Основной задачей в лечении больных СД является предупреждение возможности развития или быстрого прогрессирования сосудистых осложнений, характерных для этого заболевания (ДН, ДР, поражения сосудов сердца, мозга и других крупных магистральных артерий). Бесспорно, что ведущей причиной указанных осложнений является длительно существующая гипергликемия и вызванные ею метаболические изменения.
Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) убедительно доказало, что стремление к идеальной компенсации при СД типа 1 снижает риск диабетической микроангиопатии (ДН, ДР) на 50-70 96. Аналогичные данные были получены и у больных СД типа 2 в исследовании UKPDS 33 (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Однако в этих исследованиях жесткий контроль гликемии не оказал практически никакого достоверного влияния на предупреждение макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и др.).
В исследовании UKPDS 38 дополнительно была поставлена задача сравнить профилактическую значимость жесткого контроля гликемии (т. е. снижения уровня HbAlc до 7 % и менее) и жесткого контроля АД (т. е. снижения АД до уровня менее 150/85 мм рт. ст.) на развитие и прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений СД. В группе жесткого контроля АД удалось достичь среднего уровня АД 144/82 мм рт. ст. При статистическом анализе результатов данного исследования оказалось, что снижение САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. достоверно более эффективно уменьшало риск прогрессирования любого сосудистого осложнения СД, а также смертности, связанной с диабетом, чем снижение HbAlc на 1 %.
Три исследования, проводившиеся по правилам доказательной медицины, ставили задачей определить целевой уровень АД при СД, при котором минимален риск сосудистых осложнений: исследование UKPDS, ABCD и НОТ.
Исследование UKPDS подробно было описано выше. Это исследование начиналось в 1977 г., когда целевым уровнем АД считались значения, не превышающие 150/85 мм рт. ст. В этом исследовании было доказано, что снижение САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. снижает риск инфаркта миокарда на 21 %, а инсульта на 44 %.
Исследование ABCD включало 470 больных СД типа 2 и было спланировано по двум направлениям. Первое ставило целью определить оптимальный уровень АД, при котором минимален риск сердечнососудистых осложнений (ABCD-HT); второе — определить уровень АД, при котором минимален риск ДН (ABCD-NT). В первом направлении удалось достичь уровня АД в среднем 132/78 мм рт. ст.; во втором — 128/75 мм рт. ст. В группе сравнения (где проводилась менее интенсивная антигипертензивная терапия) уровень АД составлял в среднем 138/86 мм рт. ст. (при этом уровень ДАД не превышал 89 мм рт. ст.). Через 5 лет наблюдения не было выявлено достоверных различий между группами по риску МАУ, ДР и нейропатии. Однако общая смертность в группе интенсивного контроля АД была в 2 раза ниже (5,5 %) по сравнению с группой умеренного контроля АД (10,7%). Кроме того в группе ABCD-NT достоверно снизилась частота инсультов.
Исследование НОТ (Hypertension Optimal Treatment) рандомизировало 1501 пациента с СД типа 2. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от поставленной задачи достичь уровня ДАД
Инсульт — наиболее тяжелая форма нарушения мозгового кровообращения, развивающаяся остро или подостро и сопровождающаяся очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматикой с продолжительностью более 24 ч.
В 60-70-е годы XX в. препараты центрального действия (клонидин, гуанфацин, гуанабенз, α-метилдофа) занимали 1-е место среди средств выбора в лечении эссенциальной АГ. Такой подход к лечению АГ был абсолютно оправдан, поскольку роль ЦНС в развитии АГ, детально разработанная отечественным учен.
Основной задачей в лечении больных СД является предупреждение возможности развития или быстрого прогрессирования сосудистых осложнений, характерных для этого заболевания (ДН, ДР, поражения сосудов сердца, мозга и других крупных магистральных артерий). Бесспорно, что ведущей причиной указанных осложнений является длительно существующая гипергликемия и вызванные ею метаболические изменения.
Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) убедительно доказало, что стремление к идеальной компенсации при СД типа 1 снижает риск диабетической микроангиопатии (ДН, ДР) на 50-70 96. Аналогичные данные были получены и у больных СД типа 2 в исследовании UKPDS 33 (United Kingdom Prospective Diabetes Study). Однако в этих исследованиях жесткий контроль гликемии не оказал практически никакого достоверного влияния на предупреждение макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и др.).
В исследовании UKPDS 38 дополнительно была поставлена задача сравнить профилактическую значимость жесткого контроля гликемии (т. е. снижения уровня HbAlc до 7 % и менее) и жесткого контроля АД (т. е. снижения АД до уровня менее 150/85 мм рт. ст.) на развитие и прогрессирование микро- и макрососудистых осложнений СД. В группе жесткого контроля АД удалось достичь среднего уровня АД 144/82 мм рт. ст. При статистическом анализе результатов данного исследования оказалось, что снижение САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. достоверно более эффективно уменьшало риск прогрессирования любого сосудистого осложнения СД, а также смертности, связанной с диабетом, чем снижение HbAlc на 1 %.
Три исследования, проводившиеся по правилам доказательной медицины, ставили задачей определить целевой уровень АД при СД, при котором минимален риск сосудистых осложнений: исследование UKPDS, ABCD и НОТ.
Исследование UKPDS подробно было описано выше. Это исследование начиналось в 1977 г., когда целевым уровнем АД считались значения, не превышающие 150/85 мм рт. ст. В этом исследовании было доказано, что снижение САД на 10 мм рт. ст. и ДАД на 5 мм рт. ст. снижает риск инфаркта миокарда на 21 %, а инсульта на 44 %.
Исследование ABCD включало 470 больных СД типа 2 и было спланировано по двум направлениям. Первое ставило целью определить оптимальный уровень АД, при котором минимален риск сердечнососудистых осложнений (ABCD-HT); второе — определить уровень АД, при котором минимален риск ДН (ABCD-NT). В первом направлении удалось достичь уровня АД в среднем 132/78 мм рт. ст.; во втором — 128/75 мм рт. ст. В группе сравнения (где проводилась менее интенсивная антигипертензивная терапия) уровень АД составлял в среднем 138/86 мм рт. ст. (при этом уровень ДАД не превышал 89 мм рт. ст.). Через 5 лет наблюдения не было выявлено достоверных различий между группами по риску МАУ, ДР и нейропатии. Однако общая смертность в группе интенсивного контроля АД была в 2 раза ниже (5,5 %) по сравнению с группой умеренного контроля АД (10,7%). Кроме того в группе ABCD-NT достоверно снизилась частота инсультов.
Исследование НОТ (Hypertension Optimal Treatment) рандомизировало 1501 пациента с СД типа 2. Больные были разделены на 3 группы в зависимости от поставленной задачи достичь уровня ДАД
Основной задачей в лечении больных СД является предупреждение возможности развития или быстрого прогрессирования сосудистых осложнений, характерных для этого заболевания (ДН, ДР, поражения сосудов сердца, мозга и других крупных магистральных артерий). Бесспорно, что ведущей причиной указанны.
Аддуцины относятся к белкам цитоскелета клетки. Предполагается, что, с одной стороны, аддуцины осуществляют передачу сигналов внутрь клетки, а с другой — во взаимодействии с другими белками цитоскелета обеспечивают транспорт ионов через клеточную мембрану. У человека все аддуцины состоят из двух раз.
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Взаимосвязь артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета 2-го типа (СД2) давно установлена на основании результатов крупномасштабных эпидемиологических и популяционных исследований. Число больных, артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа в последние годы неуклонно возрастает, увеличивая риск развития как макро-, так и микрососудистых осложнений, что прогрессивно ухудшает их прогноз. Поэтому многосторонний подход к оценке спорных вопросов в тактике ведения больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа и определение путей их решения на основании научно обоснованных аргументов и фактов является актуальной клинической задачей.
Ассоциация между артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа описана для мужчин и женщин во всех возрастных группах. Эта взаимосвязь частично связана с избыточной массой тела и ожирением, которые преобладают при обоих состояниях. Распространенность артериальной гипертензии у пациентов, которые имели сахарный диабет 2-го типа в три раза больше, чем у пациентов без диабета. Это сочетание может быть обусловлено взаимодействием таких факторов, как инсулинорезистентность (ИР), длительная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и симпатической нервной системы. Взаимосвязь между повышенным содержанием висцеральной жировой ткани и нарушенными адаптивными изменениями в сердце и почках у пациентов с ИР была названа кардиоренальным метаболическим синдромом.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Инсулин является анаболическим гормоном, способствующим утилизации глюкозы в печени, мышцах и жировой ткани, а также ее сохранению в форме гликогена в печени и мышцах. Кроме того, инсулин подавляет образование глюкозы и липопротеинов очень низкой плотности в печени. При инсулинорезистентности отмечается ухудшение сигнального ответа на воздействие инсулина в скелетных мышцах, печени и жировой ткани. Возникновению инсулинорезистентности способствует генетическая предрасположенность, избыточный вес (особенно центральное ожирение) и отсутствие физической нагрузки. В свою очередь инсулинорезистентность, в отсутствие адекватного ответа бета-клеток, ведет к гипергликемии, повышенному образованию конечных продуктов гликирования, увеличению содержания свободных жирных кислот и нарушению со стороны липопротеинов.
Эти изменения вызывают повышенную экспрессию молекул адгезии и снижение биодоступности оксида азота (NO) в эндотелиальных клетках, а также увеличение воспаления, миграции и пролиферации гладкомышечных клеток. Высокие уровни свободных жирных кислот также оказывают отрицательное влияние, способствуя повышенному окислительному стрессу и снижению биодоступности NO в эндотелиальных клетках, что уменьшает эндотелийзависимую вазорелаксацию и способствует сосудистой жесткости.
Инсулинорезистентность также ассоциируется с увеличенной активацией РААС и симпатической нервной системы. Повышение уровней ангиотензина II и альдостерона, в свою очередь, способствует ухудшению системных метаболических эффектов инсулина, что ведет к развитию эндотелиальной дисфункции и нарушению функций миокарда. Эти два фактора, сниженная биодоступность NO и активация РААС, вызывают реабсорбцию натрия и ремоделирование сосудов, способствуя развитию артериальной гипертензии при сахарном диабете 2-го типа. Более того, накопление окисленных липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в артериальной стенке снижает артериальную эластичность и повышает периферическое сосудистое сопротивление.
Продемонстрирована способность нефармакологических и фармакологических стратегий, направленных на улучшение секреции и метаболических сигналов инсулина, также уменьшать эндотелиальную дисфункцию и снижать уровень артериального давления (АД).
На основании результатов многочисленных исследований с целью максимального снижения риска сердечно-сосудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в рекомендациях Американской диабетоло-гической ассоциации и Американской ассоциации клинических эндокринологов были определены целевые уровни показателей, которые представляют основные факторы сердечно-сосудистого риска. Так, рекомендуется целевой уровень артериального давления менее 130/80 мм рт. ст., холестерина (ХС) ЛПНП — менее 100 мг/дл, ХС липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) — более 40 мг/дл, триглицеридов — менее 150 мг/дл.
Европейским обществом кардиологов и Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета были представлены рекомендации «Преддиабет, сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания», в которых обозначались целевые уровни показателей, представляющих основные факторы сердечно-сосудистого риска. Целевым уровнем артериального давления для данной категории больных был принят уровень менее 130/80 мм рт. ст., а при наличии хронической почечной недостаточности или протеинурии (более 1 г белка за 24 часа) — менее 125/75 мм рт. ст. Для больных сахарным диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями уровень общего ХС рекомендовалось поддерживать менее 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП — менее 1,8 ммоль/л, ХС ЛПВП у мужчин — более 1 ммоль/л, у женщин — более 1,2 ммоль/л, триглицеридов — менее 1,7 ммоль/л, отношение общего ХС к ХС ЛПВП — менее 3,0. Рекомендовался категорический отказ от курения. Относительно степени ожирения был выбран индекс массы тела на уровне менее 25 кг/м2 или снижение веса на 10% от исходной массы тела в год, окружность талии 80 см для европейских женщин и 94 см для европейских мужчин соответственно. Целевой уровень гликолизированного гемоглобина HbAlc рекомендовался менее 6,5%, глюкозы плазмы крови натощак — менее 6 ммоль/л, постпрандиального уровня глюкозы плазмы — менее 7,5 ммоль/л.
Одним из первых клинических исследований, предоставивших информацию об оптимальном пороге и целевом АД при назначении антигипертензивной терапии у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, было исследование Pretereax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), в котором было показано, что снижение диастолического АД (ДАД) с 77 до 74,8 мм рт. ст., систолического АД (САД) с 140,3 до 134,7 мм рт. ст. обеспечивает достоверное снижение риска общей смертности на 14 %, основных сосудистых осложнений — на 9 %, сердечно-сосудистых событий — на 14%, почечных осложнений — на 21 %. По результатам этого исследования было сделано заключение, что дополнительное снижение АД вместе с интенсивным контролем уровня глюкозы оказывают независимые положительные эффекты, а в случае комбинирования значительно снижают сердечно-сосудистую смертность и улучшают функцию почек.
В исследовании Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril Global Endpoint trial (ONTARGET) у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском риск инфаркта миокарда не был связан с уровнем САД и не изменялся под влиянием его изменений, в то время как риск развития инсульта прогрессивно повышался с увеличением уровня САД и снижался при его уменьшении. У пациентов с исходным САД менее 130 мм рт. ст. сердечно-сосудистая смертность увеличивалась по мере дальнейшего снижения САД. Следовательно, у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий польза от снижения САД ниже 130 мм рт. ст. определяется снижением развития инсульта, при этом частота развития инфаркта миокарда остается неизменной, а сердечно-сосудистая смертность не меняется или повышается.
Новые данные о значимости различных целевых уровней САД для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания получены в клиническом исследовании Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Blood Pressure (ACCORD BP), в котором оценивалась гипотеза: сможет ли снижение САД менее 120 мм рт. ст. обеспечить большее снижение риска сердечно-сосудистых событий, чем снижение САД менее 140 мм рт. ст. у больных СД2 с высоким риском развития сердечно-сосудистых событий. Однако оценка сердечно-сосудистых событий показала отсутствие достоверных различий между группами по первичной конечной точке (нефатальный инфаркт, инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также по снижению риска общей и сердечно-сосудистой смертности, любым коронарным событиям и потребности в реваскуляризации, развитии хронической сердечной недостаточности (ХСН).
В группе интенсивного контроля АД наблюдалось снижение риска всех инсультов и нефатальных инсультов. В то же время снижение САД менее 120 мм рт. ст. сопровождалось достоверно более высокой частотой побочных явлений (гипотензивных реакций, брадикардии, гиперкалиемии, эпизодов снижения скорости клубочковой фильтрации, увеличения макроальбуминурий). Таким образом, при снижении САД до 120 мм рт. ст. и менее отсутствуют преимущества по снижению риска сердечно-сосудистых событий и даже наблюдается тенденция к его увеличению (за исключением инсультов).
В исследовании International Verapamil SR-Trandolapril (INVEST) показано, что интенсивный контроль АД ассоциируется с увеличением смертности в сравнении с обычной тактикой ведения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и ишемическую болезнь сердца (ИБС). У пациентов с САД от 130-140 мм рт. ст. наблюдалось снижение частоты сердечно-сосудистых событий по сравнению с пациентами с САД более 140 мм. рт. ст. (12,6% против 19,8%). При уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. не наблюдалось существенного снижения риска сердечнососудистых событий, а при длительном снижении увеличивался риск общей смертности. При этом уровень САД менее 115 мм рт. ст. связан с увеличением риска общей смертности даже при кратковременном его снижении.
Несмотря на то что в представленных исследованиях получены новые данные о значимости различных уровней АД, вопрос о пересмотре рекомендаций в плане изменения целевых уровней АД у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа остается открытым.
Все современные руководства рекомендуют целевой уровень АД у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа менее 130/80 мм рт. ст. Исследования ACCORD и ONTARGET не выявили никакой пользы для сердечно-сосудистых конечных точек от снижения АД менее 130/80 мм рт. ст. за исключением снижения развития инсульта. В исследовании INVEST снижение САД менее 130 мм рт. ст. также не со-провождалось улучшением сердечно-сосудистых исходов по сравнению с САД менее 139 мм рт. ст. Анализ этих исследований показывает, что польза от снижения уровня АД для уменьшения сердечно-сосудистого риска теряется при уменьшении САД менее 130 мм рт. ст. Кроме того, наблюдается увеличение сердечно-сосудистых событий при САД менее 120 мм рт. ст., так назваемый эффект J-кривой. Более того, этот эффект присутствовал в исследованиях INVEST и ONTARGET при снижении САД менее 130 мм рт. ст. у пациентов старше 50 лет с длительной АГ и ИБС.
Современные данные предполагают, что целевые значения АД 130/80 мм рт. ст. у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа являются обоснованными и достижимыми в клинической практике. Эти уровни АД способствуют снижению развития инсульта, серьезного и частого осложнения у больных с сахарным диабетом 2-го типа. Однако необходимо быть осторожным при лечении старших пациентов с наличием ИБС. В этой группе уменьшение уровня САД до 120 мм рт. ст может вызвать повышение смертности. Таким образом, целевые уровни АД должны быть индивидуализированы у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.
Для контроля уровня АД у больных СД2 в качестве препаратов первой линии рекомендуется применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА), для которых показана способность снижать как макро-, так и микрососудистые осложнения. Кроме того, применение ИАПФ в дополнение к другой лекарственной терапии снижает риск сердечно-сосудистых событий у больных сахарным диабетом 2-го типа и стабильной ИБС.
Ранее проведенные исследования предполагали, что тиазидовые диуретики уменьшают чувствительность к инсулину. Например, в исследовании Study of Trandolapril/Verapamil and IR (STAR) изучалась гипотеза, что фиксированная комбинация трандолаприла и верапамила превосходит комбинацию лозартана и гидрохлортиазида по влиянию на толерантность к глюкозе у гипертензивных пациентов с нарушением толерантности к глюкозе. Показано, что у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе, нормальной функцией почек и АГ применение фиксированной комбинации трандолаприла и верапамила снижало риск новых случаев диабета по сравнению с применением терапии лозартаном и гидрохлортиазидом. Это указывает на неблагоприятный эффект диуретиков на секрецию инсулина и/или чувствительность к нему. Более того, полученные данные согласуются с наблюдениями, что блокаторы РААС улучшают секрецию и чувствительность инсулина и/или инсулинорезистентность и могут частично предупреждать некоторые негативные метаболические эффекты тиазидных диуретиков.
Согласно современным рекомендациям, если на фоне применения ИАПФ или АРА уровень АД остается более 150/90 мм рт. ст., должен быть добавлен второй препарат, преимущественно тиазидный диуретик вследствие своих кардиопротекторных свойств. Однако недавние результаты исследования Avoiding Cardiovascular Events In Combination Therapy in Patients Living With Systolic Hypertension (ACCOMPLISH) свидетельствуют в пользу того, что антагонисты кальция, особенно амлодипин, могут также снижать сердечно-сосудистые события. В этом исследовании сравнивалось лечение комбинацией ИАПФ плюс амлодипин с терапией ИАПФ плюс гидрохлортиазид у пациентов с артериальной гипертензией очень высокого риска, половина из которых имели сахарный диабет 2-го типа. В результате показано, что комбинация с амлодипином была более эффективной, чем комбинация с гидрохлортиазидом в уменьшении фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий.
Следовательно, антагонисты кальция рассматриваются как более предпочтительные препараты по сравнению с диуретиками и бета-блокаторами вследствие своего нейтрального влияния на уровень глюкозы и чувствительность к инсулину.
При назначении бета-адреноблокаторов преимущество должно отдаваться карведилолу в связи с его благоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен. Продемонстрированы преимущества ряда препаратов (атенолол, бисопролол, карведилол) у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа при наличии ИБС и ХСН после перенесенного инфаркта миокарда.
Применение гиполипидемической и сахароснижающей терапии у больных аг в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа
Важное значение в снижении сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и сердечно-сосудистые заболевания имеют статины, начало терапии которыми не зависит от исходного уровня ХС ЛПНП, а целевой уровень при их назначении — менее 1,8-2,0 ммоль/л. Для коррекции гипертриглицеридемии рекомендуется увеличить дозу статинов или комбинировать их с фибратами или пролонгированными формами никотиновой кислоты.
В последнее время получены данные о способности фенофибрата снижать риск как макро-, так и микрососудистых осложнений у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа, особенно при профилактике прогрессирования ретинопатии. Преимущества фенофибрата оказались более выраженными у больных сахарным диабетом 2-го типа со смешанной дислипидемией при увеличении уровня триглицеридов и низком уровне ХС ЛПВП.
Для снижения сердечно-сосудистого риска из антиагрегантных препаратов у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа следует назначать ацетилсалициловую кислоту в дозе 75-162 мг в сутки как для вторичной, так и для первичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений, а при ее непереносимости применяется клопидогрел в дозе 75 мг в сутки или их комбинация после перенесенных ишемических событий.
В настоящее время изучается целесообразность двукратного приема ацетилсалициловой кислоты в день над однократным у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого риска. Полученные данные свидетельствуют о преимуществе назначения ацетилсалициловой кислоты в дозе 100 мг два раза в сутки в снижении персистирующей клеточной реактивности в сравнении с однократным приемом препарата в дозе 100 мг в сутки.
Высокая частота сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, несмотря на использование антитромботических препаратов, может быть связана с более выраженной тромбоцитарной реактивностью у данных больных, что обусловливает поиск новых антитромбоцитарных средств.
Мета-анализ исследований ACCORD, ADVANCE, VADT и UKPDS показал, что интенсивный гликемический контроль у больных сахарным диабетом 2-го типа не сопровождается увеличением риска сердечнососудистых событий и обеспечивает достоверное снижение риска развития инфаркта миокарда. Наиболее значимым фактором риска общей смертности и сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа было признано развитие гипогликемии, а не степень достижения показателей гликемического контроля.
Выявлено различное воздействие на сердечно-сосудистый риск у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа разных пероральных сахароснижающих препаратов. Более предпочтительным препаратом для лечения больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями является метформин, достоверно снижающий риск инфаркта миокарда. Особое внимание в последнее время уделяется возможности применения метформина у больных СД2 с различными проявлениями атеротромбоза. Получены данные о снижении смертности среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа и атеротромбозом в анамнезе под влиянием метформина, который может рассматриваться как средство вторичной профилактики.
Остается противоречивой ситуация с влиянием различных препаратов сульфанилмочевины на риск развития сердечно-сосудистых событий у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа. Для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа высокого сердечно-сосудистого риска более предпочтительным препаратом из этой группы является глимепирид, а при развитии ИМ только гликлазид и метфор-мин могут быть препаратами выбора.
В настоящее время серьезной проблемой в снижении частоты сердечно-сосудистых событий и смерти у больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа является низкая приверженность к рекомендациям и неадекватный контроль целевых показателей. Необходимость коррекции АД, а также показателей липидного и углеводного обмена рассматривается как основное направление снижения сердечно-сосудистого риска для больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа.
По данным ряда исследований, приверженность к сахароснижающим препаратам среди больных, которые имели сахарный диабет 2-го типа составляет от 67 до 85%, а к антигипертензивным средствам — от 30 до 90%. Проблемой является обеспечение длительного приема статинов.
Успешное выполнение рекомендаций по снижению сердечно-сосудистого риска зависит от врачей, обеспечивающих оценку соответствующих факторов риска, воздействие на них и образование пациентов. Однако, несмотря на то что большинство врачей, оказывающих первичную помощь, поддерживают концепцию превентивного сердечно-сосудистого воздействия, применение доказанных знаний в клинической практике неудовлетворительное.
При правильно назначенном лечении пациенты не всегда выполняют предписанные назначения. Много пациентов делают непредумышленные ошибки в приеме медикаментов вследствие забывчивости; однако намеренное невыполнение рекомендацией является значительной проблемой, особенно среди тех, кто требует долгосрочного лечения. Причинами намеренного невыполнения предписаний врачей являются сложность режима приема препаратов, число медикаментов (особенно среди пожилых пациентов), озабоченность потенциальными побочными эффектами и субъективно оцениваемое отсутствие эффективности (при отсутствии физических доказательств лечебного эффекта). Кроме того, другие факторы, такие как отсутствие у пациента понимания природы и тяжести своего заболевания и неправильное понимание инструкции врача, также играют роль.
Проблема в дальнейшем осложняется недооценкой врачом отсутствия приверженности у пациента. При инициировании лечения у пациента или мониторировании эффективности терапии врачи должны всегда обращать внимание на плохую приверженность пациента и попытаться ее улучшить. Последнее может быть достигнуто путем вовлечения пациентов в диалог и обсуждение вопросов необходимости лечения, особенно их специфического режима и путем адаптации режима к индивидуальным особенностям пациента и его образа жизни.
Таким образом, в последние годы наблюдается увеличение распространенности сочетания артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2-го типа, характеризующееся неблагоприятным прогнозом в плане развития макро- и микрососудистых осложнений, общей и сердечно-сосудистой смертности. В тактике ведения пациентов артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа основным требованием является индивидуализированный подход как в отношении выбора антигипертензивных препаратов, так и выбора гиполипидемических и сахароснижающих средств, при обязательном использовании немедикаментозных вмешательств, что может быть достигнуто только при высокой активности и врача, и самого больного.
Проф. А. Н. Корж // Международный медицинский журнал — №4 — 2012
Д) 130/85 мм.рт.ст.
У женщины 45 лет сахарный диабет 1 типа в течение 10 лет. Последние два года – подъемы артериального давления до 150/90 мм. рт. ст. При обследовании тест на микроальбуминурию – дважды положителен. Что из перечисленного необходимо назначить пациентке с гипотензивной целью?
101. Больной К. Сахарный диабет 1 типа в течение 15 лет. Жалобы на отеки на ногах до уровня колен, лице, кистях рук, частые гипогликемические состояния. АД – 185/100 мм.рт.ст.на фоне приема ИАПФ, бета-адреноблокаторов и АРА.Какой из препаратов необходимо добавить в лечении с гипотензивной целью:
Больной 47 лет болен сахарным диабетом 2 типа 3 года, получает метформин и репаглинид. ИМТ — 26, гликемия натощак и после еды, уровень триглицеридов и общего холестерина в норме; уровень ЛПВП незначительно снижен, ЛПНП — повышен. Какая тактика наиболее верна в отношении данного пациента?
А) Назачение терапии статинами
Б) Назначение терапии фибратами
В) Назначение терапии ниацином
Г) Увеличение дозы метформина
Д) Не менять проводимую терапию
Больная 47 лет с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа, ожирением, артериальной гипертензией. Каково целевое значение АД для данной пациентки?
Мужчина 67 лет с сахарным диабетом 2 типа, ИБС, АГ. Получает метформин 1000 ЕД 2 раза в день и глимепирид 2 мг 1 раз в день. В последние месяцы появились отеки на нижних конечностях. Поступил в тяжелом состоянии с жалобами на боли в мышцах, одышку. Какой анализ наиболее важен для установления причины ухудшения состояния?
Б) Анализ мочи на кетоновые тела
В) Анализ крови на кетоновые тела
Г) Анализ крови на гематокрит
105. Пациент поступает в отделение интенсивной терапии с острым коронарным синдромом. В анамнезе сахарный диабет 1 типа. Принимает интенсифицированную инсулинотерапию.Уровень гликемии натощак 7,0 ммоль/л, в течение дня до 10,0 ммоль/л. Определите дальнейшую тактику сахароснижающей терапии:
+А) оставить прежнюю схему инсулинотерапии
Б) увеличить суточную дозировку продлённого инсулина в 2 раза
В) назначить непрерывную внутривенную инфузию инсулина
Г) назначить дополнительно препараты группы сульфонилмочевины
Д) назначить дополнительно препараты группы инкретинов
106. Диагностические мероприятия по оценке состояния сердечно-сосудистой системы должны проводиться одной из нижеперечисленных категорий:
А) членам семей больных сахарным диабетом
Б) всем больным сахарным диабетом в сочетании с ИБС
В) всем больным сахарным диабетом в сочетании с АГ
+Г) всем больным сахарным диабетом
Д) всем больным при уровне Hb≥9
107. При приеме статинов возможно появление следующего побочного эффекта:
Г) повышение уровня креатинина
Д) повышение артериального давления
108. Наличие у больного тяжелой сердечной недостаточности является противопоказанием для назначения следующего сахароснижающего препарата:
Б) инсулин короткого действия
109.Наиболее ценным лабораторным методом диагностики хронической гипергликемии при беременности является определение:
А) постпрандиальной гликемии
Б) фруктозамина
В) гликолизированного гемоглобина
Г) гликемии натощак
Д) наличия сахара в общем анализе мочи
110. Беременным с нарушением толерантности к глюкозе назначают:
Б) диету с полным исключением легкоусвояемых углеводов
В) инсулин короткого действия
Д) сульфаниламиды с сахароснижающим действием
111. На каком сроке беременности повышается потребность в инсулине:
А) первые 3 недели наступившей беременности
Б) с 5-6 недели до 9-10 недели
В) с 11-12 недели до 14-15 недели
Г) с 16-20 недели до 35-36 недели
112. Продукт с максимальным гликемическим индексом в диете беременных является:
Г) картофельное пюре
113. Ранним критерием развития диабетической нефропатии при беременности является:
Б) артериальная гипертензия
В) микроальбуминурия
Д) снижение клубочковой фильтрации
114.Дозированные физические нагрузки при беременности и сахарном диабете способствуют:
А) снижению гликемии
Б) повышению гликемии
В) быстрому развитию сосудистых осложнений
115. Причиной повышения гликемии при сахарном диабете 1 типа у беременныхявляется:
Б) чрезмерная физическая нагрузка
В) передозировка инсулина
Г) чрезмерный прием витаминов для беременных
Д) прием в пищу дыни и винограда
116. Осложнением беременности, связанномс сахарным диабетом не является:
А) поздний токсикоз
Б) маловодие
В) угроза прерывания на ранних сроках
117. Большая масса тела плода у беременной обусловлена:
Б) повышением планцентарного лактогена, гиперинсулинизмом плода
В) снижением липогенеза
Г) низким уровнем планцентарного лактогена,
Д) повышением хорионического гонадотропина на 8-10 неделе
118. Спонтанное прерывание беременности при сахарном диабета не связано с:
Б) урогенитальной инфекцией
В) удовлетворительным контролем гликемии
Г) предшествующей дисфункции яичников до беременности
119. Критерии компенсации сахарного диабета при беременности:
Б) гликемия натощак до 5,5 ммоль/л
В) гликемия натощак до 6,8 ммоль/л
Г) гликемия натощак до 8,9 ммоль/л
Д) гликемия через 2 часа после еды 8-11 м ммоль/л
120.Для пациенток с сахарным диабетом зачатие нежелательно при одном из нижеперечисленных состояний:
Д) уровне HbА1с˃7 %- нариман
121. Планцентарный лактоген является:
А) агонистом соматотропного гормона
Б) стимулятором липогенеза
В) гормоном, понижающим уровень диабетогенных гормонов
Г) периферическим антогонистом инсулина
Д) блокатором стероидогенеза
122. Гестационный сахарный диабет чаще возникает:
А) с первой недели беременности
Б) в 5-6 недель беременности
В) 11-12 недель беременности
Г) 22-24 недели беременности
Д) в третьем триместре беременности
123. У женщин, перенесших гестационный сахарный диабет, риск развития сахарного диабета:
А) незначительно увеличивается
Б) увеличивается в 2 раза
124. Степень риска развития сосудистых осложнений у беременной с сахарным диабетом и плода зависит:
– стабильное повышение систолического артериального давления (САД) равное или более 140 мм рт. ст. и/ или диастолического артериального давления (ДАД) равное или более 90 мм рт. ст.
Цель терапии. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития сердечно–сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них. Для достижения этой цели требуется не только снижение АД до нормального уровня, но коррекция всех модифицируемых факторов риска (ФР): курение, дислипидемия (ДЛП), гипергликемия, ожирение, и лечение сопутствующих заболеваний – сахарный диабет (СД) и т.д.
Целевым уровнем АД при лечении АГ принят 1г/с – целевой уровень артериального давления
| “Лечить надо не болезнь, а больного” М.Я.Мудров |
Артериальная гипертония (АГ) является одним из важнейших факторов, который существенно увеличивает смертность и ухудшает прогноз жизни [1]; адекватная терапия АГ, напротив, приводит к снижению риска осложнений и увеличению продолжительности жизни [2].Это положение является аксиомой и не имеет принципиальных возражений. Одним из важных моментов терапии АГ является снижение повышенного артериального давления (АД) и достижение в результате проводимого лечения так называемых “целевых уровней” (ЦУ) АД.
В Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов (2003) дается такое определение ЦУ АД: “Можно рекомендовать снижение как САД, так и ДАД менее 140/90 мм рт. ст. и даже до более низких цифр при хорошей переносимости у всех больных АГ и менее 130/80 мм рт. ст. у больных сахарным диабетом (СД)” [3].
Такие же критерии ЦУ АД даны и в “Седьмом отчете Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления США” (JNC VII) – 2003 год [4–6], и в последних Российских рекомендациях (второй пересмотр): “Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии” (ВНОК, 2004), в которых сформулировано: “ЦУ АД при лечении АГ принят Подобной точки зрения придерживаются представители крупнейших кардиологических учреждений страны.
С.А. Шальнова и соавт., ссылаясь на авторитетных исследователей [3,4], пишет: “Полученные данные недвусмысленно свидетельствуют о том, что основным условием влияния на исходы АГ является достижение так называемых “целевых уровней” (ЦУ) АД, которые составляют для всех больных АГ Ценное и важное для лечения больных АГ разъяснение, определяющее ЦУ АД в зависимости от возраста, дано в статье И.Е. Чазовой и Л.Г. Ратовой: “Множество завершившихся в последние годы исследований наглядно продемонстрировали, что только “жесткий” контроль АД может достоверно снизить частоту ССО – ИМ, ОНМК, ХСН у пациентов с АГ. С учетом результатов этих исследований были определены желательные целевые уровни АД. Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ и МОАГ (1999) [10,11], целевым уровнем АД для лиц молодого и среднего возраста, а также для больных СД признаны величины, не превышающие 130/85 мм рт. ст., а для лиц пожилого возраста – 140/90 мм рт. ст” [9].
К сожалению, разделение ЦУ АД для разных возрастных групп больных АГ “не прижилось” в научной российской литературе, в частности такого определения нет и в последних рекомендациях ВНОК, 2004 [9].
Ценные для клинической практики положения содержатся в “Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов”, 2003 [3]: “Цель, к которой следует стремиться, так же, как и реально достигнутая, может существенно зависеть от исходного уровня АД, особенно САД, тогда как снижение последнего менее 140 мм рт. ст. может оказаться сложной задачей, особенно у пожилых пациентов. Целевые уровни АД не являются столь жесткими, как это было представлено в предыдущих рекомендациях [12,13], настоящие рекомендации являются гибкими, оставляют врачу больше свободы и ответственности в принятии решения по конкретному пациенту” [3].
Мы считаем, что тезис об уровнях ЦУ АД требует весьма серьезного уточнения и разъяснения, исходя из особенностей клинического течения АГ у конкретных больных.
С помощью современной комбинированной терапии можно снизить АД до ЦУ Целевые уровни АД при лечении АГ различной степени тяжести
Целевые уровни АД в зависимости от особенностей клинического течения АГ.
Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Достижение этой цели требует коррекции всех модифицируемых факторов риска, включая курение, дислипидемию, диабет, а также адекватное лечение ассоциированных клинических состояний наряду с собственно снижением АД [3].
Согласно европейским рекомендациям 1994 и 1998 гг. и рекомендациям ВОЗ/МОАГ 1999 г. [10,11], рекомендовалось начинать лечение АГ у больных 1–2 степени тяжести. Однако в 2003 году в “Рекомендациях по диагностике и лечению артериальной гипертензии Европейского общества по артериальной гипертензии и Европейского общества кардиологов, 2003 г.” [3], заявлено, что “сохраняя уважение к вышеуказанным рекомендациям, нынешние не ограничиваются больными АГ степени 1–2, но распространяются на пациентов с высоким нормальным АД [5].
Однако в “Рекомендациях” подчеркнуто, что они созданы Комитетом экспертов, назначенных ЕОАГ и ЕОК на основе лучших имеющихся доказательств по всем основным пунктам и носят скорее образовательный, чем регламентирующий характер [3].
Целевые уровни АД при лечении мягкой АГ
Ю.А.Карпов приводит данные клинических исследований INVEST, 2003; EUROPA, 2003; ACTION, 2004; PEACE, 2004; CAMELOT, 2004 в которых изучалось снижение АД с помощью разных антигипертензивных препаратов (АГП) с плацебо-контролем у больных стабильной ИБС, которая в каждом исследовании сочеталась с АГ у 100-27% больных [14].
В этих исследованиях исходное АД в среднем по группам было 159/93-129/78 мм рт. ст.; достигнутое в результате лечения АД (верапамил, атенолол, периндоприл, и др. АГП с плацебо-контролем) снизилось до 31/77 – 124/75 мм рт. ст.; снижение на 19/10 – 4/4 мм рт. ст. [14].Как видим, у большинства больных отмечалось наличие мягкой гипертонии или даже нормальное АД (129/78 мм рт. ст.), поэтому закономерно, что во всех группах леченных больных удалось достичь в среднем по группе нормального уровня АД (т.е был достигнут целевой уровень Эти данные убедительно доказывают, что у больных мягкой АГ безопасным целевым уровнем АД являются показатели Мы считаем, что тезис об уровнях ЦУ АД требует весьма серьезного уточнения и разъяснения, исходя из особенностей клинического течения АГ у конкретных больных.
С помощью современной комбинированной терапии можно снизить АД до ЦУ В крупнейшем российском исследовании РОСА 2 [14а], в котором приняли участие 20 центров из 19 городов России, полностью завершили исследование 1181 больной (87,2 %). В группе больных А, которые получали ступенчатую комбинированную гипотензивную терапию, через 16 недель лечения ЦУ АД ( 70 %, наименьший риск развития инсульта отмечен при САД 160–170 мм рт. ст. [33].
Однако каких либо сведений о “целевых” уровнях АД для больных с окклюзирующим поражением позвоночных артерий, сифона сонной артерии и интракраниальных артерий пока не получено.
С целью оптимизации подходов к лечению АГ при цереброваскулярной патологии в НИИ неврологии РАМН определены маркеры церебральной гипоперфузии при неадекватном снижении АД. При сохранности адаптационного резерва церебральной гемодинамики САД допустимо снижать на 20 % и ДАД – на 15 %. При выраженных нарушениях в системе регуляции мозгового кровотока, т.е. при наличии у больного маркеров гипоперфузии головного мозга снижение САД не должно быть более 15 %, ДАД – 10 % от стартового уровня [23 а, 34].
Таблица 1
Нормативы для средних величин АД по данным СМАД (J. Staessen, 1998) [41].
| Артериальное давление | Нормотония | Гипертония |
|---|---|---|
| Суточное АД, мм рт. ст. | 135/85 | |
| Дневное АД, мм рт. ст. | 140/90 | |
| Ночное АД. мм рт. ст. | 125/80 |
Хотя, на первый взгляд, предлагаемая степень снижения АД незначительна, на практике она составляет ощутимую величину: например, при АД 200/120 мм рт. ст. достигает 30–40/12–19 мм рт. ст. В то же время известно, что снижение систолического АД на 12 мм рт.ст. а диастолического – на 5 мм рт. ст. обусловливает уменьшение риска повторного инсульта на 34 % [23 а, 34].
Особенности лечения АГ у больных с церебральными осложнениями обусловлены тем, что эти пациенты имеют различные адаптационные возможности сосудистой системы мозга и мозгового кровотока. Поэтому необходимость достижения единого уровня АД в результате антигипертензивного лечения представляется весьма сомнительной. По-видимому, речь должна идти об адекватной относительной редукции АД, которая соответствует возможностям ауторегуляии мозгового кровотока и не приведет к дальнейшему ухудшению церебральнй перфузии. Следовательно, у больных АГ даже в случае небольшого, но длительного (в течение 3–5 лет) и стабильного снижения АД можно ожидать значительного улучшения отдаленного прогноза [23 а, 34].
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) и уровни нормального и оптимального АД.
Необходима информация о ДАД и САД не только утром (после прихода врача к больному после утренней конференции в 9–11 часов, так называемое “офисное” измерение АД, но и мониторирование АД с целью установления его уровня, когда оно может быть самым низким, например в ранние утренние часы. Тем более это необходимо делать при подборе гипотензивного лечения с помощью новых гипотензивных препаратов, на которые реакция АД больного неизвестна.
М.С.Кушаковский считает, что, определяя давление, следует учитывать его суточные колебания, которые у больных ГБ и у здоровых людей имеют одинаковую направленность: наиболее низкое во время сна, АД отчетливо возрастает к утру; у некоторых лиц оно повышается более постепенно, достигая максимума в часы дневной активности. Разница между самыми высокими и самыми низкими цифрами давления в течение суток у здоровых людей редко превышает 33 мм рт. ст. для систолического и 10 мм рт. ст. для диастолического давления; при ГБ эти колебания выражены резче [35]. Нельзя забывать и о различных неточностях в определении АД. В идеальных условиях при нормотензии погрешность метода Короткова равняется ±8 мм рт. ст. [35].
Однако уровни (параметры) нижней и высшей границ АД у здоровых нормотоников, по данным СМАД, в дневные и ночные часы четко не установлены, особенно с учетом возраста.
В последние годы (2004, 2006 гг.) активно изучается вопрос о так называемой “стресс-индуцируемой гипертонии” [36,37]. Доказано, что проведение нагрузочных психоэмоциональных тестов позволяет выявить лиц с повышенной стресс-реактивностью в виде избыточного прироста САД и ДАД [37]. По данным СМАД, к “стресс-индуцируемой гипертонии” можно отнести не только “гипертонию белого халата”, но и “гипертонию на рабочем месте”. По данным И.В.Осиповой, различие в рабочие и в выходные дни у машинистов локомотивных бригад составило для САД 15 мм рт. ст., для ДАД – 20 мм рт. ст. [36].
Как пишет проф. Е.Е.Гогин, сделана попытка определить оптимальную норму АД [38]. На практике этот уровень оказался предельно сближенным с артериальной гипотонией, а при отсутствии оговоренной нижней границы нормального АД – даже не отделенным от небезопасных форм коллаптоидных реакций.
Только позднее в JNS-7 было указано, что не рекомендуется уменьшать ДАД ниже 55–60 мм рт. ст. из-за повышения (“J6образная” зависимость от уровня АД) риска развития осложнений.
Однако снижение ДАД до 55–60 мм рт. ст., как мы считаем, с помощью гипотензивных препаратов, когда давление может снизиться и до более низких значений, является небезопасным. Как писал в одной из своих последних работ известный кардиолог и исследователь артериальных гипертензий Г.Г. Арабидзе, нормальным является АД 140/90 мм рт. ст. и ниже; критический уровень АД составляет 60/40 мм [39].
Кроме того, следует вспомнить что артериальной гипотонией считают уровни АД 100/60 мм рт. ст. в возрасте до 25 лет и 105/65 мм рт. ст. у лиц старше 40 лет [40].
Определение ЦУ АД по данным только офисного измерения АД недостаточно обосновано. Необходим контроль АД по данным СМАД и других методов объективного контроля состояния перфузии в жизненно важных органах.
Использование СМАД позволяет более доказательно выявлять АГ и оценивать эффект антигипертензивной терапии [41–43].
Степень ночного снижения АД – важный прогностический и диагностический критерий. Оценивая суточный профиль АД, следует помнить, что у здоровых людей и большинства больных АГ в обычных условиях жизнедеятельности наиболее низкое АД отмечается во время ночного сна, приблизительно в 3 ч ночи. Ближе к утру АД начинает повышаться (особенно быстро между 5-ю и 7-ю часами) и к 10–11 часам достигает максимума. После полудня АД несколько снижается, а затем вновь возрастает, образуя второй “пик” в районе 16–18 часов. Дальше отмечается сначала плавное, а затем выраженное снижение АД, отражающее наступление ночного сна. Описанные изменения АД носят название суточного (циркадного) ритма и отражают циклическое изменение физиологической активности, связанное с чередованием периодов сна и бодрствования [41–43].
На суточном профиле АД отчетливо видны непериодические колебания различной амплитуды и продолжительности, связанные с изменением уровня физических и психоэмоциональных нагрузок в процессе повседневной деятельности человека. Эти колебания принято обозначать термином “вариабельность АД”.
Таким образом, визуальный анализ суточного профиля АД сводится к выделению и оценке трех его составляющих: среднего уровня АД, его суточного ритма и вариабельности [41–43]. Такой же подход используется и при количественной оценке результатов СМАД.
Расчет средних величин АД за все время исследования, а также отдельно для периодов сна и бодрствования, является стандартной процедурой обработки результатов СМАД. Средние величины АД могут использоваться как для диагностики АГ, так и для оценки проводимого лечения.
Верхней границей нормального уровня среднесуточного АД большинство авторов считают 135/85 мм рт. ст. Для среднедневных значений предложен уровень 129/84 мм рт. ст.; средненочных – 120/70 мм рт. ст. [41–43]. По данным Ohkubo T. et al., при среднесуточном АД более 135/80 мм рт. ст. увеличивается риск кардиоваскулярной смертности, а при АД менее 120/65 мм рт. ст. – риск смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями [44].
Для анализа суточного ритма обычно рассчитывают показатель степени ночного снижения АД (СНСАД). Классификация больных АГ по степени СНСАД представлена в табл. 2.
Таблица 2
Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД) [41].
| Название группы | Англоязычное название группы | СНСАД, % | Распространенность, % |
|---|---|---|---|
| Нормальная СНСАД | Dippers | 10–22 | 60–80 |
| Недостаточная СНСАД | Non-dippers | 22 | 15–20 |
| Устойчивое повышение ночного АД | Night-peakers | 170 | |
| ДАД | 110 | ||
| Уровни АД, мм рт. ст., ночь | |||
| САД | 150 | ||
| ДАД |
Проанализируем до каких уровней снижают ДАД современные кардиологи при лечении АГ.
По данным A.F Sanjuliani. et al., полученным с помощью СМАД, снижение среднего дневного ДАД при лечении моксонидином (среднее АД) снижалось с 87,4±2,6 мм рт. ст. до 80,9 ± 2,6 мм рт. ст, среднее ночное ДАД при этом снижалось до 78,6 ± 3,2 мм рт. ст.; до такого же уровня снижали среднее дневное ДАД [48].
М.П.Савенков и С.В. Иванова проводили лечение АГ при патологии шейного отдела позвоночника под контролем СМАД. По данным авторов, до начало лечения ночное САД было 142± 8,5 мм рт. ст., ДАД – 84 ± 3,2; в результате фармакологической терапии САД составило 127±3,1 мм рт. ст,; ДАД – 75±3,0 мм рт. ст. [49].
В.Б Мычка, В.П. Масенко, И.Е.Чазова приводят данные СМАД при лечении больных АГ моксонидином на фоне избыточного веса [50]. По степени снижения АД были выделены три группы больных. В группе с минимальными значениями ДАД (дневные часы) было 64,8 ± 10,4 мм рт. ст до лечения и 60,8±7,0 мм рт. ст. после лечения; ночные показатели ДАД составили 56,±8,7 мм рт. ст. и 57,5±10,9 мм рт. ст. соответственно (отметим, что исходное АД было низким).
Определенный практический интерес представляют величины САД и ДАД в среднем за сутки, дневные и ночные показатели у детей и подростков по данным СМАД. Например, самые низкие показатели ДАД, которые отмечаются у здоровых детей и подростков в ночное время, у мальчиков колеблются в пределах 65–67 мм рт. ст., у девочек составляют 66 мм рт. ст. [51]. Как видим, у детей и подростков – и у девочек, и у мальчиков – показатели ДАД выше, чем рекомендуемые JNS-7 показатели ДАД (табл. 6).
Таблица 6
95-й процентиль средних уровней АД (мм рт. ст.) у детей и подростков в зависимости от роста (130–180 см) по данным СМАД [51]
| Время суток | АД (мм рт. ст.) | |||
|---|---|---|---|---|
| САД | ДАД | САД | ДАД | |
| Мальчики | Девочки | |||
| в среднем за сутки | 117–130 | 75–77 | 117–124 | 75–76 |
| день | 125–137 | 85–85 | 124–131 | 84–84 |
| ночь | 107–122 | 65–67 | 109–114 | 66–66 |
Известно, что показатели и САД и ДАД у здоровых взрослых выше, чем у детей и подростков.
СМАД позволяет оценить результаты влияния длительной гипотензивной терапии, например, на нормализацию вариабельности АД [52, 53].
Методы контроля перфузии жизненно важных органов при проведении гипотензивной терапии.
С целью оптимизации подходов к лечению АГ при цереброваскулярной патологии в НИИ неврологии РАМН определены клинические маркеры церебральной гипоперфузии при неадекватном снижении АД: “наличие клинических признаков экстрапирамидного и/или псевдобульбарного синдрома, окклюзирующего поражения экстра- и краниальных артерий, а также деформаций магистральных артерий головы. Очаговых (лакунарных) и диффузных (лейкоараоз) изменений вещества головного мозга, гипертрофии левого желудочка сердца, ИБС” [22, 27]. Необходимо доказать безопасность такого снижения, в первую очередь необходимо исключить возможность развития “синдрома обкрадывания” в жизненно важных органах, что чревато развитием инфаркта миокарда и мозгового инсульта, аритмической смерти и т.п.
Мы считаем, что рекомендации по снижению пожилым больным АГ с ПОМ, АКС, выраженными ФР снижать АД до целевого уровня необходимо под контролем СМАД и непосредственным контролем уровня перфузии жизненно важных органов, в первую очередь – сердца и головного мозга; одновременно со СМАД целесообразно проведение суточного мониторирования сердечного ритма и динамики сегмента СТ, УЗИ сердца (гемодинамика, зоны гипо- и дискинезии, ишемии), сцинтиграфия миокарда; допплерография сосудов шеи и интракраниальная допплерография, дуплексное сканирование с цветным картированием кровотока, компьютерная томография и ЯМР при необходимости.
Кроме того, мы считаем, что следует, помимо снижения АД в пределах нормальных величин, снижать выраженность и других ФР (например, гиперлипидемии), и проводить эффективное лечение АКС, например, сахарного диабета.
Помимо клинических критериев гипоперфузии мозга, очень ценную информацию об этом состоянии дают и новые объективные методы исследования [54–57]. К ним можно отнести перфузионную томосцинтиграфию головного мозга, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОЭКТ) головного мозга с 99Тс-гексаметилпропиленаминоксимом (ГМПАО) на гамма-камере “Омега 500” [54].
Для оценки и интерпретации результатов методом обратного проецирования формировали 12–16 поперечных срезов толщиной 12 мм, охватывающих последовательно весь головной мозг.
Для полуколичественной оценки мозгового кровотока выбирали 3 супратенториальных томосреза, на каждом из которых выделяли 6 симметричных зон интереса (ЗИ). Таким образом, у каждого пациента в общей сложности было проанализировано 36 ЗИ. В каждой ЗИ оценивали локальное поглощение РФП веществом мозга по отношению к скорости счета в исследуемой ЗИ к таковой по срезу в целом. За относительно гипоперфузируемые принимали сектора, в которых накопление индикатора составило менее 95 % по сравнению с симметричной ЗИ на контралатеральной стороне.
В контрольной группе достоверных данных за наличие асимметрии церебральной перфузии обнаружено не было, тогда как у всех пациентов с АГ были выявлены участки церебральной гипоперфузии (табл. 7).
Таблица 7
Топография гипоперфузируемых зон интереса (ЗИ) у больных АГ до и после 6 месяцев гипотензивной терапии [54]
| Анатомический регион | Число гипоперфузируемых ЗИ /общее число ЗИ в анатомическом регионе | ЗИ со сниженной перфузией (%) в анатомическом регионе | |||
|---|---|---|---|---|---|
| До лечения | После лечения | р | До лечения | После лечения | |
| Лобная доля | 14/180 | 10/180 | 0,036 | 8 | 6 |
| Теменная доля | 11/90 | 4/90 | 0,019 | 12 | 4 |
| Височная доля | 21/180 | 16/180 | 0,034 | 12 | 9 |
| Затылочная доля | 11/90 | 4/90 | 0,012 | 12 | 4 |
| Всего | 57/540 | 34/540 | 0,006 | 11 | 6 |
Примечание: р – достоверность различий по сравнению со значениями до лечения.
Наиболее часто обеднение кровообращения имело место в теменной (12 %), височной (12 %) и затылочной (12 %) долях головного мозга, реже участки гипоперфузии наблюдались в лобной доле (8 %) (табл.7) Патологические изменения микроциркуляции, наблюдаемые у пациентов с АГ, могут быть вызваны нарушением механизмов регуляции сосудистого тонуса, морфологическими изменениями прекапиллярных резистивных сосудов, а также разрежением микрососудистой сети.
После 6 месяцев лечения у больных АГ отмечалось достоверное снижение среднесуточных величин САД и ДАД, кроме того, гипотензивная терапия вызывала улучшение церебральной перфузии, о чем свидетельствовало уменьшение общего числа гипоперфузируемых секторов с 57 до 34.
Представленные данные согласуются с результатами работы И.Е. Чазовой, в которой приводятся данные об улучшении перфузии головного мозга у больных АГ после лечения периндоприлом [57].
Гипотензивная терапия в течение 6 месяцев оказывала положительное влияние на когнитивную функцию у обследованных больных.
Целевые уровни АД при лечении АГ – сложный вопрос. На научном симпозиуме, посвященном комбинированной терапии артериальной гипертонии, возникла дискуссия по этому вопросу.
Дискуссия о “целевом” и “рабочем” АД [58].
Профессор В.И.Подзолков “Одна из целей гипотензивной терапии хорошо известна – достигнуть нормального уровня АД. Эти цифры являются ориентировочными. И с каждым пациентом мы должны думать о том, какое АД для него является оптимальным, а какое – “рабочим” [58].
Профессор Б.А. Сидоренко: “Мне хотелось бы оспорить термин “рабочее” давление. Этот термин какой-то примеренческий. При “рабочем” АД больной себя хорошо чувствует, трудоспособен и врач с этим уровнем АД как бы смиряется. Этот термин пришел к нам с тех времен, когда мы не имели эффективных препаратов и точных представлений, к чему может привести мирное сосуществование с АД, например,160/100 мм рт. ст., а оно может быть мирным в течение 10 лет, а на 11-й год закончиться инсультом. Нужно ли нам мириться с этим “рабочим” давлением или это всего-навсего констатация временной ситуации, когда больной с этим АД живет и с ним примирился, а врач должен преодолевать такое состояние” [58].
Профессор В.И.Подзолков: “… Вопрос о “рабочем” давлении дискуссионен. Если говорить о рекомендациях добиваться “целевого” АД, то лучше не употреблять этот термин вообще. В исследовании НОТ было четко показано, что снижение ДАД до 80,6 мм рт. ст. – это профилактика нарушения мозгового кровообращения; от 82,6 до 90 мм рт. ст. – профилактика развития коронарных осложнений, а общая смертность уменьшается при достижении ДАД 86,5 мм рт. ст. Эти цифры являются ориентировочными, к которым мы должны стремиться в своей практической деятельности. Но ряд пациентов, когда мы достигаем этих замечательных цифр, чувствуют себя плохо. Наверное, врачу не хватает терпения адаптировать пациента к новым цифрам АД, не хватает мастерства убедить больного в том, что нужно подождать, пока организм адаптируется к новым цифрам АД [58].
Профессор Ж.Д. Кобалава, обращаясь к профессору В.И.Подзолкову: “Глубокоуважаемый Валерий Иванович, я извиняюсь, но одна из самых распространенных ложных концепций, которую мы должны искоренять – это концепция “рабочего” давления, так же, как концепция целесообразности курсового лечения и так же, как, к сожалению, очень распространенная концепция – предположение об опасности снижения АД у больных ИБС, почечной недостаточностью, цереброваскулярной болезнью и мифические опасения плохой переносимости препаратов в группе пожилых больных [58].
Целевое АД должно заменить в нашем сознании понятие “рабочего” АД. Для большинства больных это уровень 130 и 85 мм рт. ст. Для пожилых больных и для группы лиц с пограничной АГ – это уровень менее 140 мм рт. ст. для систолического АД. В группе минимального риска в качестве целевого АД определены значения менее 150 мм рт. ст. для САД и менее 95 мм рт. ст. – для ДАД.” [58].
Обращаясь к материалам приведенной нами дискуссии, мы считаем, что целевым уровнем АД при лечении АГ у большинства больных АГ является уровень 140/90 мм рт. ст. и менее.
Термин “рабочее” АД применяется, если больные с тяжелым и длительным высоким АД фактически не могут существовать при АД 140/90 мм рт. ст. (головокружение, слабость, потеря равновесия, возможны падения и т.п.). Мы считаем, что этот термин может рассматриваться как временное понятие, на что указывает и Б.А.Сидоренко, которое распространяется на отрезок времени, когда врачи стремятся достигнуть целевой уровень АД 140/90 мм рт. ст. и менее у таких больных, если его удастся достигнуть вообще. Напомним, например, что по данным О.Д.Остроумовой, при лечении больных ИСАГ, при использовании одной и той же схемы, целевой уровень ДАД Уважаемый профессор Б.А.Сидоренко выражает тревогу: “Мирное сосуществование с АД, например,160/100 мм рт. ст. может быть мирным в течение 10 лет, а на 11-й год год закончиться инсультом. Нужно ли нам мириться с этим?” Зададимся вопросом, если у этого больного имеет место стенозирование крупной артерии, питающей головной мозг, являющейся причиной плохой переносимости более низкого АД? Не приведет ли снижение АД у этого больного до 140/90 мм рт. ст. и менее к инсульту не через 10 лет, а гораздо раньше после такого снижения?
Уважаемой Жанне Давидовне Кобалава мы хотим ответить, что “рабочее” давление – это не цель лечения и не достижение лечащего врача, основанное на его убеждении, что именно таковым, а не ниже, оно должно быть. Достигнутое “рабочее” давление – это “беда” для больного, так как высокое АД – весомый фактор риска мозгового инсульта, инфаркта миокарда и т.п. и чувство глубокой неудовлетворенности у лечащего врача, так как рекомендованных в руководствах по лечению АГ цифр целевого АД в течение сравнительно длительного периода лечения не удалось достичь, так как больной отмечает резкое ухудшение качества жизни и категорически отказывается от снижения АД до такого уровня.
Отметим, что большинство кардиологов с помощью комбинации современных гипотензивных препаратов могут достигнуть АД 140/90 мм рт. ст. у большинства больных с высоким АД.
Мы согласны с Ж.Д.Кабалава, что курсовое применение гипотензивных препаратов – нонсенс, так как больной АГ должен быть ориентирован на пожизненный прием этих препаратов. Однако синдром обкрадывания у больных с выраженным стенозированием артерий в жизненно важных органах, при неадекватно низком для данного больного снижении АД, что нередко бывает при лечении, например, мощными вазодилятаторами и ведет при этом к значительному снижению перфузии – к сожалению, не миф, а суровая реальность.
Напомним, что иАПФ, например, противопоказаны больным со злокачественной АГ при стенозе почечной артерии, так как возможно резкое снижение АД и резкое ухудшение перфузии почки на стороне стенозированной артерии.
От чрезмерной напористости при назначении гипотензивных препаратов пожилым больным предостерегают ведущие руководства по лечению АГ и по геронтологии.
В статье академика А.П.Голикова сообщается, что при перепадах АД может наступить ухудшение коронарного или мозгового кровообращения, поэтому при внутривенном введении клофелина для купирования гипертонического криза необходим более строгий контроль за динамикой АД. Эналаприл оказывает более плавное гипотензивное действие, не приводя к гипотонии [59].
Причины, по которым не достигаются целевые уровни у больных АГ разной степени тяжести, зависят от многого.
Р.Г. Оганов и соавт., на основе анализа данных зарубежных исследований и собственных данных пишет, “Несмотря на достижения в лечении АГ, связанные с появлением современных антигипертензивных препаратов, контроль АД в популяции далек от идеального. По данным исследований, проведенных во многих странах, количество больных, у которых удается контролировать АД на уровне 140/90 мм рт. ст. и ниже, составляет меньше 1/3. Самые лучшие показатели получены во Франции – 27 %, Бельгии – 25 % и США – 24 %. Наихудшие показатели отмечаются в Великобритании – 6 % и в России – 5,7 %. Промежуточное положение занимают Чехия – 17,8 %, Шотландия –17,5 % и Канада –26 %” [60].
Причинами такого явления в популяции, где больные с мягкой АГ составляют основную часть этих больных, авторы считают недостаточную мотивацию к лечению больных мягкой гипертонией, низкую приверженность к лечению, преимущественное использование для лечения АГ монотерапии, отсутствие адекватного контроля АД и др. [59]. Мы также считаем, что в России одним из факторов достижения лишь у 6 % целевого уровня АД в популяции является низкий жизненный уровень населения. Старые препараты типа клофелина, адельфана, эффективны и недороги, но резко ухудшают качество жизни и обладают серьезными побочными явлениями, поэтому больные АГ, особенно молодого возраста, принимают их неохотно. Современные эффективные гипотензивные препараты, например, ренитек, норваск и др. эффективны, но дороги и фактически недоступны по этой причине для большинства неработающих пенсионеров и других малообеспеченных граждан России. Другим фактором является крайне нездоровый образ жизни значительной части россиян: чрезмерное потребление алкоголя, высокий уровень стрессового воздействия высокой интенсивности и т.п.
Что касается больных АГ с тяжелой, длительно существующей АГ, резистентной к лечению, то мы считаем, что необходимо на основе объективных данных ответить на вопрос, почему некоторые больные с тяжелой длительно существующей АГ хорошо себя чувствуют при достижении с помощью антигипертензивной терапии “рабочего” давления, например, 160/100 мм рт. ст., но плохо себя чувствуют, а иногда и теряют работоспособность при достижении “целевого” АД – менее 140/90 мм рт. ст.? Не лежит ли в основе плохого самочувствия при достижении целевого АД неадекватное снижение ниже потребности перфузии жизненно важных органов? Не следует ли еще до снижения АД от “рабочего” уровня до “целевого” объективно оценить у таких больных перфузию жизненно важных органов, в первую очередь головного мозга, сердца, почечных артерий? Не следует ли сначала восстановить перфузию этих органов (например, путем операции хирургического лечения стенозов), а после этого с уверенностью снижать АД до целевого уровня, не опасаясь синдрома обкрадывания в сосудистом бассейне дистальнее стеноза артерии (артерий)?
Мы согласны с Л.Б.Лазебником, что значительное снижение АД при наличии ИБС может вызвать ухудшение коронарного кровообращения. Риск развития инфаркта миокарда наиболее низок при поддержании диастолического АД в пределах 90 мм рт. ст. и начинает расти при его более высоком или более низком уровне. Темп снижения АД также имеет важное значение. При неотложных состояниях следует стремиться к снижению АД в течение 24 часов. В остальных случаях обычно нет оснований принимать экстренные меры. Для больных пожилого и старческого возраста допустимо снижение АД до целевых значений в течение 3–4 недель, что уменьшает риск развития осложнений и улучшает переносимость лекарственных препаратов [18].
Достигнутое целевое АД должно быть безопасным для больного АГ в плане развития “синдрома обкрадывания” с возможным ухудшением течения ЦВБ и ИБС вплоть до развития инфаркта миокарда, инсульта, может приводить к тяжелым нарушениям сердечного ритма вплоть до фибрилляции желудочков сердца.
Известные исследователи артериальной гипертонии, среди которых В.С. Моисеев и Ж.Д. Кобалава, считают, что целесообразно производить СМАД в течение 48 часов: “У большинства больных характеристики суточного ритма на протяжении 2-х суток остаются неизменными. Вариабельность АД не изменялась у всех больных, что свидетельствует о высокой стабильности этого показателя. Однако при 48-часовом мониторировании устойчиво недостаточное снижение ночного АД было обнаружено у 28 % больных. Если же относить больных к группе нон-дипперов по результатам мониторирования лишь за первые сутки, то численность этой группы высокого риска составит 43 %. Таким образом, 15 % больных могут быть ошибочно отнесены к группе высокого риска поражения органов мишеней и подвергнуты излишне “агрессивному” лечению” [61].
При достигнутом целевом АД должна быть наиболее адекватная перфузия жизненно важных органов. Качество жизни должно быть выше, чем до достижения ЦУ АД.
При лечении больных с высоким нормальным АД, как и при достижении ЦУ у больных с тяжелой АГ, особенно пожилого возраста, с наличием выраженных ФР, ПОМ, АКС целесообразно не допускать снижения ДАД ниже 85–90 мм рт. ст. В тяжелых случаях ИСАГ снижение САД может быть приостановлено на уровне 160 мм рт. ст., исходя из самочувствия больного. Кроме того, при проведении гипотензивной терапии таким больным необходим строгий объективный контроль адекватности перфузии жизненно важных органов: головного мозга, сердца с помощью СМАД, мониторирования сердечного ритма, сцинтиграфии головного мозга и т.п.
Приоритет в установлении целевых уровней АД у больных с выраженными окклюзирующими поражениями артерий, питающих головной мозг, у больных с транзиторными ишемическими атаками, у перенесших нарушение мозгового кровообращения и, особенно, при остром нарушении мозгового кровообращения, должен принадлежать неврологам.
Целевые уровни АД у больных АГ с сопутствующими ИБС и ЦВБ следует согласовывать с неврологами, исходя из объективных данных о состоянии артериального русла головного мозга.
Причиной невозможности достижения целевого уровня АД у многих больных АГ чаще всего является плохое самочувствие больного при АД 140/90 мм рт. ст. и ниже. Как правило, это больные с длительно существующим, плохо леченным или вовсе нелеченным заболеванием с высокими цифрами АД, что приводит к необратимым изменениям в головном мозге.
В цикле исследований, выполненных в НИИ неврологии РАМН [23а], а также по данным зарубежных исследований, приводимых известным российским неврологом Скворцовой, установлено, что
- АГ индуцирует процессы гипертрофии и ремоделирования, характеризующиеся уменьшением внутреннего диаметра сосудов. Возникает комплекс деструктивных, адапттивных и репаративных реакций, вовлекающих сосуды любого диаметра, что приводит к развитию очаговой ишемии мозга и формированию малых глубинных (лакунарных) инфарктов или зон неполного некроза ткани мозга в артериальных сосудах головного мозга
- по данным электронной и световой микроскопии, морфологическим признаком ремоделирования церебральных сосудов являются уменьшение их просвета, достоверное усыхание мышечного слоя, достоверное уменьшение ядер эндотелиальных клеток [23а,28].
АГ изменяет способность эндотелиальных клеток высвобождать вазоактивные вещества и повышает сократительный тонус системных и церебральных артерий, изменяет сосудисто-мозговую ауторегуляцию, которая является функцией артериол головного мозга, позволяющей поддерживать мозговой кровоток в относительном постоянстве, несмотря на колебания перфузионного давления в некоторых пределах (обычно от 70 до 150 мм рт. ст.).
Хроническая АГ смещает эти пределы в сторону более высокого давления, делая головной мозг более уязвимым к понижению перфузионного давления [23а, 28].
В результате происходят деструктивные изменения сосудистой стенки, к первичным из которых относят ее плазматическое пропитывание, которое может достигать степени массивных плазморрагий, приводящих к набуханию стенки с резким сужением или облитерацией просвета сосуда (гипертонический стеноз).
В бассейне стенозированного или облитерированного сосуда резко снижается кровоток, что приводит к развитию очаговой ишемии мозга и формированию малых глубинных (лакунарных) инфарктов или зон неполного некроза ткани мозга.
Дегенерация стенки артериол с отложением гиалина под базальной мембраной и в межклеточном веществе средней оболочки является проявлением необратимых системных изменений при АГ и может считаться признаком гиалинового артериолосклероза [23а, 28].
Повреждение нервного аппарата клетки происходит ранее и в большей степени, чем других структур сосудистой стенки. В результате денервации сосуда развиваются соответствующие функциональные нарушения, в частности повышение чувствительности к катехоламинам. Разрыв стенки денервированных сосудов может стать источником кровоизлияния в мозг [23а, 28].
Обнаружено значительное нарушение микроциркуляции у больных АГ, зависящее от давности и выраженности заболевания и связанное с ухудшением реологических свойств крови [62].
То есть, ведущие неврологи страны высказывают мнение, с которым нельзя не согласиться, что целевые уровни АД нельзя навязывать всем больным “по уставу” – 140/90 мм рт. ст. и ниже: “необходимость достижения единого уровня АД в результате антигипертензивного лечения представляется весьма сомнительной. По-видимому, речь должна идти об адекватной относительной редукции АД, которая соответствует возможностям ауторегуляции мозгового кровотока и не приведет к дальнейшему ухудшению церебральнй перфузии” [23а, 34].
Исходя из вышеизложенного, мы считаем: чтобы снизить число больных с тяжелой АГ, которых выписывают из стационара или длительно наблюдают в поликлинике с “рабочим”, а не с рекомендуемым в руководствах по лечению АГ целевым АД, которого не удалось достигнуть, следует производить выявление больных АГ на ранних стадиях заболевания с последующим эффективным пожизненным управлением АД у этих больных.
Мы согласны с профессором В.И.Подзолковым, что определение целевого уровня АД у конкретного больного АГ является непростым дискуссионным вопросом [58], и призываем коллег к продолжению дискуссии на эту тему на страницах РКЖ.