Целевой уровень общего холестерина у больных с сахарным диабетом

Дислипидемия у больного диабетом может быть результатом:

— некомпенсированного обмена веществ;

— побочным эффектом некоторых препаратов, включая высокие дозы бета-блокаторов (за исключением карведилола (carvedilol)), высокие дозы диуретиков, системных кортикостероидов и других иммуносупрессантов, антивирусных ингибиторов протеазы, андрогенов, прогестинов (за исключением микронизированного прогестерона и деспиронона (despironone)) или эстрогенов;

— сопутствующих болезней, таких, как гипотиреоз, частота которого, кстати, повышена при сахарном диабете;

Все вышеуказанные возможности должны быть учтены у каждого больного диабетом.

На момент выявления диабета у больного должен исследоваться липидный профиль, целевые значения которого указаны в табл.7.

Целевые значения липидного обмена у больных сахарным диабетом

Целевые значения, ммоль/л (мг%)

Если показатели липидного обмена не превышают целевых значений, указанных в табл.7, то липидный профиль достаточно делать 1 раз в 2 года.

У больных диабетом, которым показана лекарственная терапия гиперлипидемии, статины становятся препаратами первого выбора, потому что имеют явное преимущество при снижении риска ССБ и ССС. Более того, терапия статинами рекомендуется большинству больных диабетом старше 40 лет независимо от уровня ХС-ЛПНП.

Терапию статинами назначают обязательно на фоне мероприятий, модифицирующих образ жизни в сторону более «здорового». Основное показание для нее — превышение целевых показателей липидного обмена, и ее назначают всем больным с ИБС независимо от исходного уровня липидов. Если, несмотря на назначение максимальных доз статинов, целевые значения липидов не достигаются, то результат считается удовлетворительным, если ХС-ЛПНП снижается на 30—40% от исходного. В этом случае для достижения целевых значений статины можно комбинировать с фибратами, эзетимибом, никотиновой кислотой или секвестрантами желчных кислот.

В ряде последних обширных клинических исследований было показано, что у больных диабетом снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) и триглицеридов плазмы, а также повышение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) снижает частоту сердечно-сосудистых событий (ССС). В связи с этим на сегодня при диабете рекомендуется активное лечение нарушений липидного обмена.

Обмен липопротеинов при сахарном диабете

Липопротеины представляют собой сферические, макромолекулярные комплексы, которые являются носителями различных липидов и белков в плазме. Гидрофобные триглицериды и молекулы эфиров холестерина образуют ядро липопротеинов, и это ядро окружено амфипатическими (как гидрофобными, так и гидрофильными) фосфолипидами и белками. От сотен до нескольких тысяч молекул триглицеридов и эфиров холестерина несет в себе ядро липопротеинов. Аполипопротеины являются поверхностными белками липопротеинов. Они не только способствуют освобождению липидов из ядра, но также играют важную роль в регуляции уровня липидов плазмы и транспорта липопротеинов. Аполипопротеин (апо) В100 необходим для секреции печеночных липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), промежуточной плотности (ЛППП) и низкой плотности (ЛПНП). АпоВ48 представляет собой усеченную форму апоВ100 и обеспечивает поступление хиоломикронов из тонкого кишечника. АпоА-I является главным структурным белком ЛПВП.

После приема пищи пищевые жиры (триглицериды) и холестерин абсорбируются клетками тонкого кишечника и включаются в ядро образующихся хиломикронов, которые поступают в лимфатическую систему и затем в циркуляцию через верхнюю полую вену. В капиллярном русле жировой ткани и мышц хиломикроны взаимодействуют с ферментом липопротеиновая липаза (ЛпЛ), в результате триглицеридное хиломикроновое ядро гидролизируется и высвобождаются свободные жирные кислоты (СЖК). СЖК захватываются адипоцитами, в которых они снова включаются в состав триглицеридов. Когда мышца захватывает СЖК, они используются ею как источник энергии, включаясь во внутриклеточные метаболические процессы. Хиломикроновые ремнанты («остатки») представляют собой продукты вышеуказанного липолитического процесса, которые потеряли до 75% триглицеридов, и они быстро метаболизируются печенью. Печеночная триглицеридовая липаза (ПЛ), которая гидролизирует триглицериды хиломикроновых ремнантов, также играет определенную роль в элиминации ремнантов. Нарушение метаболизма хиломикронов и холомикроновых ремнантов часто наблюдается при СД2, при котором активность ЛпЛ может быть умеренно снижена. В то же время инсулинорезистентность активирует образование хиломикронов в кишечнике. При СД1 нарушение липидного обмена наблюдается только в случае декомпенсированного сахарного диабета и характеризуется выраженным снижением активности ЛпЛ, что сопровождается повышенным уровнем триглицеридов после еды. Не исключаются и генетически детерминированные дефекты ЛпЛ.

ЛПОНП производятся печенью, и их ядро состоит из триглицеридов и эфиров холестерина, а на поверхности расположены молекулы Апо100 и фосфолипиды. Активирует продукцию и секрецию в печени ЛПОНП повышенное поступление СЖК из жировой ткани, хотя не исключен и повышенный синтез в печени СЖК и холестерина при СД2, что также повышает продукцию ЛПОНП. В плазме триглицериды в ЛПОНП гидролизируются ЛпЛ и тем самым трансформируются в меньшие по размеру и более плотные ЛПОНП и ЛППП. При этом ЛППП подобны хиломикроновым ремнантам с тем отличием, что, кроме утилизации в печени, в плазме они катаболизируются до ЛПНП. Следовательно, активность ЛпЛ необходима для нормального функционирования метаболического каскада от ЛПОНП, через ЛППП и до ЛПНП. АпоВ100, единственный белок на поверхности ЛПНП, является лигандом для рецепторов ЛПНП, и поэтому концентрация ЛПНП в плазме зависит как от продукции ЛПНП, так и доступности рецепторов ЛПНП.

Уровень триглицеридов ЛПОНП часто повышен у больных СД2. Повышенный уровень холестерина за счет ЛПНП объясняется при диабете большим его содержанием в каждой липопротеиновой частице. Гликирование или перекисное окисление ЛПНП при диабете нарушает процессы их нормальной элиминации и приводит к преимущественному их накоплению в сосудистой стенке. Тем более что инсулин активирует экспрессию гена рецепторов ЛПНП, и, следовательно, инсулинорезистентность или дефицит инсулина тоже могут нарушать метаболизм ЛПНП.

ЛПВП являются наиболее сложными по строению частицами, которые представляют собой комплекс апоА-I, апоА-II и апоА-VI с фосфолипидами. Исходные частицы называются пре-бета-ЛПВП и являются акцепторами свободного клеточного холестерина, и потому ЛПВП — это прежде всего резервный путь транспорта холестерина из периферических тканей в печень, откуда он выводится из организма. Эфиры холестерина ЛПВП могут также включаться в частицы ЛПОНП и хиломикроны в присутствии холестерил эстер транспортного белка (ХЭТБ).

При СД2 уровень ХС-ЛПВП, как правило, снижен, что связано с повышенным транспортом эфиров холестерина из ЛПВП в ЛПОВП и хиломикроны. При СД1 ХС-ЛПВП нормален или даже повышен.

источник

Сахарный диабет – это хроническое заболевание, характеризующееся повышенным содержанием уровня глюкозы в крови (гипергликемия). Диабет является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца, кровеносных сосудов. Однако, можно научиться управлять своим заболеванием и жить полноценной жизнью.

Важно регулярно следить за содержанием глюкозы в крови и поддерживать ее на уровне, как можно более близком к целевому. Для этого необходимо сделать несколько простых шагов к здоровому образу жизни:

** снижение избыточной массы тела

** регулярная физическая нагрузка

** умеренность в употреблении алкоголя

** соблюдение гигиены полости рта (пациенты с сахарным диабетом имеют высокий риск заболеваний зубов и десен).

** поддержание нормального уровня глюкозы крови, артериального давления, холестерина, гликированного гемоглобина (НbА1с) – соблюдение рекомендаций лечащих врачей.

** регулярный прием сахароснижающих препаратов (таблетированых препаратов и инсулина).

** регулярно (не реже одного раза в 1-2 месяца) проходить осмотр эндокринолога (терапевта).

** регулярно (не реже одного раза в год) проходить осмотр окулиста, невролога (по показаниям), кардиолога (по показаниям), ангиохирурга (по показаниям).

** регулярно осуществлять самоконтроль уровня сахара крови (при помощи глюкометра), гликированного гемоглобина (НbА1с), артериального давления и холестерина.

Снижение избыточной массы тела

Если имеется избыточная масса тела, организм не может эффективно использовать инсулин. Это означает, что контроль сахарного диабета не может осуществляться должным образом.

Для снижения веса необходимо внести существенные изменения в рацион питания. Также будет полезным увеличение физической нагрузки. Не стоит падать духом, если снижение массы тела замедлится по истечении времени. Это довольно длительный процесс.

** способствует снижению артериального давления, уровня холестерина и глюкозы крови.

** улучшению контроля за течением сахарного диабета.

** возможно, вы будете получать удовольствие от физических упражнений.

** будете более уверены в себе.

Регулярная физическая нагрузка

Физическая нагрузка имеет очень большое значение для поддержания необходимого уровня сахара в крови и снижения риска осложнений диабета.

Перед тем как начать регулярные физические занятия, надо проконсультироваться со специалистом.

Польза физической активности

** предупреждает развитие или замедляет прогрессирование диабета 2 типа

** помогает компенсировать диабет

** предупреждает развитие сердечно-сосудистых заболеваний

** способствует снижению уровня «вредного» холестерина

** помогает контролировать артериальное давление

** помогает снизить и контролировать вес

Занятие физической активностью обязательно должно включать в себя: разминку, основную часть, разгрузку. Желательно заниматься не менее 5 раз в неделю по 30 минут.

Кроме того, увеличить физическую активность, не посещая спортивный зал, можно довольно просто, например: ходьба по лестнице вместо использования лифта, прогулка вместо использования транспорта, выход из транспорта раньше своей остановки, езда на велосипеде, бассейн.

** Каждый раз перед физическими упражнениями необходимо измерять уровень сахара крови. Перед физическими упражнениями необходимо перекусить в том случае, если:

— уровень сахара крови 3,5–8,0 ммоль/л;

** если уровень сахара крови выше 15 ммоль/л, не рекомендуется заниматься физическими упражнениями.

** всегда иметь при себе идентификационное медицинское свидетельство (например, карточка больного диабетом, специальный медальон или браслет).

** всегда начинать с медленных упражнений. Не стремиться сделать слишком много упражнений в быстром темпе, даже если вы чувствуете, что способны на это. Нагрузку стоит увеличивать медленно, насколько позволяет физическая подготовка.

** Регистрировать прогресс: записывайте свои достижения в дневнике диабета.

** Приступать к физическим упражнениям через час-два после еды, чтобы сбалансировать прием пищи и физическую нагрузку.

** По возможности, заниматься физическими упражнениями ежедневно в одно и то же время. Для тех дней, когда регулярный график нарушается, необходимо составить специальный план приема пищи и лекарств.

** Всегда носить с собой продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (сахар, сок, конфеты).

** Носить удобные носки из натуральных волокон и удобную, правильно подобранную по размеру обувь, которая позволяет коже дышать и хорошо поддерживает стопу.

** После упражнений: определите уровень сахара крови. Уровень сахара крови покажет необходимость увеличения или уменьшения количества пищи в следующий раз перед физическими упражнениями.

Помните, что уровень сахара может снижаться в течении нескольких часов после физических упражнений.

Рекомендации по здоровому питанию одинаковы для людей, как с сахарным диабетом, так и без него:

** Регулярно употреблять в пищу продукты, богатые сложными углеводами (хлеб, макаронные изделия, лепешки из пшеницы твердых сортов, картофель, рис, злаки).

** Употреблять больше продуктов, богатых омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами (лосось, треска, пикша и другие виды рыб северных морей, растительные масла, орехи и семечки).

** Сократить потребление пищи богатой насыщенными жирами (мяса и молочных продуктов с высоким содержанием жира):

— выбирайте постные куски мяса и обрезайте видимый жир

— готовьте пищу на гриле, на пару, в микроволной печи, методом варки или запекания вместо обжаривания на сковороде.

** Выбирать молочные продукты с низким содержанием жира (молоко жирностью не более 2,5% или обезжиренное молоко, диетический йогурт, творог жирностью 0-4%).

** Ежедневно употреблять овощи и фрукты (не менее 500гр в день).

** Внимательно изучать этикетки на продуктах с информацией о количестве белков, жиров и углеводов (нежирные продукты могут содержать большое количество углеводов).

** Исключить из рациона сахаросодержащие продукты – пирожные, шоколад, сладкую выпечку и т.д.

** Уменьшить употребление соли (до 2-3 гр в день – это чайная ложка без верха), попробуйте поэкспериментировать с различными травами и специями в качестве приправ.

** Выпивать 1,5-2 литра воды в день.

Отказ от курения и алкоголя

Курение и алкоголь увеличивают риск сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений сахарного диабета. Отказ от курения и алкоголя поможет сэкономить деньги и улучшить свою физическую форму и внешний вид.

Поддержание нормального уровня глюкозы крови, артериального давления (АД), холестерина и гликированного гемоглобина (НbА1с)

Диагноз артериальной гипертонии устанавливается после неоднократного выявления у человека повышения АД (140/90 мм.рт.ст. и больше при последовательных измерениях в различной обстановке). При одновременном сочетании у человека повышенного АД и сахарного диабета риск развития сердечно-сосудистых заболеваний или осложнений возрастает в 4 раза по сравнению с теми, у кого имеется только одно из этих заболеваний. При регулярном контроле АД риск развития осложнений сахарного диабета можно снизить на одну треть.

В отдельных случаях повышенное АД можно снизить только с помощью изменения образа жизни. При необходимости врач назначит лекарственные препараты для снижения АД. Препараты следует принимать ежедневно. Нормализация АД не является поводом для отмены препаратов. Недопустимо прекращать прием или изменять дозировку рекомендованных вам препаратов без консультации с врачом — это может привести к обострению болезни. Нельзя самостоятельно принимать дополнительные лекарственные препараты, не посоветовавшись с врачом. Некоторые препараты при прекращении их приема могут вызвать «синдром отмены» — значительное повышение АД и ухудшение самочувствия, а другие, при их взаимодействии, резко его снизить.

Целевой уровень артериального давления при сахарном диабете не более 130/80мм.рт.ст.

У многих людей с сахарным диабетом уровень холестерина и других жиров в крови повышен. Поскольку это может привести к серьезным проблемам со здоровьем, важно регулярно проверять уровень холестерина крови. Сахарный диабет и высокий уровень холестерина увеличивают риск развития атеросклероза – заболевания, при котором жировые вещества крови откладываются внутри стенок кровеносных сосудов и постепенно делают их менее эластичными, просвет сосудов сужается, кровоток блокируется, а это может привести к ухудшению кровоснабжения различных органов (мозг, сердце, почки).

Проверяйте уровень холестерина не реже чем 1 раз в год.

Целевой уровень общего холестерина при сахарном диабете — не более 4,5 ммоль/л.

Контроль уровня глюкозы крови – неотъемлемая часть повседневного контроля Вашего состояния при сахарном диабете. Лечащий врач сообщит целевые показатели уровня глюкозы крови, которые будут являться оптимальными, учитывая возраст, длительность заболевания и наличие осложнений. Необходимо отмечать показатели сахара крови в дневнике самоконтроля.

Когда проводить измерение уровня глюкозы

• Перед каждым основным приемом пищи и перед сном
• Перед и после физических упражнений
• Если появились симптомы гипогликемии
• Чаще во время болезни (7-8 раз)
• Чаще, если наступила беременность (7- 8 раз и по показаниям).
• Иногда в 3-4 часа утра, чтобы убедиться, что нет гипогликемии по ночам.
• Чтобы получить четкий суточный профиль уровня глюкозы крови, надо проводить измерения ежедневно несколько раз в течении нескольких дней (5-6) – обязательно в одно и то же время дня.
• При лечении некоторыми сахароснижающими препаратами может возникнуть необходимость проверки уровня глюкозы через 2 часа после еды.
• Перед тем, как сесть за руль.

Нормальный уровень глюкозы крови индивидуален для каждого пациента

Тест на гликированный гемоглобин (НbА1с) — это лабораторный тест показывает средний уровень глюкозы крови за последние 3 месяца.

У людей без сахарного диабета его значения составляют 4-6%.

Целевой уровень гликированного гемоглобина индивидуален для каждого пациента.

Соблюдать рекомендации по приему лекарственных противодиабетических препаратов, назначенных врачом (сахароснижающие препараты или инсулин), самостоятельно не отменять и не изменять дозировку.

источник

В основе данного цикла статей лежит обучающий курс Стюарта Томлинсона (Stewart Tomlinson) BMJ Learning – обучение точно в срок. Поэтому изложенная информация является отражением Британских рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета. Ключевой особенностью данных рекомендаций является их обоснованность с позиций доказательной медицины. Это необходимо учитывать при назначении лечения пациентам и соотносить с Национальными клиническими рекомендациями по лечению сахарного диабета.

Принципы лечения

• Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) должны получать постоянную медицинскую помощь с оценкой риска микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений.
• Данные всех пациентов с СД 2 типа должны заноситься в специальный реестр медицинского учреждения. Это дает возможность обеспечить их учет, назначать время консультаций, а также проводить своевременное необходимое информирование.
• Во время лечения целевые показатели должны подбираться для каждого пациента индивидуально, с учетом реальной возможности их достижения. Их завышение может снизить эффективность лечения и привести к развитию тяжелой гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови).
• При согласовании с пациентом целевых показателей необходимо учитывать все факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Целевые показатели при лечении сахарного диабета 2 типа

В таблице представлены рекомендуемые целевые показатели для глюкозы, артериального давления и уровня липидов в крови. 2,3

Целевые показатели контроля диабета и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом

Фактор риска

Оптимальный уровень

Пограничный уровень

Высокий уровень

Глюкоза в плазме крови, ммоль/л

Уровень триглицеридов натощак

Индекс массы тела (кг/м 2 )

Артериальное давление (мм рт. ст.)

*Для более молодых пациентов и пациентов с ранней стадией диабетической нефропатии и большой ожидаемой продолжительностью жизни показатели должны быть более строгими.

Обоснование целевых показателей при лечении СД 2 типа

Уровень глюкозы в крови

В ходе исследования ADVANCE в 2008 г. оценивалось положительное влияние улучшенного гликемического контроля на снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Интенсивный гликемический контроль (поддержание гемоглобина HbA_1cна уровне 6,5% вместо 7,3%) на протяжении 5,5 лет привел к следующим результатам:

• снижение числа микрососудистых осложнений на 14%;
• незначительное снижение уровня заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них 4 .

В качестве сравнения: в ходе исследования ACCORD в группе пациентов с СД 2 типа, подверженных высокому риску развития ССЗ, у которых уровень гемоглобина HbA_1C составлял ≥7,5%, лечение, направленное на достижение уровня HbA_1C с 7,0-7,9%, привело к увеличению смертности за 3,5 года 5 . Это, вероятно, явилось следствием развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне тяжелой гипогликемии. Такой результат подчеркивает важность определения индивидуальных целей лечения пациентов с СД 2 типа.

В 2011 году в Кокрейновском обзоре 6 20 клинических исследований было оценено положительное влияние интенсивного лечения, направленного на снижение уровня глюкозы в крови, на общую смертность, смертность от ССЗ и частоту развития микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Были получены следующие результаты:

• Не выявлено значительных различий между влиянием интенсивного и стандартного гликемического контроля на общую смертность или смертность от ССЗ.
• Интенсивный гликемический контроль снижал риск развития ампутаций, ретинопатии (патология сетчатки глаза) и нефропатии (патология почек).

Согласно результатам трех других исследований, в ходе которых проводился комплексный мета-анализ интенсивного снижения уровня глюкозы в крови, были также получены следующие результаты 7—9 :

• Лечение, направленное на интенсивное снижение уровня глюкозы в крови, не оказывает положительного влияния на уменьшение показателей общей смертности или смертности от ССЗ у взрослых пациентов с СД 2 типа 7—9 .
• По сравнению с пациентами, получающими традиционное лечение, риск развития тяжелой гипогликемии у больных из группы интенсивного лечения увеличивается более чем в 2 раза 7 .

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия определена Британским обществом по изучению артериальной гипертензии (British Hypertension Society) как заболевание, характеризующееся уровнем артериального давления ≥140/90 мм рт. т. В 1,5-3,0 раза чаще она встречается у пациентов с СД 2 типа, чем у людей без этого заболевания.

При изучении артериальной гипертензии при сахарном диабете в рамках проспективного исследования данного заболевания в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS) «строгий» контроль артериального давления (144/82 мм рт. ст.) сравнивался с «менее строгим» (154/87 мм рт. ст.) 10 . В первом случае отмечены меньшие показатели заболеваемости инфарктом миокарда (14% в группе строгого контроля по сравнению с 21% в группе менее строгого контроля) и инсультом (5% в группе строгого контроля по сравнению с 8,7% в группе менее строгого контроля).

Установлено, что строгий контроль артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и СД 2 типа позволяет достичь клинически значимого снижения риска связанной с диабетом смерти, осложнений данного заболевания, прогрессирования диабетической ретинопатии и ухудшения зрения.

В ходе исследования, направленного на поиск оптимальных методов лечения артериальной гипертензии (Hypertension Optimal Treatment, HOT), проводилось сравнение пациентов, получавших интенсивное лечение, для которых целевой уровень диастолического артериального давления составлял 80 мм рт. ст., с пациентами, получавших стандартное лечение, для которых этот целевой показатель был 90 мм рт. ст. 11 Установлено, что интенсивное лечение снижало частоту развития любых сердечно-сосудистых нарушений (4,4% в группе интенсивного лечения по сравнению с 9% в группе стандартного лечения).

В исследовании по защите сердца (Heart Protection Study) изучалась роль препарата, содержащего симвастатин в дозе 40 мг, в первичной профилактике ССЗ. 12 В него было включено 3 985 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет с СД 1 или 2 типа без ССЗ в анамнезе и с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л. В целом у 9,1% пациентов, принимавших препарат, содержащий симвастатин, развился коронарный приступ, произошел инсульт или возникла потребность в проведении реваскуляризации по сравнению с 13,5% пациентов, принимавших плацебо.

В июне 2004 г. на ежегодной конференции Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association) были представлены результаты исследования эффективности препарата, содержащего аторвастатина (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, CARDS). Целью исследования было изучение преимуществ препарата, содержащего аторвастатин в дозе 10 мг, для первичной профилактики при следующих условиях:

• наличие у пациента сахарного диабета 2 типа;
• уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≤4,14 ммоль/л;
• наличие одного из других факторов риска развития ССЗ (артериальная гипертензия, курение, ретинопатия, микроальбуминурия — выделение белка альбумина с мочой).

Прием препарата, содержащего атровастатин, снизил частоту возникновения серьезных сердечно-сосудистых заболеваний на 37% по сравнению с плацебо.

В Британских рекомендациях отмечается, что все пациенты, страдающие от СД 2 типа более 10 лет, и все больные с этой патологией старше 40 лет, подвержены достаточного высокому риску развития ССЗ, в связи с чем они получат пользу от терапии статинами, за исключением пациентов с четкими противопоказаниями для данного лечения.

Назначение аспирина

В последней версии британских рекомендаций содержится сведения о необходимости назначении аспирина в малых дозах (75 мг) пациентам, страдающим от СД 2 типа более 10 лет, и больным с этим недугом старше 50 лет. Однако, проведенный в 2009 г. мета-анализ по первичной профилактике ССЗ у пациентов с диабетом 13 показал, что повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений превосходит все преимущества приема аспирина. В одном из отчетов по безопасности лекарственных препаратов (2009 г.) британского Агентства по контролю за лекарственными средствами и медицинскими изделиями (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority, MHRA) рекомендуется в каждом конкретном случае при назначении аспирина для первичной профилактики проводить анализ соотношения пользы и риска терапии, в частности, оценивать наличие факторов риска сосудистых заболеваний и желудочно-кишечных кровотечений.

Оригинал статьи: BMJ Learning Stewart Tomlinson Diabetes mellitus type 2: an update on management

Со списком литературы, использованной при подготовке статьи, можно ознакомиться здесь.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Взаимосвязь артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2-го типа (СД2) давно установлена на основании результатов крупномасштабных эпидемиологических и популяционных исследований. Число больных, артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в последние годы неуклонно возрастает, увеличивая риск развития как макро-, так и микрососудистых осложнений, что прогрессивно ухудшает их прогноз. Поэтому многосторонний подход к оценке спорных вопросов в тактике ведения больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа и определение путей их решения на основании научно обоснованных аргументов и фактов является актуальной клинической задачей.

Ассоциация между артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа описана для мужчин и женщин во всех возрастных группах. Эта взаимосвязь частично связана с избыточной массой тела и ожирением, которые преобладают при обоих состояниях. Распространенность артериальной гипертензии у пациентов, которые имели сахарный диабет 2-го типа в три раза больше, чем у пациентов без диабета. Это сочетание может быть обусловлено взаимодействием таких факторов, как инсулинорезистентность (ИР), длительная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы. Взаимосвязь между повышенным содержанием висцеральной жировой ткани и нарушенными адаптивными изменениями в сердце и почках у пациентов с ИР была названа кардиоренальным метаболическим синдромом.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Инсулин является анаболическим гормоном, способствующим утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, а также ее сохранению в форме гликогена в печени и мышцах. Кроме того, инсулин подавляет образование глюкозы и липопротеинов очень низкой плотности в печени. При инсулинорезистентности отмечается ухудшение сигнального ответа на воздействие инсулина в скелетных мышцах, печени и жировой ткани. Возникновению инсулинорезистентности способствует генетическая предрасположенность, избыточный вес (особенно центральное ожирение) и отсутствие физической нагрузки. В свою очередь инсулинорезистентность, в отсутствие адекватного ответа бета-клеток, ведет к гипергликемии, повышенному образованию конечных продуктов гликирования, увеличению содержания свободных жирных кислот и нарушению со стороны липопротеинов.

Эти изменения вызывают повышенную экспрессию молекул адгезии и снижение биодоступности оксида азота (NO) в эндотелиальных клетках, а также увеличение воспаления, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток. Высокие уровни свободных жирных кислот также оказывают отрицательное влияние, способствуя повышенному окислительному стрессу и снижению биодоступности NO в эндотелиальных клетках, что уменьшает эндотелийзависимую вазорелаксацию и способствует сосудистой жесткости.

Инсулинорезистентность также ассоциируется с увеличенной активацией РААС и симпатической нервной системы. Повышение уровней ангиотензина II и альдостерона, в свою очередь, способствует ухудшению системных метаболических эффектов инсулина, что ведет к развитию эндотелиальной дисфункции и нарушению функций миокарда. Эти два фактора, сниженная биодоступность NO и активация РААС, вызывают реабсорбцию натрия и ремоделирование сосудов, способствуя развитию артериальной гипертензии при сахарном диабете 2-го типа. Более того, накопление окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в артериальной стенке снижает артериальную эластичность и повышает периферическое сосудистое сопротивление.

Продемонстрирована способность нефармакологических и фармакологических стратегий, направленных на улучшение секреции и метаболических сигналов инсулина, также уменьшать эндотелиальную дисфункцию и снижать уровень артериального давления (АД).

На основании результатов многочисленных исследований с целью максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в рекомендациях Американской диабетоло-гической ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов были определены целевые уровни показателей, которые представляют основные факторы сердечно-сосудистого риска. Так, рекомендуется целевой уровень артериального давления менее 130/80 мм рт. ст., холестерина (ХС) ЛПНП — менее 100 мг/дл, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — более 40 мг/дл, триглицеридов — менее 150 мг/дл.

Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета были представлены рекомендации «Преддиабет, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания», в которых обозначались целевые уровни показателей, представляющих основные факторы сердечно-сосудистого риска. Целевым уровнем артериального давления для данной категории больных был принят уровень менее 130/80 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности или протеинурии (более 1 г белка за 24 часа) — менее 125/75 мм рт. ст. Для больных сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями уровень общего ХС рекомендовалось поддерживать менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП — менее 1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП у мужчин — более 1 ммоль/л, у женщин — более 1,2 ммоль/л, триглицеридов — менее 1,7 ммоль/л, отношение общего ХС к ХС ЛПВП — менее 3,0. Рекомендовался категорический отказ от курения. Относительно степени ожирения был выбран индекс массы тела на уровне менее 25 кг/м2 или снижение веса на 10% от исходной массы тела в год, окружность талии 80 см для европейских женщин и 94 см для европейских мужчин соответственно. Целевой уровень гликолизированного гемоглобина HbAlc рекомендовался менее 6,5%, глюкозы плазмы крови натощак — менее 6 ммоль/л, постпрандиального уровня глюкозы плазмы — менее 7,5 ммоль/л.

Одним из первых клинических исследований, предоставивших информацию об оптимальном пороге и целевом АД при назначении антигипертензивной терапии у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, было исследование Pretereax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), в котором было показано, что снижение диастолического АД (ДАД) с 77 до 74,8 мм рт. ст., систолического АД (САД) с 140,3 до 134,7 мм рт. ст. обеспечивает достоверное снижение риска общей смертности на 14 %, основных сосудистых осложнений — на 9 %, сердечно-сосудистых событий — на 14%, почечных осложнений — на 21 %. По результатам этого исследования было сделано заключение, что дополнительное снижение АД вместе с интенсивным контролем уровня глюкозы оказывают независимые положительные эффекты, а в случае комбинирования значительно снижают сердечно-сосудистую смертность и улучшают функцию почек.

В исследовании Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET) у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском риск инфаркта миокарда не был связан с уровнем САД и не изменялся под влиянием его изменений, в то время как риск развития инсульта прогрессивно повышался с увеличением уровня САД и снижался при его уменьшении. У пациентов с исходным САД менее 130 мм рт. ст. сердечно-сосудистая смертность увеличивалась по мере дальнейшего снижения САД. Следовательно, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий польза от снижения САД ниже 130 мм рт. ст. определяется снижением развития инсульта, при этом частота развития инфаркта миокарда остается неизменной, а сердечно-сосудистая смертность не меняется или повышается.

Новые данные о значимости различных целевых уровней САД для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания получены в клиническом исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP), в котором оценивалась гипотеза: сможет ли снижение САД менее 120 мм рт. ст. обеспечить большее снижение риска сердечно-сосудистых событий, чем снижение САД менее 140 мм рт. ст. у больных СД2 с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Однако оценка сердечно-сосудистых событий показала отсутствие достоверных различий между группами по первичной конечной точке (нефатальный инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также по снижению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, любым коронарным событиям и потребности в реваскуляризации, развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН).

В группе интенсивного контроля АД наблюдалось снижение риска всех инсультов и нефатальных инсультов. В то же время снижение САД менее 120 мм рт. ст. сопровождалось достоверно более высокой частотой побочных явлений (гипотензивных реакций, брадикардии, гиперкалиемии, эпизодов снижения скорости клубочковой фильтрации, увеличения макроальбуминурий). Таким образом, при снижении САД до 120 мм рт. ст. и менее отсутствуют преимущества по снижению риска сердечно-сосудистых событий и даже наблюдается тенденция к его увеличению (за исключением инсультов).

В исследовании International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) показано, что интенсивный контроль АД ассоциируется с увеличением смертности в сравнении с обычной тактикой ведения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и ишемическую болезнь сердца (ИБС). У пациентов с САД от 130-140 мм рт. ст. наблюдалось снижение частоты сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами с САД более 140 мм. рт. ст. (12,6% против 19,8%). При уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. не наблюдалось существенного снижения риска сердечнососудистых событий, а при длительном снижении увеличивался риск общей смертности. При этом уровень САД менее 115 мм рт. ст. связан с увеличением риска общей смертности даже при кратковременном его снижении.

Несмотря на то что в представленных исследованиях получены новые данные о значимости различных уровней АД, вопрос о пересмотре рекомендаций в плане изменения целевых уровней АД у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа остается открытым.

Все современные руководства рекомендуют целевой уровень АД у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа менее 130/80 мм рт. ст. Исследования ACCORD и ONTARGET не выявили никакой пользы для сердечно-сосудистых конечных точек от снижения АД менее 130/80 мм рт. ст. за исключением снижения развития инсульта. В исследовании INVEST снижение САД менее 130 мм рт. ст. также не со-провождалось улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с САД менее 139 мм рт. ст. Анализ этих исследований показывает, что польза от снижения уровня АД для уменьшения сердечно-сосудистого риска теряется при уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. Кроме того, наблюдается увеличение сердечно-сосудистых событий при САД менее 120 мм рт. ст., так назваемый эффект J-кривой. Более того, этот эффект присутствовал в исследованиях INVEST и ONTARGET при снижении САД менее 130 мм рт. ст. у пациентов старше 50 лет с длительной АГ и ИБС.

Современные данные предполагают, что целевые значения АД 130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа являются обоснованными и достижимыми в клинической практике. Эти уровни АД способствуют снижению развития инсульта, серьезного и частого осложнения у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Однако необходимо быть осторожным при лечении старших пациентов с наличием ИБС. В этой группе уменьшение уровня САД до 120 мм рт. ст может вызвать повышение смертности. Таким образом, целевые уровни АД должны быть индивидуализированы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

Для контроля уровня АД у больных СД2 в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА), для которых показана способность снижать как макро-, так и микрососудистые осложнения. Кроме того, применение ИАПФ в дополнение к другой лекарственной терапии снижает риск сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом 2-го типа и стабильной ИБС.

Ранее проведенные исследования предполагали, что тиазидовые диуретики уменьшают чувствительность к инсулину. Например, в исследовании Study of Trandolapril/Verapamil and IR (STAR) изучалась гипотеза, что фиксированная комбинация трандолаприла и верапамила превосходит комбинацию лозартана и гидрохлортиазида по влиянию на толерантность к глюкозе у гипертензивных пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. Показано, что у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, нормальной функцией почек и АГ применение фиксированной комбинации трандолаприла и верапамила снижало риск новых случаев диабета по сравнению с применением терапии лозартаном и гидрохлортиазидом. Это указывает на неблагоприятный эффект диуретиков на секрецию инсулина и/или чувствительность к нему. Более того, полученные данные согласуются с наблюдениями, что блокаторы РААС улучшают секрецию и чувствительность инсулина и/или инсулинорезистентность и могут частично предупреждать некоторые негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков.

Согласно современным рекомендациям, если на фоне применения ИАПФ или АРА уровень АД остается более 150/90 мм рт. ст., должен быть добавлен второй препарат, преимущественно тиазидный диуретик вследствие своих кардиопротекторных свойств. Однако недавние результаты исследования Avoiding Cardiovascular Events In Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) свидетельствуют в пользу того, что антагонисты кальция, особенно амлодипин, могут также снижать сердечно-сосудистые события. В этом исследовании сравнивалось лечение комбинацией ИАПФ плюс амлодипин с терапией ИАПФ плюс гидрохлортиазид у пациентов с артериальной гипертензией очень высокого риска, половина из которых имели сахарный диабет 2-го типа. В результате показано, что комбинация с амлодипином была более эффективной, чем комбинация с гидрохлортиазидом в уменьшении фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.

Следовательно, антагонисты кальция рассматриваются как более предпочтительные препараты по сравнению с диуретиками и бета-блокаторами вследствие своего нейтрального влияния на уровень глюкозы и чувствительность к инсулину.

При назначении бета-адреноблокаторов преимущество должно отдаваться карведилолу в связи с его благоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. Продемонстрированы преимущества ряда препаратов (атенолол, бисопролол, карведилол) у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа при наличии ИБС и ХСН после перенесенного инфаркта миокарда.

Применение гиполипидемической и сахароснижающей терапии у больных аг в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа

Важное значение в снижении сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания имеют статины, начало терапии которыми не зависит от исходного уровня ХС ЛПНП, а целевой уровень при их назначении — менее 1,8-2,0 ммоль/л. Для коррекции гипертриглицеридемии рекомендуется увеличить дозу статинов или комбинировать их с фибратами или пролонгированными формами никотиновой кислоты.

В последнее время получены данные о способности фенофибрата снижать риск как макро-, так и микрососудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, особенно при профилактике прогрессирования ретинопатии. Преимущества фенофибрата оказались более выраженными у больных сахарным диабетом 2-го типа со смешанной дислипидемией при увеличении уровня триглицеридов и низком уровне ХС ЛПВП.

Для снижения сердечно-сосудистого риска из антиагрегантных препаратов у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа следует назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-162 мг в сутки как для вторичной, так и для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, а при ее непереносимости применяется клопидогрел в дозе 75 мг в сутки или их комбинация после перенесенных ишемических событий.

В настоящее время изучается целесообразность двукратного приема ацетилсалициловой кислоты в день над однократным у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого риска. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе назначения ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг два раза в сутки в снижении персистирующей клеточной реактивности в сравнении с однократным приемом препарата в дозе 100 мг в сутки.

Высокая частота сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на использование антитромботических препаратов, может быть связана с более выраженной тромбоцитарной реактивностью у данных больных, что обусловливает поиск новых антитромбоцитарных средств.

Мета-анализ исследований ACCORD, ADVANCE, VADT и UKPDS показал, что интенсивный гликемический контроль у больных сахарным диабетом 2-го типа не сопровождается увеличением риска сердечнососудистых событий и обеспечивает достоверное снижение риска развития инфаркта миокарда. Наиболее значимым фактором риска общей смертности и сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа было признано развитие гипогликемии, а не степень достижения показателей гликемического контроля.

Выявлено различное воздействие на сердечно-сосудистый риск у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа разных пероральных сахароснижающих препаратов. Более предпочтительным препаратом для лечения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями является метформин, достоверно снижающий риск инфаркта миокарда. Особое внимание в последнее время уделяется возможности применения метформина у больных СД2 с различными проявлениями атеротромбоза. Получены данные о снижении смертности среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и атеротромбозом в анамнезе под влиянием метформина, который может рассматриваться как средство вторичной профилактики.

Остается противоречивой ситуация с влиянием различных препаратов сульфанилмочевины на риск развития сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа. Для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого сердечно-сосудистого риска более предпочтительным препаратом из этой группы является глимепирид, а при развитии ИМ только гликлазид и метфор-мин могут быть препаратами выбора.

В настоящее время серьезной проблемой в снижении частоты сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа является низкая приверженность к рекомендациям и неадекватный контроль целевых показателей. Необходимость коррекции АД, а также показателей липидного и углеводного обмена рассматривается как основное направление снижения сердечно-сосудистого риска для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа.

По данным ряда исследований, приверженность к сахароснижающим препаратам среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа составляет от 67 до 85%, а к антигипертензивным средствам — от 30 до 90%. Проблемой является обеспечение длительного приема статинов.

Успешное выполнение рекомендаций по снижению сердечно-сосудистого риска зависит от врачей, обеспечивающих оценку соответствующих факторов риска, воздействие на них и образование пациентов. Однако, несмотря на то что большинство врачей, оказывающих первичную помощь, поддерживают концепцию превентивного сердечно-сосудистого воздействия, применение доказанных знаний в клинической практике неудовлетворительное.

При правильно назначенном лечении пациенты не всегда выполняют предписанные назначения. Много пациентов делают непредумышленные ошибки в приеме медикаментов вследствие забывчивости; однако намеренное невыполнение рекомендацией является значительной проблемой, особенно среди тех, кто требует долгосрочного лечения. Причинами намеренного невыполнения предписаний врачей являются сложность режима приема препаратов, число медикаментов (особенно среди пожилых пациентов), озабоченность потенциальными побочными эффектами и субъективно оцениваемое отсутствие эффективности (при отсутствии физических доказательств лечебного эффекта). Кроме того, другие факторы, такие как отсутствие у пациента понимания природы и тяжести своего заболевания и неправильное понимание инструкции врача, также играют роль.

Проблема в дальнейшем осложняется недооценкой врачом отсутствия приверженности у пациента. При инициировании лечения у пациента или мониторировании эффективности терапии врачи должны всегда обращать внимание на плохую приверженность пациента и попытаться ее улучшить. Последнее может быть достигнуто путем вовлечения пациентов в диалог и обсуждение вопросов необходимости лечения, особенно их специфического режима и путем адаптации режима к индивидуальным особенностям пациента и его образа жизни.

Таким образом, в последние годы наблюдается увеличение распространенности сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2-го типа, характеризующееся неблагоприятным прогнозом в плане развития макро- и микрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности. В тактике ведения пациентов артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа основным требованием является индивидуализированный подход как в отношении выбора антигипертензивных препаратов, так и выбора гиполипидемических и сахароснижающих средств, при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств, что может быть достигнуто только при высокой активности и врача, и самого больного.

Проф. А. Н. Корж // Международный медицинский журнал — №4 — 2012

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Название протокола: Диабет сахарный I и II типа

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
E 10, E 11

Сокращения, используемые в протоколе:
СД 2 –сахарный диабет 2 типа,
СД 1 – сахарный диабет 1 тип
HbAlc – гликозилированный (гликированный) гемоглобин
ИР – инсулинорезистентность
НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе
НГН – нарушенная гликемия натощак
ССТ – сахароснижающая терапия
МАУ – микроальбуминурия
РАЭ – Российская Ассоциация Эндокринологов
РОО АВЭК – Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана
ADA-Американская Диабетическая Ассоциация
AACE/ACE –Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов и Американский Колледж Эндокринологии
EASD- Европейская Ассоциация по изучению диабета
IDF- Международная Диабетическая Федерация.

Дата разработки протокола: 23.04.2013

Категория пациентов:

Пользователи протокола: врачи-эндокринологи, терапевты, врачи общей практики

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
До плановой госпитализации: ОАК, ОАМ, кровь на микрореакцию, б/хим. Ан. Крови, ЭКГ, флюорография.
Определение глюкозы крови:
-натощак — означает уровень глюкозы утром, после предварительного голодания в течение не менее 8 часов и не более 14 часов.
-случайное — означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени приема пищи. ПГТТ- пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза.
Правила проведения ПГТТ:
Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8 часов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
ПГТТ не проводится:
— на фоне острого заболевания
-на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА
Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии
(ВОЗ, 1999-2006)

≥ 11,1
≥ 11,1Нарушенная толерантность к глюкозеНатощак
И
Через 2 часа после ПГТТНарушенная гликемия натощакНатощак
И
Через 2 часа после ПГТТ≥ 5,6 и≥ 6,1 иГестационный сахарный диабетНатощак
Или
Через 2 часа после ПГТТ
Или
Случайное определение≥ 6,1≥ 7,0≥ 7,8≥ 7,8≥ 11,1≥ 11,1

Диагностические критерии HbAlc – как диагностический критерий СД:
В 2011 году ВОЗ одобрила возможность использования HbAlc для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc ≥ 6,5%. Нормальным считается уровень HbAlc до 6,0%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Показатель HbAlc в пределах 5,7-6,4% свидетельствует о наличии НТГ или НГН.

Терапевтические цели при сахарном диабете 1 и 2 типа
Показатели контроля углеводного обмена
(индивидуальные цели лечения)
Выбор индивидуальных целей лечения зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия тяжелых осложнений и риска тяжелой гипогликемии.
Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc

* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам. Целевые значения гликемического контроля для этих категорий больных рассмотрены в соответствующих разделах.
**нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.

Показатели контроля липидного обмена

Жалобы и анамнез
СД 1 типа: имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей. Однако, он может проявиться впервые в более старшем возрасте, в том числе у пожилых. Это так называемый LADA – диабет (медленно-прогрессирующий СД 1).
СД 2 типа: симптомы неспецефичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 обычно наблюдается у взрослых людей. Однако в последние годы отмечено учащение случаев заболевания у детей.
Для выявления пациентов, возможно имеющих диабет или предиабет, проводится скрининг.
В настоящее время скринингу придается значение для диагностики только СД 2. Скрининг же для СД 1 не рекомендуется, поскольку:
— возможности оценки иммунных маркеров ограничены
-методы оценки их не стандартизированы
-нет консенсуса в вопросе о тактике в случае положительного результата теста на иммунные маркеры
-частота СД 1 низкая
-острое начало заболевания в большинстве случаев позволяет быстро установить диагноз

Физикальное обследование
Методы скрининга СД 2
Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ- позволяет выявить лиц с НТГ.
Показания к проведению скрининга
Скринингу подлежат все лица в возрасте старше 45 лет, особенно имеющие один из нижеперечисленных факторов риска:
-ожирение (ИМТ больше или равно 25 кг/м 2
-малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гипертензия (140/90 мм рт ст)
— уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,2 ммоль/л (200 мг /дл)
-наличие предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак
— случаи кардиоваскулярных расстройств
-симптомы подозрения на диабет
-синдром поликистозных яичников
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скринингу подлежат лица моложе 45 лет, которые имеют избыточную массу тела и/или другой фактор риска диабета:
— малоподвижный образ жизни
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет
-гиперлипидемия или гипертензия
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг проводится у всех беременных обычно между 24-28 неделями гестации.
Женщины с выявленным гестационным диабетом через 6-12 недель после родов должны быть обследованы на наличие диабета/предиабета.
Проведению скрининга также подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета:
-родственники 1-й линии, страдающие сахарным диабетом
-этнические популяции с высоким риском сахарного диабета
-состояния, связанные с инсулинорезистентностью
-дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом
*Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.

Лабораторные исследования
Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений

источник