным отторжением обычно следует дуктопеническое отторжение (приблизительно на 8-е сутки) с дегенерацией жёлчных протоков (приблизительно на 10-е сутки) и дуктопенией (примерно на 60-е сутки). Дуктопеническое отторжение обычно развивается на протяжении первых 3 мес, но может возникать и раньше. Прогрессирует холестаз.
При печёночной артериографии выявляются значительно суженные печёночные артерии, не заполненные контрастным веществом по периферии и часто с окклюзией ветвей. Окклюзия крупных ветвей печёночной артерии приводит к стриктурам жёлчного протока, выявляемым на холангиограммах. При холангте, вызванном CMV-инфекцией, также может наблюдаться картина склерозирующе-го холангита.
Дуктопеническое отторжение обычно не удаётся купировать повышением дозы иммунодепрессивных препаратов, хотя у некоторых больных на ранних этапах развития процесса отмечается положительный эффект от терапии такролимусом и кортико-стероидами. Обычно единственным эффективным методом лечения является ретрансплантация. Необратимое дуктопеническое отторжение замедляется при применении более совершенных методов иммунодепрессии.
Более чем у 50% больных в посттрансплантационном периоде развиваются инфекционные осложнения. Инфекция может быть первичной, обусловленной реактивацией уже перенесённой ранее инфекции, или связанной с инфицированием оппортунистическими микроорганизмами. Важно установить степень иммунодепрессии и получить сведения о перенесённых ранее инфекциях.
Бактериальные инфекции развиваются в течение первых 2 нед после трансплантации и обычно связаны с хирургическими осложнениями. К ним относятся пневмония, раневая инфекция, абсцесс печени и инфекции жёлчных путей. Эти осложнения могут быть обусловлены проведением инвазивных вмешательств (например, катетеризации сосудов). Бактериальные инфекции обычно обусловлены эндогенными микроорганизмами, в связи с чем в некоторых центрах с профилактической целью используют селективную деконтаминацию жёлчи.
Эта инфекция почти всегда осложняет трансплантацию печени и проявляется тяжёлой симптоматикой у 30% больных. Она может быть первичной (источником являются перелитые компоненты крови или донорская печень) либо вторичной, обусловленной реактивацией вируса. Единственным и наиболее важным фактором риска является наличие у донора анти-СМV-антител [48]. Основной мерой профилактики служит использование печени от серонегативных доноров.
Случаи инфекции учащаются при проведении терапии антилимфоцитарным глобулином, при ретрансплантации или тромбозе печёночной артерии.
Инфекция проявляется в течение 90 сут после трансплантации, пик приходится на 28-38-е сутки. У больных с нарушенной функцией трансплантата, у которых необходима интенсивная иммунодепрессивная терапия, длительность СМV-инфекции исчисляется месяцами и даже годами. Самая частая причина гепатита трансплантированной печени — цитомегаловирусная инфекция инфекция.
Клиническая картина заболевания напоминает синдром мононуклеоза с лихорадкой и повышением активности сывороточных трансаминаз. При тяжёлых формах заболевания поражаются лёгкие. Хроническое инфицирование сопровождается холестатическим гепатитом и синдромом исчезновения жёлчных протоков.
К другим проявлениям относятся напоминающий пиццу ретинит и гастроэнтерит.
При биопсии печени выявляют скопления полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов с внутриядерными включениями СМV. Атипия жёлчных протоков и эндотелит отсутствуют. Окраска моноклональными антителами к раннему антигену СМУ способствует своевременной диагностике этого инфекционного осложнения. Культуральные методы исследования в закрытых флаконах дают положительные результаты в течение 16 ч.
Длительное (до 100 сут) назначение ганцикловира, начиная с 1-х суток после операции, практически полностью устраняет СМV-инфекцию. К сожалению, это дорогой метод лечения и, кроме того, лекарство вводят внутривенно.
По возможности, дозы иммунодепрессантов следует уменьшить. Хроническая СМV-инфекция является показанием к ретрансплантации печени.
Эта инфекция обычно обусловлена реактивацией вируса на фоне иммунодепрессивной терапии. В биоптате печени видны сливающиеся участки некроза, окружённые вирусными включениями. Герпетическая инфекция практически не наблюдается после профилактического применения ацикловира.
Это самая частая первичная инфекция у детей. Она вызывает картину мононуклеоза и гепатита. Часто заболевание протекает бессимптомно. Диагноз устанавливают серологически. Лимфопролиферативный синдром — осложнение, проявляющееся диффузной лимфаденопатией или распространённой поликлональной лимфопролиферацией во внутренних органах. Лечение заключается в снижении доз иммунодепрессивных препаратов и назначении высоких доз ацикловира.
Возможно развитие моноклональной В-клеточной лимфомы с неблагоприятным прогнозом.
Эта инфекция встречается у детей. Она обычно имеет мягкое течение, однако возможно развитие фатального гепатита. Специфического лечения нет.
Ветряная оспа может осложнять посттрансплантационный период у детей. Лечение состоит во внутривенном введении ганцикловира.
Эта инфекция обычно локализуется в лёгких, однако также могут отмечаться поражения кожи и головного мозга.
Кандидозная инфекция — самое частое грибковое осложнение, наблюдаемое в первые 2 мес после трансплантации, которое обычно развивается на 16-е сутки. Грибковые инфекции снижают выживаемость. Препаратом выбора служит амфотерицин В.
Пневмоцистная пневмония развивается в первые 6 мес после трансплантации. Диагноз устанавливают на основании бронхоскопии и бронхоальвеолярного лаважа. Профилактика состоит в назначении бактрима (септрима) по 1 таблетке ежедневно на протяжении первых 6 мес после трансплантации.
У 6% реципиентов развиваются злокачественные опухоли, обычно в течение 5 лет после трансплантации. Возникновение многих из них связано с иммунодепрессивной терапией. К ним относятся лимфопролиферативные заболевания, опухоли кожи и саркома Капоши. Все больные, перенёсшие трансплантацию печени, должны проходить ежегодное онкологическое обследование.
Любые признаки гепатита и холестаза могут быть обусловлены токсическим воздействием лекарственных препаратов, в частности азатиоприна, циклоспорина, такролимуса, антибиотиков, антигипертензивных препаратов и антидепрессантов.
Вирусный гепатит В рецидивирует в сроки от 2 до 12 мес и в течение 1-3 лет может приводить к циррозу и печёночной недостаточности. Вирусный гепатит С может возникнуть в любое время после первых 4 нед. Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли рецидивируют в трансплантате или метастазируют обычно в первые 2 года после операции.
Синдром Бадда-Киари может возникать повторно вскоре после трансплантации при прекращении антикоагулянтной терапии.
Токсические осложнения со стороны центральной нервной системы
После трансплантации печени могут развиться тяжёлые изменения со стороны ЦНС. У половины больных отмечаются судороги, причём у детей они развивается чаще, чем у взрослых. Вызванные циклоспорином судороги поддаются терапии фенитоином, однако этот препарат ускоряет метаболизм циклоспорина.
Центральный понтинный миелинолиз обусловлен внезапными электролитными расстройствами, возможно, в сочетании с токсическим эффектом циклоспорина. КТ выявляет очаги просветления в белом веществе головного мозга.
Циклоспорин связывается с липопротеиновыми фракциями в крови. У больных с низким уровнем холестерина в сыворотке риск развития токсических реакций со стороны ЦНС после трансплантации печени особенно высок.
Инфаркт головного мозга обусловлен артериальной гипотензией во время операции или эмболией, вызванной пузырьками воздуха или микротромбами.
Применение высоких доз кортикостероидов с целью лечения отторжения может вызвать психоз.
Абсцесс головного мозга является местным проявлением генерализованной инфекции.
В течение первых нескольких недель после операции могут наблюдаться головная боль. У некоторых больных её причиной является терапия циклоспорином, однако в большинстве случаев её происхождение остаётся неизвестным.
Частым побочным эффектом иммунодепрессивной терапии является тремор. Его могут вызвать, в частности, кортикостероиды, такролимус, циклоспорин и ОКТ3. Тремор обычно выражен слабо, однако в некоторых случаях требуется снижение дозы препаратов или их полная отмена.
Ретрансплантация сопровождается более выраженными психическими расстройствами, судорогами и очаговыми нарушениями двигательной функции.
У реципиентов донорской печени обычно исходно наблюдается выраженная в разной степени печёночная остеодистрофия. В посттрансплантационном периоде изменения костной ткани усугубляются. У 38% больных в период с 4-го по 6-й месяц после операции наблюдаются компрессионные переломы позвонков. Причин осложнений со стороны костной системы много. К ним относятся холестаз, кортикостероидная терапия и постельный режим. Со временем происходит восстановление костной ткани.
Эктопическая кальцификация мягких тканей
Это осложнение может иметь диффузный характер и сопровождается дыхательной недостаточностью и переломами костей. Оно обусловлено гипокальциемией, вызываемой цитратом в переливаемой свежезамороженной плазме, а также почечной недостаточностью и вторичным гиперпаратиреозом. Повреждение тканей и назначение экзогенного кальция приводят к его отложению в мягких тканях.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]