Целевые показатели при сахарном диабете

В основе данного цикла статей лежит обучающий курс Стюарта Томлинсона (Stewart Tomlinson) BMJ Learning – обучение точно в срок. Поэтому изложенная информация является отражением Британских рекомендаций по диагностике и лечению сахарного диабета. Ключевой особенностью данных рекомендаций является их обоснованность с позиций доказательной медицины. Это необходимо учитывать при назначении лечения пациентам и соотносить с Национальными клиническими рекомендациями по лечению сахарного диабета.

Принципы лечения

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) должны получать постоянную медицинскую помощь с оценкой риска микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений.
Данные всех пациентов с СД 2 типа должны заноситься в специальный реестр медицинского учреждения. Это дает возможность обеспечить их учет, назначать время консультаций, а также проводить своевременное необходимое информирование.
Во время лечения целевые показатели должны подбираться для каждого пациента индивидуально, с учетом реальной возможности их достижения. Их завышение может снизить эффективность лечения и привести к развитию тяжелой гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови).
При согласовании с пациентом целевых показателей необходимо учитывать все факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Целевые показатели при лечении сахарного диабета 2 типа

В таблице представлены рекомендуемые целевые показатели для глюкозы, артериального давления и уровня липидов в крови. 2,3

Целевые показатели контроля диабета и факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с диабетом

Фактор риска

Оптимальный уровень

Пограничный уровень

Высокий уровень

Глюкоза в плазме крови, ммоль/л

Уровень триглицеридов натощак

Индекс массы тела (кг/м 2 )

Артериальное давление (мм рт. ст.)

*Для более молодых пациентов и пациентов с ранней стадией диабетической нефропатии и большой ожидаемой продолжительностью жизни показатели должны быть более строгими.

Обоснование целевых показателей при лечении СД 2 типа

Уровень глюкозы в крови

В ходе исследования ADVANCE в 2008 г. оценивалось положительное влияние улучшенного гликемического контроля на снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Интенсивный гликемический контроль (поддержание гемоглобина HbA_1cна уровне 6,5% вместо 7,3%) на протяжении 5,5 лет привел к следующим результатам:

снижение числа микрососудистых осложнений на 14%;
незначительное снижение уровня заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них 4 .

В качестве сравнения: в ходе исследования ACCORD в группе пациентов с СД 2 типа, подверженных высокому риску развития ССЗ, у которых уровень гемоглобина HbA_1C составлял ≥7,5%, лечение, направленное на достижение уровня HbA_1C с 7,0-7,9%, привело к увеличению смертности за 3,5 года 5 . Это, вероятно, явилось следствием развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне тяжелой гипогликемии. Такой результат подчеркивает важность определения индивидуальных целей лечения пациентов с СД 2 типа.

В 2011 году в Кокрейновском обзоре 6 20 клинических исследований было оценено положительное влияние интенсивного лечения, направленного на снижение уровня глюкозы в крови, на общую смертность, смертность от ССЗ и частоту развития микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Были получены следующие результаты:

Не выявлено значительных различий между влиянием интенсивного и стандартного гликемического контроля на общую смертность или смертность от ССЗ.
Интенсивный гликемический контроль снижал риск развития ампутаций, ретинопатии (патология сетчатки глаза) и нефропатии (патология почек).

Согласно результатам трех других исследований, в ходе которых проводился комплексный мета-анализ интенсивного снижения уровня глюкозы в крови, были также получены следующие результаты 7—9 :

Лечение, направленное на интенсивное снижение уровня глюкозы в крови, не оказывает положительного влияния на уменьшение показателей общей смертности или смертности от ССЗ у взрослых пациентов с СД 2 типа 7—9 .
По сравнению с пациентами, получающими традиционное лечение, риск развития тяжелой гипогликемии у больных из группы интенсивного лечения увеличивается более чем в 2 раза 7 .

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия определена Британским обществом по изучению артериальной гипертензии (British Hypertension Society) как заболевание, характеризующееся уровнем артериального давления ≥140/90 мм рт. т. В 1,5-3,0 раза чаще она встречается у пациентов с СД 2 типа, чем у людей без этого заболевания.

При изучении артериальной гипертензии при сахарном диабете в рамках проспективного исследования данного заболевания в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS) «строгий» контроль артериального давления (144/82 мм рт. ст.) сравнивался с «менее строгим» (154/87 мм рт. ст.) 10 . В первом случае отмечены меньшие показатели заболеваемости инфарктом миокарда (14% в группе строгого контроля по сравнению с 21% в группе менее строгого контроля) и инсультом (5% в группе строгого контроля по сравнению с 8,7% в группе менее строгого контроля).

Установлено, что строгий контроль артериального давления у пациентов с артериальной гипертензией и СД 2 типа позволяет достичь клинически значимого снижения риска связанной с диабетом смерти, осложнений данного заболевания, прогрессирования диабетической ретинопатии и ухудшения зрения.

В ходе исследования, направленного на поиск оптимальных методов лечения артериальной гипертензии (Hypertension Optimal Treatment, HOT), проводилось сравнение пациентов, получавших интенсивное лечение, для которых целевой уровень диастолического артериального давления составлял 80 мм рт. ст., с пациентами, получавших стандартное лечение, для которых этот целевой показатель был 90 мм рт. ст. 11 Установлено, что интенсивное лечение снижало частоту развития любых сердечно-сосудистых нарушений (4,4% в группе интенсивного лечения по сравнению с 9% в группе стандартного лечения).

В исследовании по защите сердца (Heart Protection Study) изучалась роль препарата, содержащего симвастатин в дозе 40 мг, в первичной профилактике ССЗ. 12 В него было включено 3 985 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет с СД 1 или 2 типа без ССЗ в анамнезе и с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л. В целом у 9,1% пациентов, принимавших препарат, содержащий симвастатин, развился коронарный приступ, произошел инсульт или возникла потребность в проведении реваскуляризации по сравнению с 13,5% пациентов, принимавших плацебо.

В июне 2004 г. на ежегодной конференции Американской диабетологической ассоциации (American Diabetes Association) были представлены результаты исследования эффективности препарата, содержащего аторвастатина (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study, CARDS). Целью исследования было изучение преимуществ препарата, содержащего аторвастатин в дозе 10 мг, для первичной профилактики при следующих условиях:

наличие у пациента сахарного диабета 2 типа;
уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≤4,14 ммоль/л;
наличие одного из других факторов риска развития ССЗ (артериальная гипертензия, курение, ретинопатия, микроальбуминурия — выделение белка альбумина с мочой).

Прием препарата, содержащего атровастатин, снизил частоту возникновения серьезных сердечно-сосудистых заболеваний на 37% по сравнению с плацебо.

В Британских рекомендациях отмечается, что все пациенты, страдающие от СД 2 типа более 10 лет, и все больные с этой патологией старше 40 лет, подвержены достаточного высокому риску развития ССЗ, в связи с чем они получат пользу от терапии статинами, за исключением пациентов с четкими противопоказаниями для данного лечения.

Назначение аспирина

В последней версии британских рекомендаций содержится сведения о необходимости назначении аспирина в малых дозах (75 мг) пациентам, страдающим от СД 2 типа более 10 лет, и больным с этим недугом старше 50 лет. Однако, проведенный в 2009 г. мета-анализ по первичной профилактике ССЗ у пациентов с диабетом 13 показал, что повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений превосходит все преимущества приема аспирина. В одном из отчетов по безопасности лекарственных препаратов (2009 г.) британского Агентства по контролю за лекарственными средствами и медицинскими изделиями (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority, MHRA) рекомендуется в каждом конкретном случае при назначении аспирина для первичной профилактики проводить анализ соотношения пользы и риска терапии, в частности, оценивать наличие факторов риска сосудистых заболеваний и желудочно-кишечных кровотечений.

Оригинал статьи: BMJ Learning Stewart Tomlinson Diabetes mellitus type 2: an update on management

Со списком литературы, использованной при подготовке статьи, можно ознакомиться здесь.

источник

Когда вам диагностировали сахарный диабет 2 типа, то порекомендовали соблюдать диету, назначили необходимые лекарства. Все это должно помочь контролировать болезнь. Но как понять, хорошо ли вы ее контролируете? Для этого необходимо определить цель, к которой вы должны стремиться, то есть те цифры глюкозы крови, которые будут для вас хорошими.

Вопреки устаревшему мнению, целевые значения сахара крови не равны тем, что наблюдаются у человека без сахарного диабета. И они вовсе не одинаковы для всех людей с диабетом. Как же определить свою цель?

От чего она зависит?

От возраста

По данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) молодыми считаются люди до 44 лет. От 44 до 60 лет – средний возраст. Старше 60 лет – пожилые люди, а от 75 – люди старческого возраста. После 90 лет жизни человек считается долгожителем.

Почему на течение диабета влияет возраст? Ответ прост: чем меньше вам лет, тем меньше риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.

От наличия хронических осложнений диабета

Если осложнения есть, это говорит о плохом контроле диабета. Это значит, что сосуды уже «повреждены». Возможно, вы просто не знали о заболевании и жили с высоким сахаром крови.

От наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести

Например, если человек недавно перенес инфаркт миокарда или инсульт, в данный момент борется с раком. Все это тяжелые, серьезные болезни, влияющие на весь организм

От наличия и тяжести гипогликемий

Имеется в виду, бывали ли у вас тяжелые гипогликемии, то есть снижение сахара крови ≤3,9 ммоль/л, при котором потребовалась помощь другого лица.

Почему это важно?

При выборе целевых значений сахара и гликированного гемоглобина оценивается тяжесть влияния риска гипогликемии на организм. Чем меньше цель, тем ближе значения глюкозы крови к цифрам гипогликемии. Поэтому важно знать, какой уровень сахара крови будет для вас безопасным, то есть, с одной стороны, не приведет к развитию тяжелых осложнений сахарного диабета, а с другой, в стремлении к заветным цифрам с относительным риском развития гипогликемии не отяготит состояние человека.

Как правильно выбрать цель?

Для молодых пациентов без осложнений диабета и других тяжелых заболеваний целью будет глюкоза крови натощак от 4,0 до 6,5 ммоль/л, после еды до 8 ммоль/л
Для людей среднего возраста без осложнений сахарного диабета и отягощающих болезней «хорошими» значениями будут глюкоза крови натощак до 7 ммоль/л, после еды — до 9 ммоль/л.
Для людей старшего возраста или при наличии осложнений, а также других значимых заболеваний «планка» повышается — цель сахара крови становится выше.

В идеале надо стремиться к тому, чтобы показатели глюкометра до и после еды существенно не отличались. Обсудите со своим лечащим врачом ваши индивидуальные цели. Также вы можете воспользоваться калькулятором целевого уровня глюкозы на нашем сайте.

источник

В норме глюкоза крови находится в узком промежутке от 3,3–5,5 мМ/л натощак до 7,8 мМ/л после еды. У большинства здоровых людей гликемия в течения дня меняется меньше, чем на 2 единицы.

Диабет диагностируют, если два раза зафиксирован сахар натощак более 6,1 мМ/л или 11,1 мМ/л в течение дня.

Состояние преддиабета (нарушенная толерантность к глюкозе или гипергликемия натощак) выявляются при значениях 5,5–6,1 мМ/л утром, 7,8–11,1 после приема углеводов.

Когда заболевание уже выявлено, врач дает рекомендации по диете и терапии. Лечение всегда включает и регулярные анализы уровня сахара крови. Измерения должны проводиться как самостоятельно глюкометром, так и в условиях лаборатории.

Для каждого пациента индивидуально подбираются целевые параметры глюкозы крови. Эти значения не являются нормой, но подходят конкретному больному.

самочувствие достаточно хорошее (нет жажды, сухости во рту, слабости);
хронические осложнения не развиваются и не прогрессируют;
низкий риск острых осложнений (диабетических ком).

Если сахар соответствует целевым значениям, то диабет находится под контролем. Менять что-либо в лечение не нужно. И наоборот, когда глюкоза выше или ниже нужных цифр, то схему терапии следует скорректировать.

Считается, что уровень сахара крови натощак у пациентов с диабетом должен быть от 4,5 до 6,5 мМ/л. Менее хороший результат – глюкоза 6,5–7,5 мМ/л. Через два часа после приема пищи гликемия не должна быть выше 8 мМ/л в идеале. Приемлемо повышение сахара до 10 мМ/л.

Такие значения позволяют снизить риск поздних осложнений: синдрома диабетической стопы, нефропатии, ретинопатии, атеросклероза, нейропатии.

Конкретные цифры врач выбирает исходя прежде всего из возраста больного. Чем младше пациент, тем важнее профилактика осложнений.

У пациентов молодого возраста желательно стремиться к идеальному контролю над заболеванием (6,5 мМ/л натощак и 8 мМ/л после еды).

В среднем возрасте допустима гликемия 7–7,5 мМ/л натощак и 9–10 мМ/л после приема пищи.

У пожилых можно ориентироваться на более высокие значения. Удовлетворительными считаются цифры 7,5–8 мМ/л утром и 10–11 мМ/л через 2 часа после еды.

У беременных целью лечения является глюкоза натощак до 5,1 мМ/л. Днем этот показатель должен быть ниже 7,0 мМ/л. Такие значения сахара позволяют исключить развитие диабетической фетопатии.

Еще один важный показатель – разница между глюкозой до и после еды. Желательно, чтобы амплитуда была меньше 3 единиц. Резкие колебания уровня сахара являются дополнительным повреждающим фактором для всех сосудов организма. Особенно чувствительны к этому параметру артериолы, венулы и капилляры.

Корректировать лечение и оценивать компенсацию диабета лучше всего не по отдельным значениям сахара крови, а по средним показателям. В настоящее время большую практическую ценность имеет анализ на HbА1c (гликированный гемоглобин).

Этот параметр характеризует гликемию за три последних месяца. Чем чаще и выше были подъемы сахара в крови, тем больше окажется гликированный гемоглобин.

Целью лечения для молодых больных с диабетом у которых нет высокого риска гипогликемий и нет тяжелых осложнений является гликированный гемоглобин менее 6,5%. Если есть такие риски и осложнения – до 7%.

У пациентов старше 45 лет без тяжелых осложнений и высокого риска гипогликемии, целевой уровень анализа на HbA1c составляет менее 7%, а при их наличии – менее 7,5%.

Если ожидаемая продолжительность предстоящей жизни меньше 5 лет и в пожилом возрасте цель по гликированному гемоглобину – 7,5–8%.

Для беременных женщин показатель средней глюкозы должен примерно соответствовать таковому у здоровых. Целевой уровень HbA1c для этой категории пациентов – до 6%.

Основное правило в лечение диабета – четкое соблюдение назначенной схемы терапии. На первом месте всегда стоит диета. Без соответствующих ограничений в меню практически невозможно снизить глюкозу крови до целевых значений.

Следует также принимать рекомендованные таблетки или вводить инсулин. Лекарства необходимы с момента дебюта заболевания. В настоящее время терапия только диетой практически не актуальна. Даже при легкой форме 2 типа диабета, при гипергликемии натощак и при нарушенной толерантности к глюкозе уже требуется применение медикаментов.

Достаточно большое значение в лечении имеет модификация образа жизни.

Целевые значения сахара помогают достичь:

физические нагрузки;
отказ от вредных привычек;
правильный режим дня.

Еще одно обязательное условие – регулярный самоконтроль. Не стоит доверять только своим ощущениям. Со временем пациенты привыкают даже к очень высокой гликемии. Сухость во рту, постоянная жажда, частое мочеиспускание, зуд кожи перестают их беспокоить.

Чтобы точно знать, какие у Вас сейчас показатели сахара, нужно пользоваться глюкометром. Для анализа все показатели стоит заносить в «Дневник пациента».

Также необходимо и врачебное наблюдение. Приходите на прием к эндокринологу 1 раз в месяц. К этому дню обязательно проходите анализы крови и мочи в лаборатории. Каждые полгода дополнительно следует проводить определение гликированного гемоглобина.

Пациенты с сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа) должны получать постоянную медицинскую помощь с оценкой риска микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений.
Данные всех пациентов с СД 2 типа должны заноситься в специальный реестр медицинского учреждения. Это дает возможность обеспечить их учет, назначать время консультаций, а также проводить своевременное необходимое информирование.
Во время лечения целевые показатели должны подбираться для каждого пациента индивидуально, с учетом реальной возможности их достижения. Их завышение может снизить эффективность лечения и привести к развитию тяжелой гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови).
При согласовании с пациентом целевых показателей необходимо учитывать все факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Целевые показатели при лечении сахарного диабета 2 типа

Глюкоза в плазме крови, ммоль/л

Уровень триглицеридов натощак

Артериальное давление (мм рт. ст.)

Обоснование целевых показателей при лечении СД 2 типа

В ходе исследования ADVANCE в 2008 г. оценивалось положительное влияние улучшенного гликемического контроля на снижение риска развития микро- и макрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Интенсивный гликемический контроль (поддержание гемоглобина HbA1cна уровне 6,5% вместо 7,3%) на протяжении 5,5 лет привел к следующим результатам:

снижение числа микрососудистых осложнений на 14%;
незначительное снижение уровня заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями и смертности от них4.

В качестве сравнения: в ходе исследования ACCORD в группе пациентов с СД 2 типа, подверженных высокому риску развития ССЗ, у которых уровень гемоглобина HbA1C составлял ≥7,5%, лечение, направленное на достижение уровня HbA1C с 7,0-7,9%, привело к увеличению смертности за 3,5 года5. Это, вероятно, явилось следствием развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне тяжелой гипогликемии. Такой результат подчеркивает важность определения индивидуальных целей лечения пациентов с СД 2 типа.

В 2011 году в Кокрейновском обзоре6 20 клинических исследований было оценено положительное влияние интенсивного лечения, направленного на снижение уровня глюкозы в крови, на общую смертность, смертность от ССЗ и частоту развития микрососудистых осложнений у пациентов с СД 2 типа. Были получены следующие результаты:

Не выявлено значительных различий между влиянием интенсивного и стандартного гликемического контроля на общую смертность или смертность от ССЗ.
Интенсивный гликемический контроль снижал риск развития ампутаций, ретинопатии (патология сетчатки глаза) и нефропатии (патология почек).

Лечение, направленное на интенсивное снижение уровня глюкозы в крови, не оказывает положительного влияния на уменьшение показателей общей смертности или смертности от ССЗ у взрослых пациентов с СД 2 типа7—9.
По сравнению с пациентами, получающими традиционное лечение, риск развития тяжелой гипогликемии у больных из группы интенсивного лечения увеличивается более чем в 2 раза7.

Артериальная гипертензияАртериальная гипертензия определена Британским обществом по изучению артериальной гипертензии (British Hypertension Society) как заболевание, характеризующееся уровнем артериального давления ≥140/90 мм рт. т. В 1,5-3,0 раза чаще она встречается у пациентов с СД 2 типа, чем у людей без этого заболевания.

При изучении артериальной гипертензии при сахарном диабете в рамках проспективного исследования данного заболевания в Великобритании (UK Prospective Diabetes Study, UKPDS) «строгий» контроль артериального давления (144/82 мм рт. ст.) сравнивался с «менее строгим» (154/87 мм рт. ст.)10. В первом случае отмечены меньшие показатели заболеваемости инфарктом миокарда (14% в группе строгого контроля по сравнению с 21% в группе менее строгого контроля) и инсультом (5% в группе строгого контроля по сравнению с 8,7% в группе менее строгого контроля).

В ходе исследования, направленного на поиск оптимальных методов лечения артериальной гипертензии (Hypertension Optimal Treatment, HOT), проводилось сравнение пациентов, получавших интенсивное лечение, для которых целевой уровень диастолического артериального давления составлял 80 мм рт. ст., с пациентами, получавших стандартное лечение, для которых этот целевой показатель был 90 мм рт. ст.11 Установлено, что интенсивное лечение снижало частоту развития любых сердечно-сосудистых нарушений (4,4% в группе интенсивного лечения по сравнению с 9% в группе стандартного лечения).

В исследовании по защите сердца (Heart Protection Study) изучалась роль препарата, содержащего симвастатин в дозе 40 мг, в первичной профилактике ССЗ.12 В него было включено 3 985 пациентов в возрасте от 40 до 80 лет с СД 1 или 2 типа без ССЗ в анамнезе и с уровнем общего холестерина >3,5 ммоль/л. В целом у 9,1% пациентов, принимавших препарат, содержащий симвастатин, развился коронарный приступ, произошел инсульт или возникла потребность в проведении реваскуляризации по сравнению с 13,5% пациентов, принимавших плацебо.

наличие у пациента сахарного диабета 2 типа;
уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) ≤4,14 ммоль/л;
наличие одного из других факторов риска развития ССЗ (артериальная гипертензия, курение, ретинопатия, микроальбуминурия — выделение белка альбумина с мочой).

В последней версии британских рекомендаций содержится сведения о необходимости назначении аспирина в малых дозах (75 мг) пациентам, страдающим от СД 2 типа более 10 лет, и больным с этим недугом старше 50 лет. Однако, проведенный в 2009 г. мета-анализ по первичной профилактике ССЗ у пациентов с диабетом13 показал, что повышенный риск развития внутричерепных кровоизлияний и желудочно-кишечных кровотечений превосходит все преимущества приема аспирина. В одном из отчетов по безопасности лекарственных препаратов (2009 г.) британского Агентства по контролю за лекарственными средствами и медицинскими изделиями (Medicines and Healthcare products Regulatory Authority, MHRA) рекомендуется в каждом конкретном случае при назначении аспирина для первичной профилактики проводить анализ соотношения пользы и риска терапии, в частности, оценивать наличие факторов риска сосудистых заболеваний и желудочно-кишечных кровотечений.

Глава 11 Цели и задачи лечения сахарного диабета

272 Какова цель лечения сахарного диабета?

Целью лечения сахарного диабета является достижение и поддержание такого состояния, при котором проявления болезни и вероятность возникновения осложнений минимальны, а качество жизни максимально высокое.

273 Что такое целевые показатели?

Для того чтобы проявления болезни и вероятность возникновения осложнений были минимальны, ученые-медики установили своеобразные ориентиры, к которым нужно стремиться, проводя лечение сахарного диабета. Такие ориентиры называются целевыми показателями.

274 Каковы целевые показатели уровня сахара крови при лечении сахарного диабета?

При лечении сахарного диабета необходимо стремиться достичь целевых показателей. Целевые показатели – это показатели, при которых проявления симптомов сахарного диабета и вероятность возникновения осложнений минимальны. Эти показатели были установлены в конце ХХ века в широкомасштабных исследованиях (см. табл. 16).

275 Какова взаимосвязь между уровнем сахара крови и риском возникновения осложнений? Чем выше уровень сахара в крови, тем выше риск возникновения поздних осложнений. В табл. 17 показана взаимосвязь между уровнем сахара крови и риском микро– и макрососудистого риска [45] .

276 Какие трудности существуют при достижении целевых показателей?

Чем ниже целевой показатель сахара крови, тем труднее его достичь. Возрастает риск гипогликемии , требуются довольно большой объем обучения, владение навыками самоконтроля, частый контроль сахара крови, частые инъекции инсулина .

277 Многим ли пациентам удается достичь целевых показателей сахара в крови?

Как отмечают исследователи, в США в 1999–2000 гг. только 35,8 % больных сахарным диабетом 2-го типа имели удовлетворительный уровень компенсации ( HbA1c med.wikireading.ru

При лечении диабета 1 или 2 типа мы ставим амбициозную цель: поддерживать все время сахар в крови такой же, как у здоровых людей, не страдающих диабетом. Если удается этого добиться, то у пациента есть 100% гарантия, что у него не возникнут типичные осложнения диабета: почечная недостаточность, слепота или заболевания ног. Методы, которые мы используем для контроля сахара в крови, одновременно являются хорошей профилактикой “возрастных” проблем: атеросклероза, инфаркта, инсульта, заболеваний суставов.

Прежде всего, давайте выясним, какой сахар наблюдается у здоровых стройных людей без диабета. Доктор Бернстайн за много лет потратил немало времени и сил, чтобы узнать это. Он уговаривает измерять сахар в крови супругов и родственников диабетиков, которые приходят к нему на прием. Также его часто посещают торговые агенты, стараясь убедить использовать глюкометры той марки, которую они рекламируют. В таких случаях врач всегда настаивает, чтобы продавец измерил свой сахар с помощью глюкометра, который рекламирует, и сразу же берет у него кровь из вены, чтобы провести лабораторный анализ и оценить точность глюкометра.

Во всех этих случаях у здоровых людей сахар оказывается 4,6 ±0,17 ммоль/л. Поэтому наша цель лечения диабета 1 и 2 типа: поддерживать стабильно сахар в крови 4,6 ± 0,6 ммоль/л, в любом возрасте, до и после еды, прекратив его “скачки”. Традиционные методы лечения диабета — это “сбалансированная” диета и высокие дозы инсулина. Они не позволяют достигнуть таких результатов, как бы диабетик не старался. Поэтому врачи просто показывают официальные завышенные нормы сахара в крови, чтобы успокоить пациентов. А в это время у больных полным ходом развиваются осложнения диабета.

Мы предлагаем для контроля диабета 1 и 2 типа низко-углеводную диету вместо “сбалансированной”. На этой диете сахар в крови практически не поднимается после еды. Чем меньше углеводов кушает диабетик, тем меньше инсулина ему требуется колоть. Малые дозы инсулина, в отличие от больших, действуют стабильно и предсказуемо. Скачки сахара прекращаются, он поддерживается стабильно нормальным. Изучите нашу программу лечения диабета 1 типа и методику лечения диабета 2 типа, ссылки на которые приводятся ниже. Если аккуратно соблюдать режим, то сахар в крови понижается до нормы уже через 2-3 дня, а потом все время остается нормальным.

Что касается гликированного гемоглобина, то у здоровых стройных людей этот показатель обычно оказывается 4,2-4,6%. Соответственно, и нам нужно к нему стремиться. При этом, официальная норма гликированного гемоглобина — до 6,5%. Это почти в 1,5 раза выше, чем у здоровых людей! Хуже того, лечить диабет начинают, только когда этот показатель поднимается до 7,0% или еще выше.

В материалах Американской диабетической ассоциации написано, что “строгий контроль диабета” означает:

сахар в крови до еды — от 5,0 до 7,2 ммоль/л;
сахар в крови через 2 часа после еды — не более 10,0 ммоль/л;
гликированный гемоглобин — 7,0% и ниже.

Такие результаты мы квалифицируем как “полное отсутствие контроля диабета”.

Официальные нормы, которые публикует Американская диабетическая ассоциация и вслед за ней наш родной МинЗдрав, предполагают, что диабетик будет питаться по “сбалансированной” диете, богатой углеводами. Питание с высоким содержанием углеводов требует колоть большие дозы инсулина, чтобы хоть как-то понижать сахар в крови. А высокие дозы инсулина приводят к повышенной частоте случаев гипогликемии. Поэтому врачи и чиновники от медицины завышают нормы сахара в крови, пытаясь снизить риск тяжелой гипогликемии, чреватой смертью или инвалидностью.

Если лечить диабет с помощью низко-углеводной диеты, то дозы инсулина требуются в несколько раз меньше. Риск гипогликемии многократно снижается без необходимости поддерживать искусственно завышенный сахар в крови. Организм человека в таких условиях работает предсказуемо. Соблюдая низко-углеводную диету, диабетик точно знает, каким окажется его сахар в крови, в зависимости от съеденной пищи и дозировок инсулина. Теперь он может планировать свое питание, физическую активность и инъекции инсулина так, чтобы стабильно поддерживать нормальный сахар в крови, как у здоровых людей. Это означает бодрое самочувствие и нулевой риск осложнений диабета.

Итак, у здоровых взрослых людей, не страдающих ожирением и не беременных, сахар в крови обычно оказывается близким к 4,6 ммоль/л. У детей он, как правило, немного ниже. В течение 1 часа после трапезы, насыщенной “быстрыми” углеводами, сахар в крови даже у здоровых людей может оставаться повышенным. Это явление нельзя считать естественным. Потому что на протяжении всей истории человечества людям для питания “быстрые” рафинированные углеводы просто не были доступны. Рацион наших предков стал богатым углеводами не более 10 тысяч лет тому назад, с развитием сельского хозяйства, а до этого в нем было намного больше белка.

В наше время жители развитых стран кушают более 70 кг сахара в год на человека. Сюда входит не только столовый сахар, но и тот, который добавляют в блюда и напитки при их промышленном производстве. Наши предки не могли за всю свою жизнь съесть такое количество рафинированных углеводов, которое мы сейчас съедаем за год. Поэтому организм человека генетически не успел приспособиться к потреблению “быстрых” углеводов. Исходя из всех этих соображений, мы игнорируем скачки сахара в крови у здоровых людей после трапезы, перегруженной углеводами, и ставим целевой уровень сахара в крови при диабете 4,6 ± 0,6 ммоль/л.

Рецепты блюд для низко-углеводной диеты при диабете 1 и 2 типа получите здесь

Для больных диабетом 2 типа, которые вообще не лечатся инсулином или получают очень малые дозы продленного инсулина, доктор Бернстайн рекомендует установить целевые значения сахара в крови 4,4-4,7 ммоль/л до и после еды, т. е. с более узким отклонением. Для пациентов с диабетом 2 типа, которые лечатся солидными дозами инсулина, а также для больных диабетом 1 типа — ситуация более сложная. Когда их сахар в крови падает, то организм не может “отключить” действие введенного инсулина. Поэтому всегда есть риск, что уровень глюкозы в крови понизится слишком сильно, т. е. наступит гипогликемия. Поэтому в целях безопасности для таких диабетиков начальный целевой уровень сахара в крови можно установить в значении 5,0±0,6 ммоль/л. Когда привыкните жить с таким сахаром, то плавно в течение нескольких недель понижайте его до 4,6±0,6 ммоль/л.

Всем больным диабетом рекомендуется корректировать свой сахар в крови, как только они обнаружат, что он оказался выше или ниже целевых значений. Для этого используются уколы небольших доз “быстрого” инсулина, а также таблетки глюкозы. Подробнее читайте статьи о купировании гипогликемии и расчете дозировок инсулина. В результате, наш сахар в крови остается стабильно нормальным, каким он и был у наших предков до развития сельского хозяйства.

Существует обширный список обстоятельств, при которых целевой уровень сахара в крови нужно установить повышенный. Все эти ситуации касаются только инсулин-зависимых диабетиков, которым может угрожать гипогликемия. Вот их список:

До начала лечения больной диабетом много лет прожил с очень высоким сахаром.
В самом начале лечения диабета уколами инсулина.
Для диабетиков, занятых тяжелым физическим трудом.
Для маленьких детей, у которых уровень физической активности высокий и непредсказуемый.
Если больной не может или не хочет точно соблюдать режим.
При диабетическом гастропарезе.

Если у больного диабетом до начала лечения сахар в крови долго был очень высокий, то он ощутит неприятные симптомы гликемии, если сразу пытаться понизить сахар до нормы. В такой ситуации начальное целевое значение уровня глюкозы в крови мы выставляем намного выше, а позже плавно понижаем его до нормы в течение нескольких недель. Пример. Больной диабетом долго жил с сахаром в крови около 14 ммоль/л. В таком случае, сначала его сахар понижают до 7-8 ммоль/л и дают привыкнуть к «новой жизни». А потом уже дальше понижают до нормы.

Как правильно действовать, когда больной только начинает лечить свой диабет уколами инсулина? В первые дни пациенты часто делают ошибки, когда рассчитывают дозировки инсулина. И это нормально, пока не выработается привычка. Просто нужно использовать безопасную стратегию, чтобы уберечься от тяжелой гипогликемии. Например, можно вначале стремиться понизить сахар в крови лишь до 6,7 ммоль/л. В течение нескольких недель безболезненные инъекции инсулина сочетают с тотальным контролем сахара в крови. Убедились, что сахар ни разу не упал ниже 3,8 ммоль/л — и лишь после этого понемногу повышаем дозировки инсулина, чтобы снизить сахар до целевого уровня.

Для больных диабетом, зависимых от инсулина, которые заняты тяжелым физическим трудом, существует повышенный риск гипогликемии. Поэтому им можно рекомендовать поддерживать сахар в крови выше, чем наш обычный целевой уровень. То же самое касается маленьких детей, у которых уровень физической активности высокий и непредсказуемый.

Кратко упомянем диабетиков, которые не могут или не желают аккуратно выполнять рекомендации, точно соблюдать режим. У них неизбежно будут скачки сахара. Если не завысить целевой уровень глюкозы в крови, то эти скачки приведут к гипогликемии. Это по сути та же ситуация, что и при обычном лечении диабета, когда больной питается по “сбалансированной” диете.

Хуже всего приходится больным диабетом 1 типа, у которых развился диабетический гастропарез — замедленное опорожнение желудка после еды. Это осложнение диабета, которое больше всего затрудняет контроль сахара в крови с помощью низко-углеводной диеты. Оно вызывает скачки сахара в крови, которые тяжелее всего сглаживать. В ближайшее время на сайте появится подробная статья, как действовать в такой ситуации.

У людей, поддерживающих стабильно нормальный сахар в крови, долгосрочные осложнения диабета вообще не развиваются. В то же время, даже немного повышенный сахар несет в себе риск развития осложнений диабета. Но чем ближе ваш сахар к норме, тем ниже риск проблем. Далее мы подробно опишем позитивные изменения, которые наблюдают у себя больные диабетом после того, как научились хорошо контролировать свое заболевание.

Прежде всего, диабетики, которые старательно соблюдают режим, быстро отмечают, что у них исчезла хроническая усталость. Становится больше энергии, повышается работоспособность и оптимизм. Многие пациенты, до того как начали приводить свой сахар в норму, говорят, что чувствуют себя “нормально”. Позже, ощутив результаты выполнения программы лечения диабета 1 типа или программы лечения диабета 2 типа, они заявляют, что чувствуют себя фантастически. Их самочувствие становится удивительно хорошим. Многие даже не верят, что это происходит с ними.

Часто сами пациенты, а также их супруги и родственники жалуются, что у диабетиков плохая память. Имеется в виду, что у них слабая краткосрочная память на недавние события. Когда сахар в крови нормализуется, то у больных диабетом краткосрочная память значительно улучшается. Также, если анализы показывают нехватку гормонов щитовидной железы в крови, то нужно обратиться к эндокринологу и принимать таблетки, которые он назначит. Это дополнительно помогает улучшить память. Вплоть до того, что через несколько месяцев проходят симптомы старческого слабоумия. В конце концов, значительное улучшение памяти становится очевидным для самого диабетика и для окружающих.

Диабетическая нейропатия — это нарушения проводимости нервов, которые возникают из-за хронически повышенного уровня глюкозы в крови. Диабетическая нейропатия вызывает множество различных симптомов и проблем. Самые типичные ее проявления — проблемы с ногами, т. е. ноги болят или наоборот теряют чувствительность. После того, как сахар в крови привели в норму, одни симптомы диабетической нейропатии проходят быстро, а другие могут причинять неприятности еще несколько лет. И заранее тут ничего предсказать нельзя.

Если у вас онемение (потеря чувствительности) в ногах, то можно надеяться, что эта проблема начнет постепенно ослабевать уже через несколько недель тщательного выполнения программы лечения диабета 1 типа или программы лечения диабета 2 типа. Но по срокам восстановления чувствительности в ногах мы заранее ничего не обещаем. У многих больных диабетом ноги оказываются очень чувствительными к уровню сахара в крови. Такие диабетики знают, когда у них сахар повышается, потому что они сразу чувствуют онемение в ногах.

С другой стороны, у некоторых пациентов, которые раньше жаловались на онемение в ногах, после нормализации сахара в крови ноги внезапно начинают болеть. Причем эти боли весьма сильные, и их сложно чем-то заглушить. Они могут продолжаться несколько месяцев, но в конце концов неизбежно проходят. Вероятно, нервы начинают генерировать сигналы боли в первое время, когда их проводимость восстанавливается. В такой ситуации нужно потерпеть, никуда не денешься, со временем эти боли пройдут. Главное — уменьшается риск, что придется ампутировать стопу или ногу.

Проблемы с потенцией беспокоят как минимум 65% мужчин-диабетиков. Вероятно, этот процент гораздо выше, просто многие не признаются врачу. Импотенцию вызывают нарушения нервной проводимости, атеросклеротическая закупорка сосудов, которые наполняют кровью пенис, или то и другое одновременно. Она может быть частичной или полной. Если у мужчины потенция хотя бы частично сохранилась, то можно рассчитывать, что в результате нормализации сахара в крови она восстановится полностью. И это может случиться уже через несколько недель.

К сожалению, если “старый друг” совсем не подает признаков жизни, то часто ничего поделать нельзя. Это означает, что сосуды уже сильно поражены атеросклерозом, и приведение в норму сахара в крови не помогает. Пробуйте методы лечения, которые описаны в нашей подробной статье “Импотенция при диабете”. Все знают про таблетки Виагра. Мало кто знает, что у Виагры есть еще несколько «родственников» от конкурирующих фармацевтических компаний. Имеет смысл попробовать их все, чтобы определить, какие таблетки подойдут вам лучше всего. Подробнее читайте в статье, ссылка на которую приведена выше.

Также имейте в виду, что гипогликемия крайне отрицательно влияет на мужскую потенцию. После приступа гипогликемии импотенция может внезапно проявляться еще в течение нескольких дней, в самые неподходящие моменты. Таким способом организм мужчины-диабетика как бы наказывает своего хозяина за небрежное отношение. Это лишний аргумент, чтобы почаще измерять сахар в крови глюкометром и не экономить на тест-полосках.

Низко-углеводная диета не лечит почки как таковые. Предполагается, что почки восстанавливают сами себя, когда их перестает отравлять хронически повышенный сахар в крови. Количество белка в моче уменьшается через несколько месяцев, но этот процесс может растянуться и на 1-2 года. Также улучшается показатель скорости клубочковой фильтрации по результатам анализов крови.

Врачи обычно советуют ограничивать потребление белка, чтобы не перегружать почки и таким образом отсрочить развитие почечной недостаточности. Доктор Бернстайн уверяет, что это не правильно. Вместо этого, нужно ограничить потребление углеводов и приложить все усилия, чтобы поддерживать нормальный сахар в крови. Обязательно прочитайте “Низко-углеводная диета и осложнения диабета на почки”.

Осложнения диабета на зрение — это диабетическая ретинопатия, катаракта и глаукома. Все эти проблемы намного улучшаются, когда диабетик берет свой сахар в крови под контроль и поддерживает его стабильно в норме. Как и с другими осложнениями диабета, тут все зависит от тяжести заболевания, т. е. вовремя ли начали правильно лечиться с помощью низко-углеводной диеты.

Нормализация сахара в крови — это лучшее средство, чтобы лечить проблемы с глазами при диабете. Все способы лечения, которые предлагают врачи-офтальмологи, по своей эффективности для сохранения зрения и рядом не валялись с программой лечения диабета 1 типа или программой лечения диабета 2 типа. Конечно, если уже успели развиться тяжелые осложнения диабета на зрение, то без врачебной помощи не обойтись. При этом, лазерная коагуляция сетчатки или другие медицинские мероприятия могут дополнять, но никак не заменять собственные действия больного по лечению диабета.

На низко-углеводной диете значительно улучшаются результаты анализов крови на “хороший” и “плохой” холестерин, триглицериды и другие факторы сердечно-сосудистого риска. Это можно наблюдать, если сдать анализы перед началом “новой жизни”, а потом повторно через 2 месяца. Результаты анализов продолжат постепенно улучшаться еще примерно в течение года.

Доказано, что хронически повышенный сахар в крови угнетает рост и развитие детей, страдающих диабетом 1 типа. Если успеть нормализовать сахар еще в детском или подростковом возрасте, то юные диабетики обычно начинают ускоренно расти и развиваться, нагоняя свое отставание.

Самое зловредное проявление диабетической нейропатии — это гастропарез, т. е. частичный паралич желудка. Диабетический гастропарез приводит к замедленному опорожнению желудка после еды. Это осложнение весьма ухудшает контроль сахара в крови на низко-углеводной диете. Таким образом, диабетический гастропарез мешает бороться с остальным осложнениями. Читайте как контролировать диабетический гастропарез.

Главным улучшением, которое вы испытаете, будет ощущение, что вам отменили смертный приговор. Потому что жуткие осложнения диабета — отказ почек, слепота, ампутация стопы или ноги целиком — вам больше не грозят. Возможно, вы знаете больных диабетом, которые живут с проблемами, перечисленными выше. Это не жизнь, а сплошное мучение. Люди, которые старательно выполняют нашу программу лечения диабета 1 типа или программу лечения диабета 2 типа, испытывают огромное облегчение, потому что им не грозит разделить судьбу остальных.

Поддерживать при диабете нормальный сахар в крови, как у здоровых худощавых людей, — это реальная цель, если прилежно выполнять наши рекомендации. Ваше здоровье и качество вашей жизни зависят только от вас самих. Кроме ваших близких, больше оно никого не интересует. Государство, наоборот, заинтересовано пораньше избавляться от диабетиков, чтобы снизить нагрузку на бюджет.

Тем не менее, мы надеемся, что благоразумие восторжествует. Низко-углеводная диета рано или поздно станет официально признанным методом лечения диабета. Но до этого счастливого времени еще далеко, и вам нужно действовать уже сейчас, чтобы нормально жить без инвалидности от диабетических осложнений.

источник

Раздел 1. Достижение целевых показатели глюкозы крови

1.2. Целевые значения гликемии

Пока не задана цель, управление чем-либо лишено смысла. И если ваша задача – управление уровнем глюкозы в крови, то первый шаг заключается в установлении целевых значений глюкозы в крови. Вы можете возразить, что цель сахароснижающей терапии при диабете очевидна: нормализация уровня глюкозы в крови. Да, вы правы, это и есть идеальная цель лечения диабета, которая, к сожалению, при современных методах лекарственного лечения диабета пока недостижима. Отсюда целевые значения глюкозы в крови обычно отличаются от нормы. Вместе с тем общий принцип – поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, насколько это позволяют особенности течения вашего диабета.

Итак, может оказаться, что поддержание уровня глюкозы в крови близко к нормальным значениям – задача для вас нереалистическая и даже нежелательная. Например, пожилые люди или одинокие могут быть более обеспокоены развитием тяжелой гипогликемии, чем повышенным уровнем глюкозы в крови. В этом случае разрабатываются персональные целевые значения глюкозы в крови, отличающиеся и от нормы, и даже от общепринятых критериев эффективности лечения диабета.

Обычно рекомендуемые целевые уровни глюкозы крови при диабете:

• через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л (у здорового человека он редко превышает 6,5 ммоль/л).

Эти уровни глюкозы в крови были выбраны потому,

что их поддержание предотвращает развитие осложнений диабета.

С одной стороны, выбор целевого значения уровня глюкозы в крови – простая задача. Вы берете на вооружение вышеуказанные цифры. С другой стороны, достижение указанных целевых значений может для вас оказаться трудной задачей. Или на текущий момент болезни даже нежелательной целью. Так что первым шагом может быть сравнение ваших показателей до и после еды с вышеуказанными, и, если они значительно отличаются, то наметить некоторую программу реалистического и постепенного достижения целевых значений. Для выяснения причин высокого уровня глюкозы в крови вы должны проанализировать следующие моменты, возможно, со своим лечащим врачом:

• как много пищи в целом вы едите;

• какого состава принимаемая пища;

• уровень вашей физической активности;

• достаточна ли доза инсулина или других сахароснижающих препаратов.

После этого напишите, в каком диапазоне значений показатели глюкозы в крови вы считаете для себя приемлемыми на текущий момент. Пусть, например, 4-11 ммоль/л.

Это означает, что уровень глюкозы в крови менее 4 ммоль/л для вас слишком низок, а более 11 ммоль/л – выше, чем вам бы хотелось. В этот диапазон входят и более низкие показатели до еды и более высокие через 1–2 часа после еды. Вероятно, целесообразно вначале поработать над максимальными отклонениями от целевых значений, постепенно двигаясь к целевым значениям гликемии.

2.2. Интенсивное лечение диабета

Некоторые люди с диабетом готовы прилагать максимум усилий для достижения значений глюкозы крови близких к нормальным. Такое лечение, например, настоятельно рекомендуется женщинам с диабетом, которые планируют беременность, или беременным. Такие схемы лечения называются интенсивной сахароснижающей терапией. Она позволяет предотвратить поздние осложнения сахарного диабета и поддерживает хорошее самочувствие. Более подробно об этих схемах лечения речь пойдет дальше. А сейчас обсудим, чем оправдывается интенсивное лечение диабета.

Предварительно следует заметить, что не следует путать интенсивное сахароснижающее лечение и интенсифицированную инсулинотерапию. Интенсивное лечение – это быстрое достижение целевых показателей глюкозы крови (обычно близких к норме) и затем постоянное поддержание целевых показателей на любой сахароснижающей терапии (в том числе и на фоне лечения инсулином). Интенсифицированная инсулинотерапия – это синоним частых инъекций короткого инсулина в течение дня, обычно перед каждым из основных приемов пищи в комбинации с препаратами инсулина пролонгированного действия. Не интенсивная инсулинотерапия, которая обычно называется традиционной – введение препаратов инсулина не чаще двух раз в день, обычно утром и вечером.

Научные данные, обосновывающие целесообразность интенсивного лечения диабета

На первый взгляд, кажется очевидным, что чем ближе уровень глюкозы в крови к норме, тем лучше. Но и такие очевидные умозаключения нужно научно обосновывать, по крайней мере, потому, что это не естественная, а лекарственная нормализация глюкозы крови. И доза лекарств обычно тем выше, чем интенсивнее лечение. А лекарства сами по себе могут оказывать неблагоприятное действие на организм. Кроме того, исходно неясно, повышенный ли уровень глюкозы крови вызывает поздние осложнения диабета или же какой-то другой фактор? Если глюкоза ни при чем, то и стремиться к ее нормализации нет смысла.

В последние годы два крупных научных исследования подтвердили то, что многие эндокринологи только подозревали. Эти исследования назывались в переводе с английского на русский: «Контроль диабета и осложнений» и «Британское проспективное исследование диабета». Эндокринологам эти исследования известны под английскими аббревиатурами DCCT (Diabetes Controland Complication Study) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), соответственно.

В исследовании DCCT участвовали 1144 человека, болеющих диабетом 1-го типа в течение 10 лет. Часть из них получала обычное в то время лечение – инъекции инсулина 2 раза в день, которое не считается интенсивным. Другие получали интенсивное лечение, которое заключалось в частых инъекциях инсулина или лечении дозатором инсулина. У тех, кто получал интенсивное лечение, было установлено:

• Снижение риска развития поражения глаз, специфического именно для диабета ( ретинопатия ) на 76 %.

• Замедление прогрессирования ретинопатии на 54 % в случае, если эта ретинопатия была до начала интенсивного лечения.

• Снижение риска типичного для диабета поражения почек ( нефропатия ) на 50 %.

• Снижение характерного для диабета поражения нервной системы ( нейропатия ) на 60 %.

• Снижение риска повышения холестерина (причины частого атеросклероза при диабете) на 35 %.

До проведения исследования DCCT многие люди, страдающие диабетом, полагали, что его осложнения будут прогрессировать независимо от того, как они лечат диабет. Теперь, после завершения исследования DCCT, мы знаем, что такие суждения неверны. Поддержание глюкозы в крови на уровне значений близких к норме, очень важно, и оно может замедлить или предотвратить развитие осложнений диабета.

В исследовании UKPDS наблюдались люди с диабетом 2-го типа. В результате было установлено:

• При интенсивном лечении снижался риск поражения мелких сосудов (микроангиопатии) глаз и нервов на 25 %.

• Улучшение показателей глюкозы в крови также снижало риск сердечных приступов и смерти, связанной с диабетом.

• Положительный эффект интенсивного лечения сохранялся и через 10 лет после окончания этого исследования.

О чем говорят нам эти научные результаты? Риск развития осложнений как при первом, так и при втором типах диабета, уменьшается, когда уровень глюкозы в крови поддерживается на близких к норме цифрах.

Но интенсивное лечение диабета имеет и ряд негативных последствий:

• Оно требует больше внимания, времени и усилий как со стороны того, у кого диабет, так и медицинского персонала.

• На фоне интенсивного лечения увеличивается риск развития гипогликемии. В исследовании DCCT частота тяжелых гипогликемий была в три раза выше у тех, кто получал интенсивное лечение, по сравнению с традиционным. Это связано с тем, что в целом на интенсивном лечении уровень глюкозы гораздо ниже

• Можно прибавить вес, который и так обычно избыточен при СД2. Находившиеся при интенсивном лечении в исследовании DCCT за время наблюдения прибавили в весе больше, чем те, кто лечился традиционно. Отчасти это связано с лучшими показателями лечения диабета, т. к. чем меньше дефицит инсулина, тем лучше сохраняются в организме принятые с едой калории. Более высокая доза инсулина при интенсивном лечении тоже играет определенную роль – для препарата инсулина прибавка в весе это известный побочный эффект при диабете 2-го типа.

Насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета?

Рассмотрим, насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета. Для этого ответьте на следующие вопросы:

• Вы достигли целевых значений глюкозы крови и артериального давления?

• Вы абсолютно уверены в том, что делаете все абсолютно хорошо и без интенсивного лечения диабета?

• Вам не нравится идея, что ваша жизнь должна жестко регламентироваться лечебными целями диабета? Если на все эти вопросы вы отвечаете «да», то, скорее

всего, интенсивное лечение диабета не для вас. Вместе с тем, если вы хотите снизить риск развития поздних осложнений диабета, вы можете решить, что интенсивное лечение диабета стоит того, чтобы потратить на него дополнительное время и усилия, несмотря на побочные эффекты. В конечном счете, интенсивное лечение может обеспечить вам большую свободу в ежедневных жизненных ситуациях. Например, поскольку при интенсивном лечении глюкоза крови в течение дня исследуется часто и введение инсулина определяется ее уровнем и предстоящим приемом пищи, то вы можете оперативно изменять распорядок приема пищи и физической активности, не нарушая целевых значений глюкозы крови.

Интенсивное лечение диабета полезно практически каждому человеку с диабетом, независимо от его типа. Особенно рекомендуется такое лечение при диабете у женщин в детородном возрасте, чтобы наступление беременности и затем сама беременность и роды были без проблем. Хорошие показатели глюкозы крови важны также и для нормального развития плода с первых дней его появления.

Также имейте в виду, что интенсивное лечение полезно не каждому человеку с диабетом, и его не следует придерживаться очень пожилым людям при выраженных осложнениях диабета, которые резко сократили прогноз по длительности жизни или с нарушениями познавательных функций.

Итак, интенсивное лечение может вам не подходить в следующих случаях:

• У вас иногда отмечалась тяжелая гипогликемия или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т. п.), или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например).

• Вы преклонного возраста, кроме диабета страдаете серьезными болезнями, есть проблемы со здоровьем.

• Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, например, стенокардия или другие заболевания, течение которых может ухудшиться на фоне частых приступов гипогликемии.

• Если у вас тяжелые осложнения диабета, так как интенсивное лечение не вызывает их обратного развития.

• Если у вас такие инвалидизирующие болезни, которые не позволяют вам проводить интенсивное лечение, например, тяжелый артрит или слепота.

• Если у вас наркотическая или алкогольная зависимость или вы не в состоянии принимать рациональные решения.

• Если вы не желаете или не можете придерживаться рекомендаций, которые необходимо соблюдать при интенсивном лечении.

Что касается пожилых людей, то гипогликемия может сделать их одинокую жизнь тяжелее и менее независимой. В таких случаях они могут решить, что потенциальные преимущества интенсивного лечения не перевешивают риска развития гипогликемии, особенно, когда имеются сопутствующие диабету тяжелые болезни и ограничения. Но все люди разные, и даже в пожилом возрасте, старше 80 лет, встречаются с хорошим общим состоянием здоровья. В таких случаях интенсивное лечение может быть вполне приемлемым и даже желательным и продлевает жизнь на десяток лет.

Организация специального обучения интенсивному самоконтролю диабета

Одной из серьезных проблем широкого внедрения интенсивного лечения диабета является организация специального обучения тех, кто решил следовать этим путем. Для соблюдения всех правил интенсивного лечения необходимо усвоить довольно большой объем дополнительной информации по диабету. Более того, ему невозможно обучиться за один день – это достаточно длительный процесс, который следует, кроме всего прочего, развивать в определенном направлении. У вас поначалу может быть много вопросов, особенно если назначено лечение инсулином. Например, какую вводить дозу короткого инсулина при незначительном повышении глюкозы в крови? Каким образом менять последующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы после предыдущего приема? Вероятно, придется провести определенные эксперименты со своим диабетом, чтобы выяснить чувствительность вашего организма к инсулину и к углеводным нагрузкам. То есть нужно квалифицированное руководство вашим обучением интенсивному лечению. Есть практика создания в медицинских учреждениях специальных групп лечения диабета, в которую входит не только диабетолог, но и диетолог, медицинская сестра, обученная техническим навыкам лечения диабета, психолог и др. Но это направление в России только начинает развиваться. Другим вариантом обучения может быть посещение «Школы диабета», которых, к сожалению, не так много и не во всех обучают интенсивному лечению диабета. Ну и, наконец, ваш лечащий врач, который имеет специальную подготовку по диабету, может помочь вам в этом. Также курс лечения в эндокринологических отделениях больниц или санаториев часто предусматривает и обучение интенсивному лечению желающих. Этими возможностями тоже не следует пренебрегать. В некоторых странах даже готовят специалистов-«преподавателей по диабету», которые имеют среднее медицинское образование (медсестра, фельдшер) и могут обучать персонально человека с диабетом интенсивному лечению.

Если вы нашли «Школу диабета» , то для того, чтобы определить, подходит ли она вам для обучения интенсивному лечению, уточните, рассматриваются ли на занятиях нижеследующие темы, которые могут звучать естественно по-другому, но должны совпадать содержательно:

• Особенности питания при диабете и расчет углеводов в диете для оценки влияния пищи на уровень глюкозы в крови.

• Действие инсулина, расчет необходимой дозы короткого и пролонгированного инсулинов, а также выбор оптимальной схемы лечения инсулином.

• Как измерить эффект физической нагрузки.

• Регулярный контроль уровня глюкозы в крови и кетоновых тел в моче и интерпретация полученных результатов.

• Стратегии, которые позволят вам адаптироваться к изменившимся условиям жизни и помогут эффективно взаимодействовать с диабетом.

Выбор целей интенсивного лечения диабета

Целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы настолько близко к норме, насколько позволяет вам особенность течения вашего диабета и сопутствующих ему обстоятельств. Вы можете посчитать, что указанная цель лечения вполне обоснована и безопасна для вашего здоровья. Но следует иметь в виду, что это должно быть не только вашим персональным решением, а также поддержано как минимум вашей семьей и лечащим врачом.

Даже если поначалу выбранная вами цель лечения диабета кажется вполне разумной, ежедневная практика лечения диабета может показать, что она трудно достижима. Может оказаться, что при вашем диабете практически невозможно достичь близких к норме показателей глюкозы в крови, несмотря на максимально прилагаемые вами усилия. В исследовании DCCT тем, кто выбрал интенсивное лечение, пришлось немало поработать вместе с врачами, чтобы, в конечном счете, достичь показателей глюкозы в крови, близких к норме. Но значительной части людей с диабетом включенных в исследование, так и не удалось достичь целевых значений глюкозы крови.

При диабете уровень глюкозы в крови регулируется сознательными действиями человека с диабетом путем введения определенной дозы инсулина и/или учетом углеводов в приеме пищи. Это позволяет достигать вышеуказанных целей лечения диабета (гликемия до еды 4–7 ммоль/л и через 2 часа после еды менее 10 ммоль/л). Но ваши цели лечения диабета могут отличаться в ту или иную сторону в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, ваши способности соблюдать необходимый режим лечения и жизненных ситуаций. Вместе с тем следует иметь в виду, что чем ближе ваши цели лечения диабета к рекомендуемым значениям, тем ниже вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета, на что однозначно указывают результаты научных исследований (DCCT и UKPDS).

Факторы, которые следует учитывать при выборе целей

• длительность вашего диабета;

• частота и тяжесть гипогликемий;

• стиль жизни и особенности вашей работы;

• сопутствующие диабету болезни;

• насколько вас поддерживает семья и ваши друзья;

• ваше желание интенсивно лечить диабет.

Сегодня целью сахароснижающего лечения является не только определенный уровень глюкозы в крови, но и гликированного гемоглобина (А1с), уровень которого отражает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца (табл. V.1). То есть это тоже хотя и косвенный, но показатель уровня глюкозы крови, причем обобщенный, за определенный интервал времени. А1с называется гликированным потому, что это гемоглобин, соединенный с глюкозой, причем навсегда, то есть необратимо. Он измеряется в процентах, который указывает, какой процент всем хорошо известного гемоглобина крови оказался связанным с глюкозой. В норме тоже происходит связывание гемоглобина с глюкозой, и оно не превышает 6 %. Но чем выше уровень глюкозы крови, тем такое связывание оказывается больше (См. табл. V.1).

В исследовании DCCT было показано, что при интенсивном лечении диабета уровень А1с заметно снижается. В результате было установлено для диабета целевое значение А1с – не более 7 %. В этом случае гарантировано снижение риска поражения глаз, почек, нервов, сердца и сосудов из-за диабета. Точно так же как и с уровнем глюкозы крови – чем выше значение А1с, тем риск развития поздних осложнений выше. Что и понятно, так как уровень глюкозы крови и А1с тесно связаны (См. табл. 3).

Табл. 3. Зависимость уровня HbAlc от среднесуточной концентрации глюкозы плазмы крови

Целевые значения А1с при диабете 2-го типа, рекомендованные РАЭ В 2011 году Совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по «Инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2-го типа» представил рекомендации по целевым значениям А1с при СД2 (полный его текст можно найти, например, на сайте http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/rea201 l.pdf). В этих рекомендациях установлены целевые значения HbAlc, которые зависят от наличия тяжелых осложнений диабета, и они тем выше, чем больше возраст (табл. 4).

Табл. 4. Выбор целевых значений HbAlc с учетом возраста, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий

Для неспециалиста представленные в таблице критерии выбора цели лечения диабета могут выглядеть очень неопределенными, так как рассчитаны на врача. Следовательно, выбор целевых значений А1с вы должны определять исключительно совместно с вашим врачом, который имеет опыт лечения диабета и с учетом особенностей его-проявлений. Рекомендации, помещенные в табл. V.2 укажут вам наиболее подходящее целевое значение А1с.

источник