Туберкулез при сахарном диабете как лечится отзывы и советы

Туберкулез и сахарный диабет

В зависимости от времени возникновения туберкулеза и диабета больные могут быть разделены на три группы:

1) оба заболевания обнаруживают одновременно или в течение очень короткого периода времени с интервалом в 1—2 мес;

2) туберкулез выявляют у больных диабетом, протекающим как в тяжелой, так и в легкой форме;

3) у больных туберкулезом диагностируют сахарный диабет разной степени тяжести, в том числе так называемые нарушения толерантности к глюкозе и «асимптоматический» диабет.

Туберкулез и сахарный диабет одновременно выявлены у 25— 27% больных с сочетанием этих болезней. Наиболее часто сочетанные заболевания диагностировали одновременно при сравнительно небольшой продолжительности диабета — не более I года. С увеличением длительности заболевания диабетом число таких больных заметно уменьшалось. При большой длительности диабета туберкулез развивался у больных при наличии нарушений углеводного обмена, т. е. некомпенсированном сахарном диабете.

Установлено, что заболеваемость туберкулезом больных с тяжелой, средней тяжести и легкой формами сахарного диабета составляла 5,6, 2 и 0,9%, что превышало заболеваемость туберкулезом всего населения Москвы в 13, 5,2 и 2 раза соответственно. Таким образом, результаты эпидемиологических исследований, проведенных С. И. Ковалевой, свидетельствуют о большом риске развития туберкулеза у больных некомпенсированным сахарным диабетом.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается как форма вторичного туберкулеза, т. е. в результате реактивации посттуберкулезных изменений в легких и во внутригрудных лимфатических узлах.

Возникновению и тяжелому течению туберкулеза у больных сахарным диабетом способствуют наблюдающиеся при сахарном диабете снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и других реакций иммунитета, дисбаланс ферментов, определяющих естественную резистентность организма, нарушение обмена веществ.

С увеличением тяжести сахарного диабета отягощается и течение туберкулеза. В свою очередь туберкулез, присоединяющийся к сахарному диабету, также отягощает течение последнего.

У многих больных сахарным диабетом преобладают преимущественно экссудативные формы туберкулеза с наклонностью к распаду и обсеменению. Это в большей степени относится к тяжелой форме сахарного диабета с характерной неполноценностью репаративных процессов, в связи с чем в очагах, в стенках каверн грануляции слабо трансформируются в соединительную ткань.

У больных туберкулезом, страдающих сахарным диабетом средней тяжести и легкой формы, морфологическая картина туберкулеза не имеет существенных особенностей.

В условиях широкого проведения противотуберкулезных профилактических мероприятий у больных с адекватно леченным сахарным диабетом редко наблюдаются острые гематогенные и распространенные казеозные формы туберкулеза, чаще выявляются ограниченные поражения в виде инфильтратов и туберкулем легких. У больных сахарным диабетом туберкулезный процесс часто локализуется в нижних долях легких.

Симптоматика. Туберкулез легких у больных сахарным диабетом часто возникает и протекает с невыраженными клиническими симптомами. Появившиеся слабость, понижение аппетита, потливость, а также субфебрильная температура часто расцениваются больным и врачом как ухудшение течения диабета.

Первыми признаками туберкулеза могут быть симптомы утяжеления сахарного диабета, так как активный туберкулез нарушает углеводный обмен и соответственно повышает потребность в инсулине.

Малосимптомное течение туберкулеза затрудняет его выявление, в связи с чем у больных сахарным диабетом нередко туберкулез диагностируют при наличии выраженных симптомов туберкулезной интоксикации и клинической картины острого воспалительного поражения легких.

Иногда скудность симптоматики туберкулеза зависит от резко сниженной реактивности больного с тяжелой формой сахарного диабета и выраженным истощением.

Клиническая картина туберкулеза может быть скрыта другими осложнениями сахарного диабета. Более тяжело протекает туберкулез, если он предшествует диабету.

При очаговой форме и туберкулеме в легких обычно не выявляют укорочения перкуторного легочного звука и хрипов, при распространенных экссудативных процессах характерны укороченный перкуторный легочный звук, немногочисленные влажные хрипы, которые чаще выслушиваются при появлении деструкции.

Фиброзно-кавернозный туберкулез, казеозная пневмония сопровождаются значительным укорочением перкуторного легочного звука и разнокалиберными влажными хрипами.

Гемограмма и СОЭ соответствуют воспалительным изменениям в легких, однако при тяжелой форме сахарного диабета степень их сдвигов может быть обусловлена диабетическим процессом и его осложнениями.

Своевременная диагностика туберкулеза во многом зависит от регулярности флюорографических обследований больных сахарным диабетом. В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом больные сахарным диабетом при диспансеризации должны обследоваться на туберкулез.

Углубленному рентгенологическому обследованию подлежат больные сахарным диабетом при выявлении у них каких-либо очаговых и рубцовых изменений в легких.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелой форме. Она бывает более выраженной у больных туберкулезом, развившимся раньше сахарного диабета.

Бактериовыделение зависит от наличия полостей распада в легких. МБТ часто устойчивы к противотуберкулезным препаратам, что отрицательно сказывается на эффективности химиотерапии.

Бронхоскопия показана больным с кавернозными формами туберкулеза при нарушении функции дренажных бронхов, а также при наличии туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

У больных сахарным диабетом увеличивается вероятность туберкулезного поражения бронхов. Показания к трахеобронхоскопии ограничены тяжестью сахарного диабета и его осложнениями — диабетической ретинопатией, атеросклерозом сосудов и гипертонической болезнью, дистрофическими изменениями сердца и печени.

Лечение. У больных туберкулезом и сахарным диабетом прежде всего необходимо компенсировать нарушения обмена веществ. Для этого используются физиологическая диета и оптимальные дозы инсулина.

Основным методом лечения туберкулеза является длительная химиотерапия противотуберкулезными препаратами. Для профилактики возможного побочного действия препаратов может быть назначена комбинация любых противотуберкулезных средств.

При этом следует учитывать влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. Применяют средства, нормализующие обмен витаминов, липидов, белков. Для лечения туберкулеза могут быть также использованы хирургические методы (экономная резекция легких).

Для предупреждения заболевания туберкулезом больным сахарным диабетом проводится химиопрофилактика изониазидом.

Несмотря на эффективность предупредительного лечения, частые побочные реакции при применении изониазида ограничивают возможности его использования: его назначают только лицам с наибольшим риском заболевания туберкулезом.

Эту группу составляют больные с распространенными посттуберкулезными изменениями в органах дыхания, с гиперергическими реакциями на туберкулин, перенесшие оперативные вмешательства, диабетическую кому, в период стрессовых ситуаций.

источник

Сахарный диабет вызывает множественные патологические процессы в организме, что значительно ослабляет больного и делает его уязвимым для многих инфекционных заболеваний. Особенно часто у пациентов, страдающих от сахарного диабета диагностируется такая опасная болезнь, как туберкулез.

Раньше сахарный диабет в сочетании с туберкулезом в 90% случаев, приводил к гибели больного, однако сегодня данная статистика не столь устрашающа. Благодаря современным достижениям медицины смертность среди этой группы пациентов была значительно снижена.

Но и сегодня эффективность лечения во многом зависит от своевременно выявления заболеваний, что позволит не допустить развития тяжелых осложнений. Для этого всем диабетикам необходимо знать, как взаимосвязаны туберкулёз и сахарный диабет, какие признаки указывают на развитие второго заболевания и, какое лечение будет наиболее эффективно при данном диагнозе.

Пациенты, страдающие от сахарного диабета, в 8 раз чаще заболевают туберкулезом легких, чем здоровые люди.

Чаще всего данное заболевание поражает мужчин-диабетиков в возрасте от 20 до 40 лет. В этой группе риска туберкулезом болеет каждый 10-й пациент.

Туберкулёз при сахарном диабете развивается по следующим причинам:

Ухудшение работы иммунитета в следствии снижения активности лейкоцитов, фагоцитов и других клеток иммунной системы. В результате этого, попадая в организм больного,микобактерия туберкулёзане уничтожается иммунитетом, а начинает активно развиваться.
Ацидоз тканей, который является последствием кетоацидоза. Данное состояние часто развивается при сахарном диабете и характеризуется накоплением в крови больного кетоновых тел, в частности ацетона. Это приводит к тяжелому отравлению и поражению внутренних тканей организма, что делает их более подверженными влиянию инфекции.
Нарушение углеводного, жирового, белкового и минерального обмена.Это приводит к дефициту жизненно важных веществ и способствует накоплению продуктов обмена, что мешает нормальному функционированию всех внутренних систем и ослабляет защитные свойства организма.
Нарушение реактивности организма.Данное свойство организма необходимо для борьбы с болезнетворными бактериями. Так у здоровых людей инфекционные заболевания, как правило, протекают с высокой температурой и лихорадкой, что помогает им скорее побороть болезнь. У больных диабетом заболевания развиваются более спокойно, но при этом часто вызывают тяжелые осложнения.

Особенно высок риск заболевания туберкулезом у больных с декомпенсированным сахарным диабетом, который сопровождается регулярными скачками сахара в крови.

Это ведет к серьезному поражению внутренних органов и развитию воспалительных процессов, которые создают благоприятную среду для болезнетворных бактерий.

Развитие туберкулеза при сахарном диабете зависит не столько от тяжести заболевания, сколько от степени компенсации нарушения углеводного обмена. При плохо компенсированном диабете туберкулез очень быстро распространяется, поражая обширные ткани легких и достигая наиболее тяжелой формы.

Важно отметить, что даже правильное и своевременноелечение туберкулеза не принесет желаемого результата если больному не удалось стабилизировать уровень глюкозы в организме. В этом случае он все равно будет протекать с постоянными обострениями и рецидивами, которые сложно поддаются лечению.

На начальных стадиях туберкулез у больных сахарным диабетом может протекать практически бессимптомно. В этот период у больного могут наблюдаться следующие признаки:

Сильная слабость, пониженная работоспособность;
Отсутствие аппетита;
Повышенная потливость.

В виду того, что данные симптомы не являются специфичными они часто воспринимаются больным в качестве признаков ухудшения диабета. Нередко туберкулез у диабетиковдиагностируется тольково время рентгенограммы, которая может выявить значительные поражения легких при полном отсутствии симптомов.

Еще одним признаком, указывающим на развитие туберкулеза легких при сахарном диабете, является внезапное повышение сахара в крови без видимых на то причин. Это объясняется тем, что при активном развитие туберкулёза в организме повышается потребность в инсулине, что приводит к декомпенсации диабета и росту уровня глюкозы.

Такая особенность туберкулеза иногда провоцирует развитие сахарного диабета у пациентов, ранее не имевших проблем с углеводным обменом. Туберкулез при диабете протекает очень остро, быстро прогрессируя и поражая большие участки легких. Это приводит к тому, что даже при успешном излечении от туберкулеза у больного сохраняются серьезные патологии легких.

Одной из характерных особенностей совместного развития туберкулеза и сахарного диабета является локализация поражения в нижних долях легких. Если у больного туберкулезом выявляется подобный признак его направляют на анализ крови на сахар, благодаря которому можно выявить скрытое течение сахарного диабета.

Таким образом, сахарный диабет при туберкулезе является дополнительным фактором, значительно осложняющим течение болезни и способствующим быстрому развитию осложнений.

Поэтому лечение туберкулеза, сопровождающегося повышенным уровнем сахара в крови, требует применение комплексной терапии, включающейв себя применение современных противотуберкулезных и антибактериальных препаратов.

Также надо соблюдать диету и проходить лечебные процедуры.

Лечение туберкулеза при диабете 1 и 2 типа проводится по разным медицинским методикам.

Так для борьбы с туберкулёзом при диабете 1 типа лечебная терапия должна обязательно включать в себя следующие шаги.

Во-первых, надо увеличить обычную дозировку инсулина на 10 единиц. Еще нужно:

Добавить дополнительное количество инъекций инсулина в сутки, сделав его введение более дробным. Общее количество уколов должно составлять не менее 5 в день;
Заменить частично или полностью препараты пролонгированного действия на короткие инсулины. Особенно это касается больных, склонных к развитию кетоацидоза.

При диабете 2 типа лечение должно проводиться по следующим этапам:

Увеличить дозу сахароснижающих препаратов;
Включить в лечебную терапию инъекции инсулина не более 10 единиц;
При тяжелом течение туберкулеза полная замена сахароснижающих препаратов на уколы инсулина короткого действия.

Наиболее важной составляющий лечения туберкулеза является прием специальных медицинских препаратов. Чтобы вылечить эту болезнь, пациенту следует регулярно пить таблетки от туберкулеза, которые в сочетание с противодиабетической терапией позволяют получить высокие результаты.

Говоря о препаратах против туберкулеза следует выделить такие средства как:

Амикацин;
Изониазид;
Канамицин;
Капреомицин;
Парааминосалициловая кислота;
Этамбутол;
Пиразинамид;
Протионамид;
Рифабутин;
Рифампицин;
Стрептомицин;
Тубазид;
Фтивазид;
Циклосерин;
Этионамид.

Важно подчеркнуть, что некоторые из этих препаратов могут быть противопоказаны при осложнённом диабете, а именно:

Этамбутол не рекомендуется принимать при микроангиопатии сетчатки глаза (поражения мелких сосудов в органах зрения);
Изониазид противопоказан при полинейропатии (поражение периферической нервной системы);
Рифампицин запрещен при частых случаях кетоацидоза или жировом гепатозе печени.

В этом случае больному не только можно, но и нужно начать принимать другое лекарство абсолютно безопасное для него.

Для поддержания ослабленного организма и усиления работы иммунной системы больному туберкулезом часто прописывают витаминную терапию. Наибольшую пользу при данном заболевание способны принести следующие витамины:

Витамин В1 — по 2 мг в сутки;
Витамин В2 — 10 мг в сутки.
Витамин В3 – 10 мг в сутки.
Витамин В6 – 15мг в сутки. При тяжелом течение туберкулёза легких ежедневную дозировку витамина В6 можно увеличить до 200 мг в сутки.
Витамин РР – 100 мг в сутки;
Витамин В12 – 1,5 мкг в сутки;
Витамин С – около 300 мг в сутки;
Витамин А – 5 мг в сутки.

Кроме того, в противотуберкулезную терапию можно включить и лечебное питание, которое должно быть сбалансированным и содержать большое количество полезных веществ.

При туберкулёзе у больного нарушается белковый и углеводный обмен, что можно назватьодной из основных причинойразвития многих тяжелых последствий. В следствие этого из рациона пациента необходимо исключить все блюда с высоким содержанием животных белков, а также сахар, варенье и другие продукты, богатые простыми углеводами.

Наилучшим вариантом, как при туберкулезе, так и при сахарном диабете станет низкоуглеводная диета, которая предусматривает употребление продуктов с невысоким гликемическим уровнем. Кроме того, при данном режиме питания запрещены жаренные и высококалорийные блюда, зато разрешены свежие овощи и многие злаки.О туберкулезе и диабете — в видео в этой статье.

источник

“Инсулин — лекарство для умных, а не для дураков,
будь то врачи или пациенты”
(Э.П. Джослин)

елена13 » 23 июл 2007, 01:58

Руслана » 23 июл 2007, 08:06

TheDark » 23 июл 2007, 08:11

Фантик » 23 июл 2007, 10:06

Odi » 23 июл 2007, 12:49

Svetlaia » 23 июл 2007, 14:09

елена13 » 23 июл 2007, 14:51

Elya » 23 июл 2007, 15:32

Елена! Не падайте духом! К сожалению туберкулез перестал быть «социальным» заболеванием. Зато эта болезнь излечима: антибиотики+очень хорошая компенсация диабета вам помогут.
После прекращения выделения микобактерии туберкулеза с мокротой и улучшения рентгенологической картины, вас еще будут наблюдать несколько лет, главное долечиться и провести полный курс лекарственной терапии.

Natik » 23 июл 2007, 21:14

Елена13, у меня была аналогичная ситуация, в 1996 выявили туберкулез, год пролечили, но особо никаких результатов в 1997 была атипичная резекция верхней доли правого легкого. По собственному опыту могу сказать, что лекарства надо пить обязательно, если с печенью уже плохо, то врачи рекомендуют специальные схемы (например один день пьете, второй день отдыхаете и так далее), но никакой самодеятельности не должно быть, тк устойчивость к антибиотикам приобретается мгновенно, и все это пьется под контролям функции печени. Очень внимательными надо быть по отношению к еде, ничего жареного, копченого, ни в коем разе ни капли спиртного ну и тд. Ну и народные методы не советую, тк особого эффекта они не дают, а печень посадить можно, если читали , то во многих рецептах используется барсучий жир, а от него печень садится мгновенно, проверено на опыте друзей по несчастью.

Опять таки по своему опыту могу сказать, что пройдет время и про эти неприятности Вы и не вспомните, когда я только заболела фтизиатр моей маме сказал: «Ну что вы так переживаете, у Вас уже есть заболевание, которое гораздо хуже туберкулеза, а вы с ним прекрасно живете, и про туберкулез вы скоро забудете»

Туберкулез прекрасно лечится, если соблюдать режим дня и все рекомендации врачей.

источник

Лечение туберкулеза при сахарном диабете

Туберкулез также наступает у диабетиков чаще. Сахарный диабет способствует этой болезни, особенно во время метаболической декомпенсации – гипергликемии, кетоза.

Туберкулез у тех, кто не лечит диабет (гликемия выше 200 мг/дл), протекает резко, в очень короткий период может привести к изменениям в виде серозной пневмонии. В этой группе людей существует также высокий риск милиарного туберкулеза.

Подробнее о лечении туберкулеза при диабете читайте ниже в собранных мною в интернете статьях по этой теме.

При сочетании сахарного диабета (СД) и туберкулеза легких, в подавляющем большинстве случаев (до 90%), диабет является предшествующим заболеванием, на фоне которого в различные сроки развивается туберкулез. Если оба заболевания выявляются одновременно, то, очевидно, скрыто протекавший СД обострился под влиянием присоединившегося туберкулеза.

Единого мнения о причине частой заболеваемости туберкулезом больных сахарным диабетом нет. Достоверно то, что туберкулез развивается в условиях сниженной сопротивляемости организма к инфекции, которая определяется истощением больных при некоторых формах диабета, изменением иммунобиологических свойств, в частности снижением способности вырабатывать антитела и антитоксины организмом больного сахарным диабетом. Развитию туберкулеза в таких случаях способствует некомпенсированный или не леченый диабет.

Клиника туберкулеза у больных сахарным диабетом. Если туберкулез выявлен в раннем периоде, можно достигнуть более благоприятное развитие заболевания даже в сочетании с диабетом. Злокачественное, тяжелое течение туберкулеза с наклонностью к быстрому прогрессированию и распаду, встречается преимущественно при неправильном лечении диабета или при позднем выявлении туберкулеза.

Первыми клиническими признаками туберкулеза при диабете являются: нарастающая слабость, понижение аппетита, падение веса, нарастание симптомов диабета. Заболевание вначале может протекать скрытно, поэтому туберкулез легких нередко диагностируется при профилактических флюорографических обследованиях населения или при контрольном рентгенологическом обследовании.

Туберкулиновые пробы обычно резко положительные. Однако с развитием хронических форм туберкулеза — фиброзно-кавернозного, гематогенно-диссеминированного — наступает истощение защитных сил организма и туберкулиновая чувствительность снижается.

Причинами прогрессирования даже относительно малых форм туберкулеза (очагового и небольших туберкулом) является недооценка активности впервые выявленного туберкулеза, следовательно, несвоевременно начатая терапия туберкулеза, нарушения в диете и лечении диабета, что приводит к отсутствию компенсации сахарного диабета.

Течение диабета на фоне присоединившегося туберкулеза характеризуется тем, что туберкулез отягощает течение основного заболевания. У больных повышается уровень сахара в крови, увеличивается диурез и глюкозурия, может появиться ацидоз.

Ухудшение обмена веществ проявляется в больших колебаниях сахара в крови в течение суток, которое вызывает у больных ощущение сухости во рту, чувство жажды, частое мочеиспускание. Прогрессирует падение в весе. Приведенные данные имеют большое практическое значение: всякое внезапное ухудшение течения диабета должно вызвать у врача подозрение на заболевание туберкулезом.

Особенности течения туберкулеза у больных сахарным диабетом и неблагоприятное влияние туберкулеза на диабет требуют от врача умелого сочетания всех лечебных мероприятий. В прошлом половина больных погибала от туберкулеза, присоединившегося к диабету. С введением в практику лечения физиологической диетой, инсулином и антибактериальными препаратами стало возможным клиническое излечение больных туберкулезом и диабетом.

Повышенная заболеваемость туберкулезом среди больных диабетом требует особого внимания к вопросам профилактики туберкулеза. Лица молодого возраста, у которых диабет протекает обычно тяжело и часто осложняется присоединением туберкулеза, нуждаются в тщательном наблюдении и систематических проверках на туберкулез.

Противодиабетическая терапия больных должна быть комплексной и индивидуальной в зависимости от состояния организма, формы и фазы туберкулезного процесса, тяжести диабета. Антибактериальная терапия при туберкулезе у больных сахарным диабетом должна проводиться длительно, непрерывно, в комбинации различных препаратов, индивидуально подобранных больному. Каждый больной диабетом, у которого впервые выявлен туберкулез, должен быть госпитализирован.

Проблема сахарного диабета имеет особое значение для фтизиатрии. Это связано с тем, что пациенты, страдающие сахарным диабетом, заболевают туберкулезом легких в 5—10 раз чаще, чем не болеющие им.

Болеют преимущественно мужчины в возрасте 20—40 лет. Туберкулез у большинства больных сахарным диабетом развивается как форма вторичного туберкулеза вследствие реактивации остаточных посттуберкулезных изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах.

При развитии туберкулеза у таких больных выше вероятность экссудативно-некротических реакций в легких, раннего распада и бронхогенного обсеменения. Ввиду лабильности течения диабета, недостаточной компенсации нарушенных обменных процессов даже при эффективном лечении туберкулеза сохраняется наклонность к обострениям и рецидивам.

Характеризуя в целом особенность течения туберкулеза при сахарном диабете, необходимо подчеркнуть, что клинические проявления и выраженность симптомов заболевания нередко зависят не столько от тяжести сахарного диабета как такового, сколько от степени компенсации эндокринного нарушения.

При хорошей компенсации чаще встречаются ограниченные формы процесса и, наоборот, туберкулез, развившийся на фоне декомпенсированного диабета, протекает, как правило, с выраженной экссудативно-некротической реакцией.

Ограниченные формы туберкулеза легких у больных сахарным диабетом протекают стерто. Слабость, снижение аппетита, потливость, субфебрилитет часто рассматривают как ухудшение течения сахарного диабета. Первыми признаками присоединения туберкулеза легких могут быть явления декомпенсации углеводного обмена (активный туберкулез повышает потребности в инсулине).

Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом характеризуется малосимптомностью начальных проявлений даже при значительных изменениях, выявляемых рентгенологически. Одной из особенностей туберкулеза легких у больных сахарным диабетом является локализация в нижних долях легких.

Туберкулез, к которому присоединяется сахарный диабет, характеризуется большей остротой течения, протяженностью пораженных участков в легких, наклонностью к обострению и прогрессирующему течению. При излечении формируются большие посттуберкулезные изменения.

Сахарный диабет, начавшийся до туберкулеза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатий. При анализе крови отмечают эозинопению, лимфопению и лимфоцитоз, моноцитоз, умеренный нейтрофильный сдвиг формулы крови влево. Таким образом, гемограмма чаще всего соответствует воспалительному процессу в легких, но при тяжелом сахарном диабете может быть обусловлена диабетическим процессом и его осложнениями.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом легких и сахарным диабетом снижена, особенно при тяжелом течении последнего, и часто гиперергическая в случаях, когда туберкулез развился раньше, чем сахарный диабет.

Таким образом, туберкулез легких у больных сахарным диабетом отличается склонностью к прогрессированию, которое можно приостановить лишь своевременной длительной комплексной терапией в специализированных противотуберкулезных учреждениях.

Практика показывает, что успех лечения туберкулеза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Необходимо добиваться стабилизации содержания глюкозы крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулезных препаратов. Проведение химиотерапии туберкулеза легких у больных сахарным диабетом затруднено в связи с наличием у этого контингента множественных осложнений диабета.

Одним из наиболее ранних и тяжелых проявлений сахарного диабета, независимо от его типа, является диабетическая микроангиопатия, которая, являясь генерализованным процессом, поражающим всю микрососудистую систему организма, во многом определяет уровень и тяжесть его осложнений, летальность и инвалидизацию больных.

Механизм повреждения эндотелия сосудов у больных сахарным диабетом весьма сложен и многокомпонентен. Значительную роль в его развитии играют иммунные механизмы аутоагрессии, снижение фагоцитарной функции нейтрофилов.

В связи с этим любой воспалительный процесс на фоне диабета протекает атипично, со склонностью к хронизации процесса, торпиден к общепринятой терапии.

Выраженность диабетических микроангиопатий (ретинопатии, нейро- и нефропатии, облитерирующий атеросклероз аорты, коронарных, периферических артерий и сосудов головного мозга, нарушение функции печени и др.) обусловливают плохую переносимость противотуберкулезных препаратов.

При сахарном диабете I типа (инсулинозависимый) наиболее частыми осложнениями являются диабетическая нефропатия, требующая уменьшения дозы противотуберкулезных препаратов вдвое при ежедневном назначении или применения интермиттирующих режимов приема (3 раза в неделю).

Препаратом выбора здесь является феназид. Появление ацетона в моче может являться первым признаком токсического гепатита у больных сахарным диабетом и туберкулезом, особенно у лиц молодого возраста.

Туберкулезное воспаление и противотуберкулезные препараты отрицательно влияют на инкреторную функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма.

В связи с этим в процессе противотуберкулезной терапии неизбежно увеличивается потребность в инсулине: при диабете I типа до 60 ЕД/сут. У больных диабетом I типа при распространенном туберкулезе назначают комплексную снижающую глюкозу крови терапию пероральными средствами и инсулином.

В связи с наличием компонента в развитии и прогрессировании поздних диабетических осложнений, иммуностимулирующая терапия крайне опасна и непредсказуема при лечении диабета.

В качестве иммунокорректора возможно применение полиоксидония — отечественного иммуномодулятора, восстанавливающего фагоцитарную функцию нейтрофилов, а также обладающего выраженными дезинтоксицирующим, антиоксидантным и мембранопротекторным свойствами.

В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом легких больных сахарным диабетом в условиях диспансеризации необходимо обследовать на туберкулез ежегодно. Кроме того, также необходимо проведение мероприятий, направленных на выявление сахарного диабета при туберкулезе органов дыхания.

До открытия антибиотиков частота сочетания туберкулёза и сахарного диабета составляла 40-50% всех больных сахарным диабетом. В 80-е годы нашего столетия она уменьшилась до 8%. Но и в нынешнее время больные сахарным диабетом мужчины подвержены риску заболеть туберкулёзом в 3 раза больше, чем женщины.

У больных туберкулёзом в 8-10 раз чаще, чем у остального населения, выявляют латентно текущий сахарный диабет. Туберкулёзный процесс и химиотерапия отрицательно влияют на функцию поджелудочной железы и чувствительность к инсулину тканей организма. При диабете, развившемся на фоне остаточных неактивных изменений, возможен рецидив болезни, но течение туберкулёза относительно благоприятно.

Среди больных сахарным диабетом преобладают вторичные формы туберкулёза — большие инфильтративные формы и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Туберкулиновые пробы при этом редко бывают пышными, что соответствует подавленному состоянию иммунных реакций. Наиболее тяжёлое течение туберкулёза отмечают при сахарном диабете, развившемся в детском и юношеском возрасте или после психической травмы, более благоприятное — у лиц пожилого возраста.

Начальный этап химиотерапии вновь выявленного больного с сочетанием туберкулёза и сахарного диабета должен проходить в условиях стационара. У пациентов с такой сочетанной патологией чаще встречают побочные реакции на туберкулостатики.

Необходимо добиться стабилизации содержания сахара в крови при одновременном применении противодиабетических и противотуберкулёзных препаратов (особенно рифампицина). Срок лечения надо увеличить до 12 месяцев и более.

Диабетическая нефропатия ограничивает применение аминогликозидов. Полиневропатия, также свойственная диабету, затрудняет терапию изоназидом и циклосерином. При развитии кетоацидоза противопоказано применение рифампицина.

Тяжелее протекает заболевание, возникшее первым, Туберкулёз, к которому присоединился сахарный диабет, характеризуется острым течением, обширностью поражения лёгких, наклонностью к прогрессирующему течению.

Сахарный диабет, начавшийся до туберкулёза, отличается более частыми комами, большей склонностью к развитию диабетических ангиопатий. Туберкулёз, развившийся на фоне диабета, характеризуется малыми симптомами, относительно медленней прогрессирует.

Проблема сочетанного течения этих двух заболеваний диктует необходимость систематического рентгенофлюорографического обследования больных сахарным диабетом. Больные сахарным диабетом с остаточным противотуберкулёзными изменениями подлежат обязательному контролю и наблюдению по 7 группе диспансерного учёта.

Практика показывает, что успех лечения туберкулёза высок только при условии компенсации обменных нарушений. Известно, что инсулин благоприятно влияет на течение туберкулёзного процесса, поэтому в активную фазу целесообразно для лечения, направленного на уменьшение содержания в крови сахара, выбрать инсулин. Если в комплексном лечении применяют глюкокортикостероиды, концентрацию углеводов необходимо компенсировать увеличением дозы инсулина.

Лечение больных туберкулёзом лёгких и сахарным диабетом должно быть комплексным с использованием диеты, противодиабетических средств, длительной комбинированной и непрерывной АБТ, витаминов, десенсибилизирующих и стимулирующих средств. В показанных случаях возможно применение коллапсотерапии и хирургических методов лечения.

Практика показывает, что противотуберкулёзная терапия оказывается эффективной у данной группы больных только при условии компенсации обменных нарушений. Высказывается мысль, что при условии правильного медикаментозного и длительного лечения сахарного диабета, последний не влияет на клиническое течение туберкулёза лёгких.

Это достигается назначением физиологической диеты, точно расписанной дозы инсулина и, в отдельных случаях, соответствующих сульфаниламидных препаратов. При выборе противодиабетических средств у больных с активным туберкулёзом предпочтение должно быть отдано инсулину.

Принципы туберкулостатической терапии общепринятые. Ввиду многообразия функциональных и обменных нарушений рекомендуется широкое использование витаминов групп В, С, липотропных веществ, средств патогенетической терапии.

Поскольку для больных туберкулёзом и сахарным диабетом характерны усиление перекисного окисления липидов и дисбаланс в антиоксидантной системе организма, им показано на значение антиоксидантов (тиосульфат Na, витамин Е) при наличии выраженной инфильтрации и деструктивных изменений в лёгочной ткани, а также при недостаточной компенсации сахарного диабета.

В связи с характерной для большинства больных данной сочетанной формой заболевания, снижение иммунологической реактивности организма, целесообразно использование в комплексном их лечении иммуностимуляторов.

Вот почему длительность туберкулостатической терапии у больных с данным сочетанием заболеваний должна быть втрое продолжительнее, чем при тех же формах туберкулёза у больных без сочетания с сахарным диабетом.

Туберкулез нередко становится серьезным осложнением сахарного диабета и значительно отягощает его течение. В то же время присоединение диабета значительно ухудшает течение туберкулеза, осложняет проведение специфической терапии и отрицательно влияет на возможность клинического излечения больного.

Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2— 6 раз чаще, чем здоровые люди. У многих больных туберкулезом имеется латентный, скрыто протекающий сахарный диабет, который проявляется только при вспышке туберкулезного процесса. В этих случаях заболевание туберкулезом и сахарным диабетом диагностируют одновременно.

Возникновению и тяжелому течению туберкулеза способствуют типичные для диабета нарушения метаболизма и иммунитета. С увеличением тяжести диабета течение туберкулеза становится более тяжелым. В свою очередь туберкулез утяжеляет течение диабета, способствует развитию диабетических осложнений.

У многих больных сахарным диабетом диагностируют ин-фильтративный туберкулез легких, протекающий с преобладанием экссудативной тканевой реакции, наклонностью к распаду и бронхогенному обсеменению.

Репаративные процессы при диабете ослаблены, поэтому воспалительные изменения рассасываются медленно, а трансформация туберкулезных грануляций в фиброзную ткань происходит вяло и занимает длительное время.

Первым клиническим признаком туберкулеза у больных сахарным диабетом нередко является ухудшение компенсации нарушений углеводного обмена, которое объясняется отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации на углеводный обмен и повышением потребности в инсулине. Выраженность клинических проявлений поражения бронхов, легких и плевры зависит от сформировавшейся клинической формы туберкулеза и своевременности диагностики заболевания.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и диабетом иногда снижена. Она более выражена у больных туберкулезом, который развился до заболевания диабетом. Бактериовыделение у больных с сочетанием туберкулеза легких и сахарного диабета зависит от наличия полостей распада в легких.

При деструкции нередко обнаруживают МБТ, устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам. Гемограмма и СОЭ обычно соответствуют остроте воспалительного процесса в легких, однако при тяжелой форме диабета сдвиги в общем анализе крови могут быть обусловлены и обменными нарушениями.

В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом всем больным сахарным диабетом необходимо регулярно проводить контрольную флюорографию.

При выявлении изменений в легких показано детальное рентгенологическое и бактериологическое обследование. Показания к бронхоскопии ограничиваются случаями туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов в связи с вероятностью туберкулезного поражения бронхов и нарушением их дренажной функции.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом должно быть комплексным. На фоне лечебных мероприятий по поводу диабета применяют все необходимые противотуберкулезные препараты с учетом профилактики их возможного побочного действия.

Следует учитывать ускоряющее влияние рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликемических средств. В необходимых случаях для лечения туберкулеза легких могут быть использованы хирургические методы. Предпочтение отдают малым резекциям легких..

Эта проблема имеет многовековую историю и своими корнями уходит ко временам Авиценны (980 — 1037). В доинсулиновую эру туберкулез сопутствовал диабету в 40 — 50% случаях и больные умирали через 1-2 года.

После введения в практику инсулина (1922 г.), а затем и противотуберкулезных препаратов (1944 — 1945 гг.) сочетание этих заболеваний уменьшилось, увеличилась продолжительность жизни больных и в то же время развитие туберкулеза легких на фоне сахарного диабета наблюдается в 4 — 9 раз чаще, чем у остального населения.

Кроме того, еще у 4 — 6% обнаруживаются латентные или пограничные формы диабета, обозначаемые как «нарушение толерантности к глюкозем В России больных диабетом насчитывается до 16 млн человек. Не уступает своих позиций и туберкулез. По данным экспертов ВОЗ, максимум заболеваемости туберкулезом ожидается к 2050 г. — около 500 млн человек ежегодно. В России больны туберкулезом 378 820 человек (2003 г.).

Учитывая, что у лиц молодого возраста имеется 3 — 4, а у лиц пожилого и старческого возраста — 5 — 7 различных сопутствующих заболеваний, а также нарастающую эпидемию ВИЧ-инфекции, при которой туберкулез развивается более чем у 50% больных, в обозримом будущем можно прогнозировать увеличение числа больных с сочетанием туберкулеза и сахарного диабета.

Сочетанная патология в 1,5 — 2 раза чаще встречается у мужчин в возрасте 30 — 39 лет и у женщин в возрасте 50-55 лет. В большинстве случаев сахарный диабет предшествует туберкулезу, в 15-20% — они развиваются параллельно, в 20% случаях сахарный диабет развивается на фоне туберкулеза. Большую роль в возникновении туберкулеза играют форма диабета, его тяжесть и проводимое лечение.

Не лечащиеся и не соблюдающие элементарных гигиенических и диетических правил больные диабетом заболевают гораздо чаще, чем следящие за своимздоровьем и выполняющие рекомендации врача. Уже давно установлено, что организм больного диабетом предрасположен к различным инфекциям из-за изменений иммунологических и тканевых реакций. Снижение иммунитета происходит под влиянием нарушенного обмена веществ, к которому присоединяются гормональные, биохимические и другие нарушения.

Одной из актуальных проблем диабета являются его осложнения, которые снижают качество жизни больного и нередко приводят его к преждевременной инвалидизации и смерти. Это прежде всего относится к сердечно-сосудистой патологии, чему способствует и туберкулез легких, при котором страдает микроциркуляторное русло.

Клинические проявления туберкулеза легких у больных сахарным диабетом характеризуются преимущественно остропрогрессирующим течением (инфильтративный туберкулез и казеозная пневмония), которому свойственна распространенность процесса (поражение 1 — 2 и более долей и бронхогенная дессиминация), быстрое формирование деструктивных изменений и массивное бактериовыделение, нередко с поражением других органов, развитием участков гиповентиляции и ателектазов, кровохарканьем и кровотечением.

Нередко спутником сахарного диабета является фиброзно-кавернозный туберкулез легких с его возможными осложнениями:

Трудно объяснимой задачей является довольно высокая частота — 20,8% туберкулом, редкость милиарного туберкулеза — 2,3% на фоне того, что инфильтративный туберкулез легких составляет 65%, казеозная пневмония — 12,5%. Имеются клинические различия в симптоматике и течении туберкулеза легких у больных инсулинозависимым (СД1) и инсулинонезависимым (СД2) типами.

Так, начальные проявления туберкулеза легких у большинства больных СД1 бывают острыми и прогрессирующими, с выраженными респираторным и интоксикационным синдромами, а у больных СД2 — торпидные, хотя, по данным многих клиницистов, начало и течение туберкулезного процесса без сахарного диабета не имели существенных отличий, несмотря на молодой или пожилой и старческий возраст.

Выяснилось также, что туберкулезный процесс влияет на течение сахарного диабета, усугубляя нарушения углеводного обмена,и в 90% случаях приводит к его декомпенсации,что требует увеличения дозировки инсулина.

Это связано с отрицательным влиянием туберкулезной интоксикации и побочным действием противотуберкулезных препаратов. Так, известна способность изониазида, рифампицина и пиразинамида вызывать гипергликемию и кетоацидоз, а этионамидагипогликемическое состояние.

Причины частого сочетания туберкулеза легких и сахарного диабета, их взаимоотягощающего влияния до конца не изучены. Известно, что при сахарном диабете имеется выраженная предрасположенность к бурному развитию воспаления с преобладанием экссудативных и некротических компонентов при слабой наклонности к фиброзированию и формированию воспалительных грануляций.

Чем объяснить большой процент — 20,8% — формирования туберкулом? Во фтизиатрии туберкулому рассматривают как результат ограничения воспалительных и казеозных масс (иногда туберкулому расценивают как казеому) и как исход различных форм туберкулеза легких (чаще инфильтративного и очагового туберкулеза легких) благодаря высокой реактивности организма и эффективности противотуберкулезной терапии.

К настоящему времени установлено, что частая сочетанная патология туберкулеза легких и сахарного диабета объясняется нарушением не только углеводного, но и других видов обмена. Кроме того, установлено, что у больных сахарным диабетом количество субпопуляции CD4 — Т-лимфоцитов, играющих важную роль в противотуберкулезном иммунитете, заметно снижено.

Лечение больных туберкулезом легких и сопутствующим ему сахарным диабетом представляет определенные трудности, обусловленные прежде всего различием лечебного питания при одном и другом заболевании: разной энергетической ценностью, разным набором пищевых продуктов с учетом тяжести обоих заболеваний.

Практика лечения больных с сочетанной патологией показывает, что правильно организованная терапия позволяет добиться положительных результатов: прекращения бактериовыделения, дезинтоксикации, рассасывания свежих очагов и инфильтратов. Это требует удлинения сроков лечения до 9 — 12 мес.

Нужно также учитывать, что множественная лекарственная устойчивость и полирезистентность, как первичная, так и вторичная, встречаются чаще, чем у больных без сопутствующей патологии. Рекомендации диабетолога также позволяют добиться положительного эффекта.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом требует выбора режима химиотерапии: индивидуальный в связи с неустранимыми побочными реакциями или стандартная схема, рекомендованная ВОЗ, с обязательным включением изониазида, рифампицина, приазинамида и этамбутола (или стрептомицина).

Большое значение в повышении результативности лечения имеет своевременное выявление больных туберкулезом с помощью рентгена-флюорографии и бактериоскопического исследования мокроты (трехкратно) на микобактерии туберкулеза.

Частота выявления туберкулеза легких у больных сахарным диабетом. Среди всего населения Минской области насчитывается 31,2 % лиц, относящихся к группе риска заболевания туберкулезом, где удельный вес впервые выявленных больных составляет 79 % от общего числа выявляемых за год больных туберкулезом.

Это прежде всего лица с неудовлетворительным материальным обеспечением и страдающие хроническими неспецифическими заболеваниями органов дыхания, хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные.

Исследованиями многочисленных ученых показано, что активный туберкулез при сахарном диабете выявляется в 5—9 раз чаще, чем у лиц с нормальным обменом, и эти цифры растут. Особенно подвержены заболеванию лица с тяжелым декомпенсированным диабетом и с осложнениями этого заболевания.

По мнению большинства исследователей, сочетание туберкулеза и диабета у мужчин встречается чаще, чем у женщин. Обычно к диабету присоединяется туберкулез. Можно признать два варианта сочетания диабета и туберкулеза:

обе болезни развиваются самостоятельно;
туберкулез является причиной манифестации клинической стадии диабета с одновременным ухудшением туберкулезного процесса.

Сахарный диабет при туберкулезе нередко длительное время не проявляется. Только при случайном исследовании крови на сахар у больных туберкулезом обнаруживается наличие эндокринного расстройства. В ряде случаев и начало туберкулезного заболевания у больного диабетом трудно датировать.

Несомненно, что латентный период продолжается довольно длительное время. Если больной диабетом не подвергается регулярному клинико-рентгенологическому контролю, то туберкулез обнаруживается поздно, в запущенной стадии.

Причины возникновения туберкулеза легких у больных сахарным диабетом. Существуют различные теории о предрасполагающем влиянии сахарного диабета на возникновение туберкулеза. Многие авторы причину сочетания диабета с туберкулезом видели в истощении, вызываемом сахарным диабетом, в длительной декомпенсации обменных процессов, в недостатке витаминов, в угнетении фагоцитоза с резким ослаблением иммунобиологических свойств организма, многообразными расстройствами функций органов и систем.

Немаловажное значение в патогенезе туберкулеза имеет и то обстоятельство, что у больных диабетом в легких могут быть следы ранее перенесенного специфического процесса. Такие, нередко лишь заглохшие, очаги могут обостриться под влиянием неблагоприятных факторов и дать начало активному специфическому процессу.

Диагноз и клиническая картина. Диагностика туберкулеза органов дыхания основывается на всестороннем обследовании больного, так как нет какого-либо одного признака, характерного только для этого заболевания.

Даже обнаружение кислото – и спиртоустойчивых бактерий в мокроте и промывных водах желудка или бронхов не является абсолютно достоверным диагностическим критерием туберкулеза. Как известно, при абсцессе и гангрене легких, при бронхоэктатической болезни иногда с мокротой выделяются сапрофиты, морфологически сходные с вирулентными и патогенными микобактериями туберкулеза.

Кроме того, при указанных заболеваниях, как и при раке легкого, возможно однократное или даже повторное бацилловыделение в результате распада находившихся в этой зоне заглохших туберкулезных очагов. Между тем больные активным туберкулезом легких в течение длительного времени могут и не выделять микробактерии туберкулеза.

Часто отсутствуют клинические симптомы при некоторых начальных формах туберкулеза. Вместе с тем разнообразные проявления туберкулезной интоксикации нередко сходны с функциональными расстройствами при вегетативных неврозах, различных острых и хронических воспалительных, инфекционных и опухолевых заболеваниях.

Рентгенологически туберкулезный лобит напоминает крупозную пневмонию; специфический инфильтрат — эозинофильную пневмонию; туберкулома — периферический рак, гамартохондрому, аспергиллому, кисту и др.; диссеминированный туберкулез легких — силикоз, гистоплазмоз, аденоматоз; опухолевидный бронхаденит — саркоидоз или лимфогранулематоз.

По данным литературы, обычно в 70—85 % случаев сахарный диабет предшествует туберкулезу легких, в 15—20 % оба заболевания диагностируются одновременно и в 5—10 % случаев диабет присоединяется к туберкулезу.

В связи с этим становится очевидным, что своевременное и правильное распознавание туберкулеза возможно лишь в результате использования различных методов исследования, причем не только легких, но и других органов.

Цель анамнеза — установить причины и условия, которые могли вызвать болезнь или способствовать ее развитию, а также определить сущность, характер и по возможности время возникновения, динамику различных симптомов. При этом следует иметь в виду, что туберкулез легких начинается и протекает различно: остро, подостро, хронически или скрыто.

В первом случае у больного сохраняется в памяти время появления высокой лихорадки, резких болей в груди, внезапной одышки, кровохарканья или легочного кровотечения. При этом он нередко может указать и на условия, которые, по его мнению, в какой-то мере могли способствовать их возникновению.

Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что подавляющее большинство взрослых, подростков и даже детей, соприкасающихся с бацилловыделителями в благоприятных санитарно-гигиенических условиях и при оптимальной компенсации сахарного диабета, остаются здоровыми. Вот почему при сборе анамнеза важно учитывать не только эпидемиологические, но и патогенетические факторы.

Нередко удается установить, что истоки туберкулеза у взрослых относятся иногда к детскому или подростковому возрасту. В подобных случаях в анамнезе встречается указание на перенесенный в прошлом бронхаденит или периферический лимфаденит, специфический коксит, спондилит, гонит, эпидидимит, узловатую эритему, кератоконъюнктивит, выпотной или сухой плеврит, менингит или полисерозит.

Диапазон клинических симптомов при туберкулезе легких велик. Это связано с многообразием специфических, параспецифических расстройств, возникающих в результате воздействия на организм микобактерий туберкулеза и образуемых ими токсинов, а иногда и неспецифической флоры. Большую роль играют особенности реактивности организма больного, а также сопутствующие болезни и осложнения.

Особенно мозаичной становится клиническая картина при сочетании туберкулеза с сахарным диабетом. С одной стороны, у этих пациентов в ряде случаев отмечаются одинаковые клинические проявления таких различных заболеваний, как туберкулез и диабет, с другой — выраженные диабетические осложнения и сопутствующие заболевания в силу тяжести их проявления и течения у некоторых больных могут оттеснять на задний план клиническую симптоматологию туберкулеза.

Комбинация симптомов с наличием «общих жалоб» — одна из особенностей клинического проявления сочетанного заболевания. В частности, характерной для туберкулеза считается повышенная потливость, особенно по ночам (симптом «мокрой подушки»), однако она отмечается и при начальных стадиях сахарного диабета.

Правда, с увеличением длительности заболевания наблюдается ее снижение вплоть до ангидроза нижних конечностей, но при этом у многих больных потливость усиливается в верхних отделах туловища (голова, шея, грудь), особенно в ночное время, что симулирует гипогликемию.

Или, к примеру, общая слабость может быть проявлением как туберкулезной интоксикации, так и диабетической вегетативной нейропатии с ортостатической гипотензией. Последнее тоже часто расценивается как гипогликемическое состояние. Безусловно, подобная трактовка симптомов в части случаев является причиной позднего обращения больного сахарным диабетом к фтизиатру и несвоевременного обнаружения туберкулеза легких.

По нашим наблюдениям, 36,8 % больных с сочетанным заболеванием ухудшение своего состояния (общая слабость, недомогание, потеря аппетита, головная боль, потливость и т. д.) связывали с утяжелением течения сахарного диабета, а не с присоединившимся новым заболеванием — туберкулезом легких.

Нередко начало развития сахарного диабета у больных туберкулезом было невозможно датировать. Даже в тех случаях, когда сочетанное заболевание выявлялось в диспансере одновременно, путем тщательного расспроса у многих больных удалось установить, что симптомы диабета беспокоили пациентов уже не один месяц. На появившиеся незаметно сухость кожи, зуд в промежности (у женщин), фурункулез и другие признаки диабета больные (обычно сельские жители) долго не обращали внимания, заболевание прогрессировало, приводя к выраженным проявлениям декомпенсации.

В свою очередь, при некоторых условиях активный туберкулез легких у больных сахарным диабетом может протекать бессимптомно. Скрытое начало и течение туберкулеза наблюдается чаше в детском, подростковом и молодом возрасте, особенно у мужчин, у учащихся или лиц, занятых физическим трудом, и обычно у людей, мало обращающих внимание на состояние своего здоровья.

Такая клиника развития и течения болезни характерна главным образом для очагового туберкулеза, но отмечается, особенно в последнее время, и при инфильтративном, диссеминированном и даже деструктивном процессах, а также при туберкуломе.

У части больных, например, очаговым туберкулезом легких субфебрильная температура сохраняется более длительно, порой несмотря на энергично проводимую химиотерапию и другие лечебные мероприятия.

Но при этом следует иметь в виду, что длительный субфебрилитет, особенно у больных сахарным диабетом, наблюдается и при других заболеваниях (хронический тонзиллит, подостро протекающий сепсис, некоторые коллагенозы, холецистит, сальпингоофорит, тиротоксикоз и др.).

Однообразная, затяжная, монотонная субфебрильная температура может быть следствием термоневроза неинфекционного происхождения. Вот почему субфебрилитет без других клинико-рентгенологических признаков не может считаться патогномоничным только для активного туберкулеза.

Тот же вывод следует сделать и в отношении диагностического значения предменструального повышения температуры у женщин. Многочисленные наблюдения уже давно показали, что такие колебания терморегуляции отмечаются у значительной части клинически здоровых молодых женщин. В то же время при активном и даже распространенном деструктивном туберкулезе легких и других органов менструальный цикл у них часто не отражается на характере температуры.

В большинстве случаев одновременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ему, возникают и другие клинические симптомы: повышенная раздражительность или, наоборот, апатия; вялость и безразличное отношение к окружающей обстановке; бессонница или сонливость; снижение трудоспособности; плаксивость или эйфория.

Все эти признаки отражают фазовое состояние коры головного мозга на почве туберкулезной интоксикации. Той же причиной вызываются признаки дисфункции вегетативной нервной системы: потливость преимущественно по ночам или под утро, тахикардия, снижение аппетита, вазомоторные и диспептические расстройства.

Чаще и в большей степени интоксикация выражена при острой инфильтративной вспышке процесса, при распаде легочной ткани и образовании каверны, в период бронхогенного обсеменения при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких, а также в связи с появлением выпотного плеврита, поражения кишечника, почек или других органов.

При этом дезинтоксикация может наступить еще задолго до выраженного развития репаративных изменений в очаге поражения, полной нормализации гемограммы, СОЭ, белковых фракций сыворотки крови. В подобных случаях может создаваться обманчивое представление о наступившем клиническом благополучии, и только тщательное и всестороннее обследование больного позволяет установить действительное состояние процесса.

Как известно, частым симптомом туберкулеза легких является кашель — сухой или с выделением мокроты. Причиной кашля служат скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, воспалительные изменения в бронхах или их сдавление увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами, смещение органов средостения, поражение плевры.

Возникающее при этом раздражение нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывает возбуждение соответствующего центра в продолговатом мозге и кашлевый рефлекс.

Наиболее чувствительными зонами являются задняя стенка гортани, нижняя поверхность истинных голосовых связок, область бифуркации трахеи и устья долевых и сегментарных бронхов. Нижележащие отделы бронхиальной системы и альвеолы отличаются малой чувствительностью.

Количество и характер выделяющейся с кашлем мокроты зависят от формы основного патологического процесса в легких и бронхах, сопутствующих неспецифических заболеваний органов дыхания, возраста больных, курения и т. д. При обширных деструктивных процессах в легких количество слизисто-гнойной или гнойной мокроты иногда достигает 100 мл и более.

Вместе с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главным образом при ранних и ограниченных изменениях в легких, особенно у детей и подростков, кашель может отсутствовать или наблюдаться редко.

Его может не быть и при кавернозном процессе, если произошла закупорка или облитерация бронхов, дренирующих каверну. Исчезает кашель и прекращается выделение мокроты у больных с различными формами процесса при успешном их лечении антибактериальными препаратами.

При туберкулезе легких наблюдаются кровохарканье и легочное кровотечение, в происхождении которых большую роль играют повреждение легочной ткани и целости кровеносных сосудов. Возникновению кровохарканья или кровотечения у больных туберкулезом способствуют и гиперергическое состояние организма, а также изменения факторов свертывающей системы крови в результате, например, значительных нарушений функции печени.

Причину и источник выделения крови можно установить лишь при тщательном и всестороннем клинико-рентгенологическом обследовании больного. В неясных в диагностическом отношении случаях для определения источника кровохарканья следует прибегать к бронхоскопии и селективной ангиографии бронхиальных артерий.

При туберкулезе сравнительно часто встречается и другой признак — боли в груди. Они могут вызываться различными причинами:

вовлечением в процесс париетальной плевры, диафрагмы, грудной стенки и межреберных нервов; поражением трахеи и крупных бронхов; сосудистым спазмом при эмболии легочной артерии и резком повышении давления в малом круге кровообращения; значительным смещением органов средостения.

Основная причина болей в груди при туберкулезе легких — поражение париетальной плевры. В зависимости от локализации процесса в том или ином ее отделе наблюдается костальный, диафрагмальный, медиастинальный или верхушечный болевой синдром. При смещении органов средостения боли в груди вызываются главным образом спайками и сращениями, в частности с перикардом.

У части больных они связаны с туберкулезом крупных бронхов, а также со спазмом мелких легочных артерий и вен в результате уменьшения содержания кислорода и повышения уровня углекислоты в альвеолах и в крови (альвеолярно-сосудистый рефлекс).

Иногда при туберкулезе легких наблюдаются и отдаленные боли по ходу седалищных или пояснично-крестцовых нервов. Если при этом нет специфического коксита или спондилита, то болевые ощущения в таких случаях следует связать с раздражением соответствующих нервных стволов специфическими токсинами.

«Огневой» характер носят боли при остром плеврите и в момент образования спонтанного пневмоторакса. При остальных формах туберкулеза боли в большинстве случаев тупые, нередко разлитые и непостоянные.

Они уменьшаются или исчезают по мере затихания основного процесса в легких и в бронхиальных лимфатических узлах под влиянием химиотерапии, некоторых симптоматических средств и физиотерапевтических процедур.

У части больных туберкулезом легких наблюдается одышка, механизм которой зависит от различных факторов, влияющих на дыхательный центр.

Одышка (диспноэ) возникает главным образом у больных распространенным диссеминированным, массивным инфильтративным, фиброзно-кавернозным и цирротическим туберкулезом легких, при плеврите, резко выраженной интоксикации, значительных дисфункциях нервной и сердечно-сосудистой систем. При этом может наблюдаться субъективная или объективная одышка.

В первом случае она проявляется ощущением невозможности вдохнуть полной грудью и потребностью периодически производить глубокий вдох. Такой вид диспноэ обычно не сопровождается гипервентиляцией и чаще встречается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, неврозе, истерии, грудном радикулите, реже — при туберкулезе легких.

Объективно определяемая одышка характеризуется нарушением не только ритма дыхания, но и легочной вентиляции, то есть в тех случаях, когда резервы дыхания резко снижены. При этом она может иногда не сопровождаться выраженными субъективными ощущениями, хотя и наблюдается при небольшом физическом напряжении, перемене положения и даже при разговоре больного. Но чаще одышка бывает смешанной, то есть субъективной и объективной.

Оно особенно резко выражено при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии, но бывает и в начальной фазе сухого или выпотного плеврита, при пневмотораксе со значительным смешением органов средостения, при баллотировании последнего после оперативных вмешательств на легких.

Подчеркивая роль физических методов исследования при диагностике туберкулеза у больных сахарным диабетом, мы, конечно, далеки от мысли переоценивать значение их результатов, в особенности при распознавании начальных и стертых форм туберкулеза легких, а также при дифференциальной диагностике его с другими заболеваниями органов дыхания.

В то же время следует подчеркнуть, что между физическими, рентгенологическими и другими способами клинического исследования не должно быть конкуренции. Все эти методы, как правило, дополняют друг друга.

Исследование органов грудной клетки при помощи рентгеновских лучей занимает ведущее место среди других способов распознавания и дифференциальной диагностики туберкулеза легких.

Рентгенологический метод позволяет выявить наличие патологических изменений в легочной ткани, корнях, внутригрудных лимфатических узлах, плевральных полостях, органах средостения, а при специальных способах исследования также и в бронхиальной системе и сосудах малого круга кровообращения. Посредством этого метода можно получить представление о локализации, распространенности, качественной и количественной характеристике патологических изменений.

Имелись отличия также в локализации и протяженности процесса. В частности, у больных с сочетанным заболеванием почти в 2 раза чаще регистрировались поражения в обоих легких, чаще процесс охватывал всю долю целиком и почти в 3 раза чаще распространялся на обе доли.

Однако рентгенологический, как и всякий другой, метод диагностики имеет свои пределы, обусловленные прежде всего физическими факторами, позволяющими зафиксировать на экране или на пленке те или иные патологические образования лишь при достаточной их величине и определенной локализации.

При стандартном рентгенологическом исследовании их трудно обнаружить, если они расположены за диафрагмой, в кортикальных отделах легких. Поэтому качественное рентгенологическое исследование возможно только в специализированных лечебных учреждениях, каковыми являются противотуберкулезные диспансеры.

Всем больным сахарным диабетом необходимо не реже 1 раза (а при тяжелых формах с диабетическими осложнениями, с наличием других заболеваний — 2 раз) в год рентгенологическое исследование в противотуберкулезном диспансере. При этом исследование должно быть подтверждено описанной рентгенологом флюорограммой (рентгенограммой), которая хранится вместе с амбулаторной картой больного.

Контрольному исследованию подлежат все больные диабетом, предъявляющие «грудные» жалобы независимо от времени предыдущего флюорографического исследования. Эндокринологи должны знать, что современный туберкулез легких, характеризующийся значительным процентом инфицирования первичноустойчивыми к антибактериальным препаратам микобактериями туберкулеза, у больных сахарным диабетом нередко имеет галопирующее течение, что весьма опасно для жизни больного, не говоря уже о возможности заражения окружающих.

В связи с этим возрастает роль исследования мокроты на микобактерии туберкулеза у всех длительно кашляющих больных, у лиц с затяжным течением пневмоний, бронхита. Как показал наш опыт, эффективность бактериологической диагностики туберкулеза среди «угрожаемых континентов» составляет около 3%.

Многие люди (особенно пожилые сельские жители) из-за своей инертности и недостаточной активности участковой медицинской службы, работников фельдшерско-акушерских пунктов не всегда регулярно привлекаются к рентгенологическому и медицинскому обследованию.

Некоторые из них не обращаются своевременно за врачебной помощью, ошибочно полагая, что те или иные наблюдаемые у них симптомы (слабость, кашель, плохой аппетит, похудание, одышка и др.) связаны с простудой, гриппом или являются неизбежным уделом человека преклонного возраста. При таких условиях болезнь часто выявляется в эволютивной и запущенной фазе.

По этой же причине некоторые больные туберкулезом органов дыхания, особенно старше 70 лет, умирают от этого заболевания не будучи известны диспансерам. Следовательно, активное выявление таких людей, проживающих на территории врачебного участка, фельдшерско-акушерского пункта, и привлечение их к целенаправленному исследованию у фтизиатра будут способствовать предотвращению прогрессирования и распространения болезни.

Лечение. Диспансерное наблюдение. Все выявленные больные сахарным диабетом с активным туберкулезом легких подлежат стационарному лечению в противотуберкулезных диспансерах. Перед назначением противотуберкулезной терапии фтизиатр должен иметь подробную информацию об особенностях эндокринного заболевания у каждого конкретного больного, дозах и времени приема антидиабетических средств, знать о наличии диабетических осложнений, о функции печени, почек.

Это необходимо, во-первых, потому что всем больным необходимо длительное (в течение 6—12 мес) беспрерывное лечение, во-вторых, потому что все противотуберкулезные препараты, к сожалению, имеют побочные действия, которые особенно усугубляются при накоплении метаболитов лекарства в крови вследствие замедления их экскреции из организма.

При диабетической нефропатии с резким нарушением выделительной функции почек противопоказаны стрептомицин, канамицин; при поражениях печени ограничено применение этионамида, пиразинамида; при ретинопатии противопоказан этамбутол; при нейропатиях назначение изониазида может обострить неврологические симптомы и т. д.

Из этого краткого перечня противопоказаний следует, что лечить больного с сочетанной патологией должен врач, имеющий опыт лечения таких больных.

После излечения лица с сочетанной патологией должны находиться под диспансерным наблюдением эндокринолога и фтизиатра пожизненно.

Своевременная диагностика, полноценное лечение туберкулеза, адекватная терапия сахарного диабета и его осложнений позволяют не только сохранить жизнь, но и вернуть человека к активной деятельности.

источник