проф. Древаль Александр Васильевич
Часть 1. Что представляет собой сахарный диабет?
Части 2-3. Самоконтроль. Гликолизированный гемоглобин, фруктозами.
Часть 4. Основные методы лечения диабета.
Часть 5. Пониженное содержание сахара крови (гипогликемия)
Часть 6. Гипергликемические комы
Часть 7. Характеристика препаратов инсулина
Часть 8. Обращение с инсулином
Часть 9. Интенсивная инсулинотерапия
Часть 10. Побочные эффекты инсулинотерапии, их причины и методы устранения
Часть 11. Питание при диабете. Углеводы в диете
Часть 14. Диетические продукты питания
Часть 15. Болезни вледствие диабета (осложнения диабета)
Часть 17. Диабет и семейная жизнь
Часть 20. Перспективы в области лечения диабета
I. Что представляет собой сахарный диабет?
А. Краткий исторический обзор.
Слово “диабет” в переводе с греческого означает “истечение” и, следовательно, выражение “сахарный диабет” обозначает, фактически, “истекающий сахаром” или “теряющий сахар”, что отражает одну из характерных черт заболевания — потерю сахара с мочой. Еще в 100-м году нашей эры врач Аретаиус писал: “Диабет — загадочная болезнь”. Это высказывание справедливо и сегодня, т.к. причина диабета остается во многом невыясненной и, особенно, его поздних
осложнений. В XVII веке врач Томас Виллис впервые обнаружил сладкий привкус мочи у больных диабетом, что потом использовалось врачами для диагностики этой болезни. В 1889 году Пауль Лангерганс обнаружил при микроскопическом исследовании поджелудочной железы характерные скопления клеток, которые назвал “островками”, но их значение для организма объяснить не смог.
Меринг и Минковский в 1889 г. вызвал у животных сахарный диабет, удалив поджелудочную железу. В 1921 г. исследователям Бантингу и Бесту удалось получить из ткани поджелудочной железы инсулин, который у собаки с сахарным диабетом устранял признаки болезни. В 1922 г.
инсулин впервые был с успехом использован для лечения больного сахарным диабетом. В 1960 г. была установлена химическая структура инсулина человека, в 1976 г. из инсулина свиньи был синтезирован человеческий инсулин, а в 1979 г. был осуществлен полный синтез человеческого инсулина методом генной инженерии.
При сахарном диабете нарушен обмен веществ, вследствие недостаточного образования собственного инсулина (диабета первого типа или тип I), или нарушения его действия на ткани (диабет второго типа или тип II). Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе, которая расположена непосредственно за желудком, между селезенкой и петлей двенадцатиперстной кишки. Она весит 70-100 г и, кроме инсулина, вырабатывает ежедневно панкреатический сок, который поступает в двенадцатиперстную кишку и играет важную роль в переваривании жиров, углеводов и белков.
Инсулин вырабатывается в так называемых бета-клетках, расположенных по всей железе небольшими группами, которые называются “островками Лангерганса”. У взрослого здорового человека имеется приблизительно 1 миллион таких островков, общий суммарный вес которых составляет 1-2 г. Наряду с бета-клетками, в островках поджелудочной железы располагаются и, так называемые, альфа-клетки, вырабатывающие гормон глюкагон, который действует в организме противоположно инсулину.
Инсулин — белковая молекула, состоящая из двух аминокислотных цепочек и он играет центральную роль в обмене веществ человека. Биологическое действие инсулина заключается, прежде всего, в ускорении усвоения клетками сахара. Заметим, что сахар в организме представлен только молекулой глюкозы. Глюкоза используются для получения энергии, без которой органы и ткани не смогут выполнять свои задачи (например, мышцы не будут сокращаться). Наряду с этим, инсулин способствует поступлению аминокислот в клетки, которые являются строительным материалом для белковых молекул, т.е. инсулин вызывает и накопление белка в организме. Инсулин также сберегает и накапливает жир в организме.
Если представить клетку организма как маленький дом с входной дверью и замком, тогда инсулин можно рассматривать в роли ключа к замку, который открывает входную дверь перед тем, как энергия в виде глюкозы поступит в клетки организма, т.е. в дом.
Сахарный диабет первого типа (тип I) раньше называли диабетом молодых, а второго типа (тип II) — диабетом пожилых или взрослых. Разделение сахарного диабета на два типа связано с тем, что, с одной стороны, это разные, по своему происхождению, болезни, а с другой, они имеют общий признак — повышенное содержание сахара в крови, что и объединяет их в одну болезнь — сахарный диабет. Если диабет первого типа — редкое заболевание, то диабет второго типа встречается довольно часто. В Германии приблизительно 150000 — 200000 больных диабетом первого типа и
около 5 миллионов больных диабетом второго типа. Хотя оба типа диабета могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего диабетом первого типа заболевают до 40 лет, а диабетом второго типа — после 40 лет.
Сахарный диабет I типа возникает, как полагают, у наследственно предрасположенных к нему лиц под воздействием определенных вирусных инфекций и антител к бета-клеткам (аутоиммунное поражение). Расположены неблагоприятные для диабета наследственные признаки в шестой хромосоме и их наличие можно косвенно определить исследуя антигены человеческих лейкоцитов. Чаще диабет I типа возникает у лиц с лейкоцитарными антигенами, обозначаемыми HLA DR3 и DR4. Но это совсем не означает, что у человека с таким набором лейкоцитарных антигенов обязательно разовьется сахарный диабета — у него лишь вероятность развития диабета несколько выше, чем у тех, кто не имеет таких антигенов.
Развитие сахарного диабета I типа можно упрощенно представить следующим образом. У лиц с генетической предрасположенностью к диабету вирусная инфекция (кори, свинки или гриппа) активизирует образование антител против клеток островков Лангерганса. Эти антитела и разрушают инсулинобразующие клетки, но признаки сахарного диабета (мучительная жажда, частое мочеиспускание, потерей веса и усталость) появляются лишь при исчезновении более 80% бета-клеток. В связи с этим, между началом заболевания, т.е. образованием антител, и появлением заметных для больного признаков диабета могут пройти недели, месяцы и даже годы.
В конечном счете, у больных диабетом I типа секреция инсулина снижается, т.е. развивается так называемая абсолютная недостаточность инсулина, поэтому с самого начала заболевания больные нуждаются в лечении препаратом инсулина. Вместе с тем, быстрая и полная нормализация нарушенного обмена веществ препаратом инсулина нередко приводит к восстановлению, до некоторой степени, остаточной секреции инсулина, что проявляется снижением потребности в препарате инсулина, вплоть до полной его отмены. И в течении нескольких месяцев нормальный уровень сахара крови может поддерживаться даже без инсулинотерапии и на фоне свободного режима питания. Такое состояние называется ремиссией сахарного диабета I типа. Но поскольку процесс разрушения бета-клеток антителами прогрессирует, то вскоре симптомы диабета появляются вновь, что требует повышения дозы или назначения вновь инсулина.
В семьях, где один из родителей болен диабетом, частота развития сахарного диабета у детей составляет 3-5 %. Когда оба родителя больны диабетом, частота возрастает до 10-25 %. Среди братьев и сестер больных диабетом частота возникновения диабета составляет около 10 %.
Сахарный диабет I типа пока неизлечим, но, вместе с тем, в настоящее время интенсивно разрабатываются методы лечения, направленные на замедление процесса разрушения бета-клеток, что может отсрочить начало болезни или даже предотвратить ее развитие. В этом направлении изучается влияние на остаточную секрецию инсулина препаратов, подавляющих выработку антител к бета-клеткам (так называемая иммуносупрессивная терапия), никотинамида, препаратов инсулина и трансплантации поджелудочной железы или бета-клеток.
Сахарный диабет II типа, в отличие от диабета I типа, развивается вследствие врожденной, т.е. унаследованной невосприимчивости тканей к биологическому действию инсулину, что называется резистентностью к инсулину. Ткани организма, на которые действует инсулин (жировая, мышечная, печеночная) имеют инсулиновые рецепторы. После взаимодействия рецепторов с инсулином, скорость проникновения глюкозы в такие ткани резко возрастает. При патологии инсулиновых рецепторов нарушается их взаимодействие с инсулином и развивается
резистентность тканей к инсулину. Так как секреция инсулина в этом случае не снижена, то такое состояние называется относительной инсулиновой недостаточностью. Чаще всего, нарушение функции инсулиновых рецепторов проявляется при ожирении. С другой стороны переедание ведет к избытку глюкозы в крови. Из-за невосприимчивости тканей к инсулину глюкоза не может проникнуть внутрь клетки. Для осуществления этой функции необходимо большое количество инсулина. Поэтому поджелудочная железа начинает вырабатывать избыточное количество инсулина. В конечном итоге это приводит к истощению бета-клеток и к появлению симптомов сахарного диабета II типа . С другой стороны, высокий уровень инсулина в течение продолжительного времени вызывает уменьшение инсулиновых рецепторов.
Упрощенно, взаимодействие рецептора с инсулином можно представить как замка (рецептора) и ключа (инсулина), который открывает дверь в дом (клетку организма). Тогда патологию инсулиновых рецепторов можно рассматривать как поломку части замков дома, что не позволяет ключам (молекулам инсулина) полностью открыть доступ в дом (т.е. поступление глюкозы в клетки).
Подобное нарушение использования инсулина возникает и у людей без диабета, но с избыточной массой тела и повышенным кровяным давлением. Отсюда следует, что имеется генетическая предрасположенность к диабету II типа. Необходимо отметить, что при диабете II а типа часто бывает снижение секреции инсулина, тогда как для II б типа характерно избыточное производство инсулина и нарушение использования инсулина из-за повреждения инсулиновых рецепторов. Деление на подтипы существенно, т.к. от этого зависят подходы к лечению. Больной диабетом II б типа должен, прежде всего, снизить вес. Это позволит инсулину свободно взаимодействовать с инсулиновыми рецепторами и тем способствовать проникновению глюкозы внутрь клетки. Поэтому при лечении II б типа первоочередной задачей является снижение веса и используются препараты, способствующие этому. К этой группе относятся бигуаниды и акарбоза.
При сахарном диабете II а типа имеется недостаток в крови инсулина, из-за ограниченного высвобождения инсулина бета-клетками. Для лечения таких больных используются препараты, способствующие увеличению секреции инсулина. К ним относятся препараты сульфанилмочевины. Риск наследования сахарного диабета II типа равен 40 %. Иногда симптомы сахарного диабета II типа развиваются у подростков и лиц молодого возраста. Эта форма носит название “сахарный диабета тучных взрослых у молодых” и он наследуется в 50-80 % случаев.
Если большая часть или вся ткань поджелудочной железы повреждена, то нарушаются многие ее функции. Из-за снижения или полного отсутствия секреции инсулина изменяются все виды обмена. Кроме того, нарушена экскреторная функция поджелудочной железы, т.е. недостаточно секретируется сока поджелудочной железы, содержащего ферменты для переваривания жиров и углеводов. Нарушается переваривание пищи в желудочно-кишечном тракте. Поэтому энергия, поступающая в организм с пищей, не может быть полностью использована. Отсюда следует, что при лечении важно не только подобрать адекватную инсулинотерапию, но и назначить недостающие ферментные препараты.
Причины поражения поджелудочной железы могут заключаться в следующем:
Панкреатит, вызванный хроническим злоупотреблением алкоголя или желчекаменной болезнью.
Оперативное вмешательство на поджелудочной железе.
В. Симптомы сахарного диабета
Характер развития и степень выраженности признаков (симптомов) сахарного диабета различен при I и II типах. В начале диабет II типа может протекать скрыто. Часто изменения, характерные для диабета, обнаруживаются окулистом при осмотре глазного дна, и больной впервые направляется к эндокринологу для обследования.
Существует комплекс признаков, характерных для сахарного диабета. Выраженность симптомов зависит от степени снижения секреции инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей больного. Такими симптомами являются:
Повышенная жажда и учащенное мочеиспускание в ночные часы.
Зуд кожи и слизистых половых органов.
Для дебюта сахарного диабета I типа характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженные симптомы дегидратации организма. Такие больные нуждаются в срочном назначении препаратов инсулина. Без адекватного лечения нарушение всех видов обмена веществ может привести к угрожающему жизни состоянию — диабетической коме. Это происходит из-за недостатка в крови инсулина, снижения проникновения глюкозы внутрь клетки и следовательно дефицита энергии. Организм начинает использовать запасы энергии, находящиеся в жировых депо. Так как этот процесс происходит слишком интенсивно, то большое количество “жира” выходит в кровь. Часть его в печени превращается в кетоновые тела, которые попадают в кровь и оказывают токсическое действие на организм. Развивается кетоацидотическое состояние, без лечения приводящее к диабетической коме.
Г. Диагноз сахарного диабета
1. Уровень сахара в крови и моче
Для установления диагноза сахарного диабета необходимо определение двух показателей::
Уровень содержания сахара в крови.
Уровень содержания сахара в моче.
Сахар в крови в норме натощак не превышает 120 мг% (6,6 ммоль/л), а после приема пищи — 140 мг% (7,7 ммоль/л). Достоверное повышение уровня сахара крови натощак более 120 мг% свидетельствует о развитии у больного сахарного диабета. В норме почечный фильтр задерживает всю глюкозу и сахар в моче не определяется. Но при уровне сахара в крови более 160-180 мг% (8,8-9,9 ммоль/л), почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Поэтому с мочой выводится более или менее значительное количество глюкозы. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется “почечный порог”. Для раннего выявления сахарного диабета II типа проводится скрининговые определения содержания сахара в моче. Диагностика сахарного диабета I типа обычно не вызывает затруднений из-за яркой выраженности симптомов заболевания и тяжести состояния с первых месяцев заболевания..
Окончательно диагноз сахарного диабета можно поставить после определения повышенного уровня сахара в крови.
При отсутствии симптомов сахарного диабета и сахара в моче, однократного определения повышенного содержания сахара в крови недостаточно для постановки такого диагноза. По рекомендациям ВОЗ (1981 г.) диагноз сахарного диабета правомочен в том случае, если содержание сахара в крови натощак, превышает 120 мг%, а содержание сахара в крови после приема пищи будет выше 180 мг% (кровь из вены). Так как эти значения трактуются различными медицинскими центрами и авторами по-разному, то в сомнительных случаях целесообразно проведение теста толерантности к глюкозе.
2. Сущность теста толерантности к глюкозе.
После первого определения уровня глюкозы крови натощак, обследуемый принимает 75 г глюкозы (виноградного сахара), разведенного в 300 мл воды. Раствор медленно выпивается в течение 10 минут. Следующие определения уровня глюкозы в крови производятся через 60 и 120 минут от начала приема раствора.
Если в капиллярной цельной крови, взятой натощак, содержание сахара превышает 120 мг%, а через 2 часа после нагрузки — выше 200 мг% (11,1 ммоль/л), то это подтверждает наличие у больного сахарного диабета. О нарушении толерантности к глюкозе говорят в том случае, если содержание сахара в крови, взятой натощак, находится ниже 120 мг%, а сахар в крови, взятой через 2 часа — между 140 и 200 мг%.
Отрицательным (т.е. не подтверждающим диагноза диабета) глюкозотолерантный тест считается, если сахар в крови, взятой натощак, будет ниже 120 мг%, а сахар в крови, взятой через 2 часа, — ниже 140 мг%
Когда впервые был использован инсулин для лечения сахарного диабета?
Почему нецелесообразно назначать таблетированные сахароснижающие препараты больному диабетом I типа?
Излечим ли сахарный диабет?
В чем различие диабета IIа и IIб типов?
Какие основные симптомы диабета?
Какие признаки (симптомы) сахарного диабета были у Вас в начале болезни?
САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН, ФРУКТОЗАМИН
А. Какой смысл в самоконтроле?
Благодаря самоконтролю можно вовремя распознать и избежать таких острых нарушений обмена веществ как гипергликемия, кетоацидоз или гипогликемия.
Когда изменения показателей обмена регулярно регистрируются в дневнике больного диабетом, то благодаря наглядности Вам и Вашему врачу проще сориентироваться в сложившейся ситуации и решить, следует ли менять ранее назначенное лечение и в каком объеме. Ваши показатели обмена, документированные в течение длительного времени, облегчают взаимодействие с лечащим врачом; более того, результаты предыдущих попыток корректировки лечения позволяют избегать ранее допущенных ошибок. На неудачах тоже можно учиться!
Когда Вы меняете схему лечения диабета или даже сохраняете ее неизменной без самоконтроля показателей обмена, то ведете себя как “плывущий на удачу в море корабль, без карты и компаса”.
Только за счет самоконтроля и соответствующей корректировки лечения, на основе собранной информации, Вы сможете избежать или, по крайней мере, существенно сдержать развитие нежелательных последствий диабета.
Самоконтроль дает: Уверенность, Свободу, Самодоверие
Б. Что можно контролировать самому?
Следующее показатели обмена веществ Вы можете проконтролировать сами:
• Содержание кетоновых тел (ацетона) в моче
• Содержание сахара в крови.
В. Самоконтроль сахара крови
Измеряемое тест-полоской содержание сахара в крови отражает, достаточно точно, фактический уровень глюкозы в крови.
1. Кто должен измерять сахар в крови?
При сахарном диабете I типа регулярное измерение содержания сахара в крови безусловно необходимо, т.к. доза вводимого инсулина и объем питания определяются в зависимости от содержания сахара в крови.
При сахарном диабете II типа периодический контроль за сахаром крови также необходим, так как отсутствие сахара в моче не всегда указывает на нормальный его уровень в крови: иногда при повышенном уровне сахара в крови выделение его с мочой отсутствует и, наоборот, при повышенном выделении сахара с мочой его уровень в крови может быть нормальным. Кроме того, пониженный уровень сахара крови (гипогликемия) можно обнаружить только при исследовании сахара крови.
2. Когда необходимо измерять сахар в крови?
Измерения содержания сахара в крови желательно проводить в следующих ситуациях:
• Перед каждой инъекцией инсулина
• А также при признаках о пониженного содержания сахара в крови, плохого самочувствия, перед занятиями спортом и после них).
3. Самоконтроль сахара в крови визуальный или с помощью прибора?
Существует, так называемый визуальный метод определения сахара крови. В этом методе на тестполоску наносится капелька крови и, в зависимости от содержания сахара крови, тест-полоска изменяет свой цвет. Сравнивая цвет тест полоски с нанесенными на коробку для тест-полосок цветовыми полями можно оценить в каком диапазоне значений находится уровень сахара крови. Этот способ дает достаточно точное представление об уровне сахара крови. Изменение сахара крови проводится также и с помощью специального прибора, глюкометра. В этом случае тестполоска с нанесенной каплей крови помещается в прибор и он измеряет уровень сахара. Однако, такого рода приборы не отличаются очень высокой точностью и ошибка измерения составляет до
± 20 %: если, например, прибор показывает 140 мг% (или 7,7 ммоль/л) , то “истинное” значение может находиться между 120 мг% и 160 мг% (или 6,6-8,8 ммоль/л). А с такой точностью большинство больных может определять уровень сахара и визуально.
Измерение уровня сахара крови глюкометром особенно оправдано в следующих случаях:
• При выраженном нарушении цветового зрения.
• Когда больной вынужден измерять сахар крови при плохом освещении.
• На фоне интенсивной инсулинотерапии, т.е. в случае более чем трехразового введения инсулина в сутки, когда доза инсулина вводится в зависимости от текущего уровня сахара крови.
В этих случаях соответствующие группы больных часто высказываются за передачу затрат, если врач заранее удостоверил необходимость использования аппарата.
На сегодня предложено большое число разнообразных глюкометров, которые используют один из нижеследующих методов измерения сахара крови:
• При первом методе электронный “глаз”, измеряя светопоглощение, оценивает изменение цвета тест-полоски под влиянием уровня сахара крови.
• При втором способе используется электрохимический метод, когда уровень сахара крови определяют специальные электроды, на которые помещается капелька крови.
Последний тип приборов определяет уровень сахара крови быстрее первого — за 20 — 40 секунд. Однако, по меняющемуся под влиянием сахара крови цвету полосок для первого типа приборов, можно дополнительно контролировать качество текущего измерения. Многие больные предпочитают второй тип аппарата из-за более быстрой его работы.
Г. Самоконтроль уровня сахара в моче
Для правильной оценки результата исследования сахара в моче, необходимо знать высоту своего почечного порога. Технически самоконтроль сахара мочи проводится просто, причем этот процесс безболезненный и стоит недорого.
Если сахар крови отражает мгновенное, в момент взятия крови, состояние обмена, то сахар мочи — за время после последнего опорожнения мочевого пузыря.
Когда больной диабетом II типа лечится диетой или кроме диеты получает сахароснижающие таблетки и у него нормальный почечный порог для глюкозы, тогда часто бывает достаточным для регулярного амбулаторного самоконтроля обмена исследовать только уровень сахара в моче.
Д. Самоконтроль содержания ацетона
Ацетон в крови и, соответственно в моче, появляется тогда, когда для получения энергии организм вместо углеводов использует жиры. Ацетон в моче определяют с помощью специальных тестполосок (например, Ketur-Test®)
Ацетон относят к, так называемым, кетоновым телам, который вырабатывается в организме:
• При выраженном недостатке инсулина
• На фоне быстрой потери веса (“голодный кетоз”).
• После продолжительной гипогликемии.
Ацетон в моче = Сигнал тревоги!
Контроль ацетона имеет важное значение, так как его появление в моче указывает на недостаточную дозу инсулина, а иногда, при ацетоне в утренней или ночной порции мочи и головной боли по утрам — на незамечаемую больным ночную гипогликемию (см. раздел Нарушение обмена веществ).
III. Значения HbA1 или HbA1c и значение фруктозамина.
Для оценки средне- и долгосрочного регулирования содержания сахара в крови используются следующие методы:
• исследование в крови содержания двух типов гемоглобина А (HbA): HbA1или HbA1c-
• исследование в крови уровня фруктозамина.
А. Содержание HbA1 или HbA1c.
Определение уровня HbA1 или HbA1c используется для оценки качества лечения диабета за длительное время. Эти типы гемоглобинов образуются путем связывания сахара крови с молекулой гемоглобина. Такое связывание происходит и в организме здорового человека, но так как сахар крови при диабете повышен, то и связывание его с гемоглобином идет интенсивнее. Обычно до 5-6 % гемоглобина крови находится в связи с сахаром. Причем, чем выше уровень сахара крови, тем больше образуется HbA1 или HbA1c.
Сначала эта связь “слабая”, т.е. обратимая, но когда повышенный уровень сахара крови держится несколько часов, то эта связь становится “прочной” — она сохраняется до тех пор, пока эритроциты, которые являются носителями гемоглобина, не разрушаться в селезенке. Так как продолжительность жизни эритроцита составляет около 12 недель (или 3 месяца), то уровень связанного с сахаром гемоглобина (HbA1 или HbA1c) отражает состояние обмена веществ у больного диабетом за этот период, т.е. три месяца. Процент связанного с молекулой глюкозы гемоглобина дает представление и степени повышения сахара крови: он тем выше, чем выше уровень сахара крови и наоборот. Большие колебания уровня HbA1 происходят при неустойчивых (лабильных) показателях сахара в крови, что особенно для детей больных диабетом или молодых больных. Но когда содержание сахара в крови, напротив, стабильно, то возникает прямая связь между хорошими или плохими показателям обмена и низкими или высокими значениями HbA1
Сегодня неоспоримо доказано, что высокое содержание сахара в крови является одной из основных причин развития неблагоприятных последствий диабета, так называемых поздних его осложнений. Поэтому высокие показатели HbA1 являются косвенным признаком возможного развития поздних осложнений диабета.
В данном пособии представлены современные данные об этиологии, патогенезе сахарного диабета 1-го и 2-го типов. Отражены вопросы клиники сахарного диабета. Особое внимание обращено на ранние признаки заболевания, особенности поражения сердечно-сосудистой системы, почек, глаз, нервной системы и состояния полости рта. Большое внимание авторы уделили принципам лечения сахарного диабета, применению препаратов инсулина и таблетированных сахароснижающих средств. Пособие иллюстрировано таблицами, схемами, обобщающими алгоритмами.
Пособие предназначено для студентов всех факультетов медицинского вуза, интернов, клинических ординаторов, а также будут полезны и терапевтам.
I. Цель и задачи исследования 5
II. Перечень знаний и практических навыков 5
III. Контроль исходного уровня 6
IV. Блок информации 7
1. Инсулин 7
1.1. Анатомия и физиология поджелудочной железы 7
1.2. Биосинтез инсулина 7
1.3. Метаболизм инсулина 8
1.4. Биологическое действие инсулина 9
2. Сахарный диабет 10
2.1. Сахарный диабет (СД) 10
2.2. Этиологическая классификация нарушений гликемии (ВОЗ, 1999) 10
2.2.1. Этиология и патогенез диабета 1-го типа 11
2.2.2. Этиология и патогенез диабета 2-го типа 12
2.3. Клиника сахарного диабета 13
2.3.1. Внешний вид больного, состояние кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек 14
2.3.2. Поражение костно-суставной системы 16
2.3.3. Поражение сердца и сосудов при СД 16
2.3.4. Нарушение функционального состояния печени 17
2.3.5. Поражение органов желудочно-кишечного тракта 18
2.3.6. Поражение почек 18
2.3.7. Поражение органа зрения 19
2.3.8. Поражение нервной системы 19
2.3.9. Состояние полости рта у больных сахарным диабетом 22
2.4. Диабетические ангиопатии 23
2.5. Диагностика сахарного диабета и других видов гликемии 29
2.5.1. Гликемия 29
2.5.2. Условия для проведения глюкозотолерантного теста 30
2.5.3. Нарушение толерантности к глюкозе, нарушенная гликемия натощак 30
2.5.4. Гликозилированный гемоглобин 30
2.6. Дифференциальный анализ сахарного диабета 31
2.7. Формулирование диагноза сахарного диабета 32
2.8. Принципы лечения сахарного диабета 33
2.8.1. Диетотерапия 33
2.8.2. Инсулинотерапия 35
2.8.3. Лечение сахароснижающими препаратами 38
Список использованной литературы 60
ПРЕДИСЛОВИЕ
Сахарный диабет является одной из серьезнейших медикосоциальных проблем нашего времени, относящихся к приоритетным направлениям национальных систем здравоохранения практически всех стран мира.
Сахарный диабет широко распространен, затрагивает интересы людей всех возрастов, характеризуется ранней инвалидизацией и высокой смертностью. В последние годы сахарный диабет устойчиво занял третью позицию среди непосредственных причин смерти, уступая только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Социальные последствия сахарного диабета также неблагоприятны, так как контроль и терапия данного заболевания требуют от системы здравоохранения очень больших затрат.
В настоящее время в мире насчитывается более 150 миллионов больных сахарным диабетом, что составляет от 2 % до 5 % населения западных стран и до 10—15 % в развивающихся странах. В промышленно развитых странах мира каждые 10—15 лет количество больных сахарным диабетом в среднем возрастает в два раза. Примерно у 11 % населения индустриальных стран выявляется нарушение толерантности к глюкозе; ежегодно у 1—5 % из них развивается сахарный диабет 2-го типа. Предполагается, что к 2010 году больных сахарным диабетом будет на планете около 240 миллионов. В Российской Федерации сахарным диабетом страдает около 8 миллионов человек. Сахарным диабетом 1-го типа страдают 0,25 % людей в возрасте до 20 лет. Дети составляют 54 % всех пациентов сахарным диабетом 1-го типа. Гестационный сахарный диабет обнаруживается у 3 % всех беременных, около 1 % составляет вторичный сахарный диабет. Сахарный диабет 2-го типа — это наиболее частая форма сахарного диабета, которая определяется в 85—90 % случаев. К сожалению, действительность такова, что на сегодняшний день на одного обратившегося за медицинской помощью больного сахарным диабетом 2-го типа приходится 2—3 человека, не знающего о своей болезни. При этом не менее 40 % из них уже страдают различными поздними осложнениями сахарного диабета: ИБС, нефропатией, ретинопатией, нейропатией.
Сахарный диабет относится к таким заболеваниям, с которыми неизбежно сталкивается врач любой специальности. Поэтому современные сведения об этиологии, патогенезе, клинических проявлениях, осложнениях заболевания, диагностике и лечении сахарного диабета 1-го и 2-го типов, представленные в настоящем методическом пособии, будут полезны студентам всех факультетов медицинского вуза, а также интернам, клиническим кординаторам и терапевтам.
66. Баранов В.Г., Стройкова А.С. Сахарный диабет у детей. Ленинград, изд-во «Медицина», 1980,160 стр.
67. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. Москва, изд-во «Медицина», 1981, 296 стр.
68. Ефимов А.С, Германюк Я.Л. Сахарный диабет. Киев, изд-во «Здоровье», 1983, 224 стр.
69. Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Сахарный диабет (патогенез, клиника, лечение). Кишинев, изд-во «Штиница», 1983, 200 стр.
70. Грязнова И.М., Второва ВТ. Сахарный диабет и беременность. Москва, изд-во «Медицина», 1985, 207 стр.
71. Потемкин В.В. Эндокринология, учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва, изд-во «Медицина», 1986., 430 стр., тираж 100 000 экз.
72. Мазовецкий А.Г., Великое В.К. Сахарный диабет. Библиотека практического врача, Москва, изд-во «Медицина», 1987., 284 стр., тираж 150 000 экз.
73. Даеиденкоеа Е.Ф., Либерман И.С. Генетика сахарного диабета. Ленинград, изд-во «Медицина», 1988, 159 стр.
74. Балаболкин М.И. Эндокринология. Москва, изд- во «Медицина», 1989, 384 стр.
75. Ефимов А.С. Диабетические ангиопатии. Москва, изд-во «Медицина», 1989, 288 стр.
76. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. Москва, изд-во «Медицина», 1990, 253 стр.
77. Газетов Б.М., Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. Москва, изд- во «Медицина», 1991, 256 стр.
78. Розен В.Б. Основы эндокринологии. Москва, изд- во МГУ, 1994,384 стр.
79. Бергер М., Старостина Е.Г., Йоргенс В., Дедов И. Практика инсулинотерапии, «Шпрингер», 1994.
80. Аметов А.С. Грановская-Цветкова A.M., Казей Н.С Инсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии. Москва, Российская Медицинская академия Минздрава РФ, 1995, 64 стр., тираж не указан.
81. Френкель И.Д., Першин СБ. Сахарный диабет и ожирение. Москва, изд-во «Крон-Пресс», 1996, 192 стр., тираж 15 000 экз.
82. Касаткина Сахарный диабет у детей и подростков. Москва, 1996.
83. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. СПб., изд-во «Специальная литература», 1996, 269 стр., тираж 3000 экз.
84. Жолондз М.Я. Новое понимание сахарного диабета. СПб., изд-во «Лань», 1997,172 стр. Переиздание той же книги под названием «Сахарный диабет. Новое понимание». СПб., изд-во «Весь», 1999., 224 стр., тираж 15 000 экз.
85. Радкевич В. Сахарный диабет: профилактика, диагностика, лечение. Москва, 1997.
86. Богданович В.Л. Сахарный диабет. Библиотека практического врача. Нижний Новгород, «Изд-во НГМД», 1998, 191 стр., тираж 3000 экз.
87. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабето- логию. Москва, изд-во «Берег», 1998, 200 стр., тираж 9000 экз.
88. Балаболкин М.И. Диабетология. Москва, «Медицина», 2000, 672 стр., тираж 4000 экз.
VII. Прочая использованная литература
89. Статья Ч.Беста «Основные периоды в истории изучения диабета» в книге «Диабет» (под редакцией Р.Уильямсона). Москва, изд-во «Медицина», 1964. (на языке оригинала книга вышла в 1960 г.).
90. Поль де Крюи Борьба со смертью. Ленинград, изд-во «Молодая гвардия», 1936. (на языке оригинала книга опубликована в 1931 г.).
91. Bliss Michael The Discovery of Insulin. 1982, 304 p. (Майкл Блисс Открытие инсулина; на русский книга не переводилась).
92. Шапошников А.В. Послеоперационный период. Ростов-на-Дону, Ростовский медицинский институт, 1993, 311 стр., тираж 3000 экз.
93. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. Москва, изд-во «Крон-пресс», 1996, 164 стр., тираж 10 000 экз.
94. «Лекарственные препараты и их применение», справочник. Москва, ТОО «Авенир-Дизайн», 1997, 760 стр., тираж 100 000 экз.
95. «Биологически активные добавки к пище. Полная энциклопедия». Составитель Н.А.Натарова. СПб., изд- во «Весь», 2001, 383 стр., доп. тираж 3000 экз.
96. Проспекты фирм «Ново Нордиск», «Эли Лилли», «Хехст», «Берингер Маннхайм», «Рош Диагностика», «ЛайфСкэн», «Бектон Дикинсон».
Словарь терминов
АЛЬБУМИН — белок, составная часть крови; альбумин удерживает воду в крови.
АНАЛИЗ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ- проведение «сахарной кривой», цикл анализов сахара крови под нагрузкой с целью диагностики диабета.
АНАЛИЗ НА ГЛИКИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН — тест НЬА1, анализ, позволяющий судить о средней концентрации глюкозы в крови за два последних месяца от даты анализа; дает интегральную оценку компенсации диабета.
АНАЛИЗ КРОВИ НА ПРОТРОМБИН И ФИБРИНОГЕН — отражает такие свойства крови, как ее вязкость и скорость свертывания.
АНАЛИЗ НА ХОЛЕСТЕРИН — получение концентрации общего холестерина; получение липидного спектра, отражающего концентрации всех фракций холестерина.
АНАЛИЗ «С-ПЕПТИДНЫЙ ТЕСТ» — определение содержания в крови С-пептида с целью получения адекватной информации об инсулине.
АНТИОКСИДАНТЫ — вещества, задерживающие окисление органики.
АРТЕРИИ — кровеносные сосуды, в которых кровь движется от сердца к периферическим сосудам.
АРТЕРИОСКЛЕРОЗ — возникновение в артериях рубцовой ткани, уплотнение их стенок, закупорка артерий.
АТЕРОСКЛЕРОЗ — разновидность артериосклероза, при которой уплотнение стенок артерий и их закупорка происходят вследствие появления холестериновых бляшек, затрудняющих кровоток.
БАД — биологически активные добавки к пище.
БЕЛКИ — см. ПИТАНИЕ, КОМПОНЕНТЫ.
БЕТА-КЛЕТКИ — клетки поджелудочной железы, расположенные в особых «островках» и вырабатывающие инсулин.
ВЕНЫ — кровеносные сосуды, в которых кровь движется от периферии к сердцу.
ВИТАМИНЫ — органические вещества с высокой биологической активностью, необходимые для нормальной жизнедеятельности человеческого организма.
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ — аномально высокое содержание сахара в крови.
ГИПОГЛИКЕМИЯ — аномально низкое содержание сахара в крови.
ГИПЕРТОНИЯ — повышенное давление крови.
ГЛИКЕМИЯ — уровень сахара (глюкозы) в крови.
ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ИНДЕКС ПРОДУКТА- величина, показывающая, насколько повышает сахар крови данный продукт сравнительно с тем повышением, которое вызывает препарат чистой глюкозы.
ГЛИКОГЕН — сложный углевод (сахар), в который преобразуются часть поступающих с пищей углеводов. Содержится в печени.
ГЛЮКАГОН — гормон, вырабатываемый альфа-клетками поджелудочной железы; необходим для расщепления гликогена на простые сахара.
ГЛЮКАГОН (не путать с гормоном глюкагоном) — препарат, который вводят в вену в случае потери сознания при гипогликемии.
ГЛЮКОЗА — виноградный сахар, моносахарид; именно этот сахар содержится в человеческой крови.
ГЛЮКОЗУРИЯ — выделение сахара с мочой.
ГЛЮКОМЕТР — прибор, предназначенный для определения уровня сахара в крови в домашних условиях.
ДИАБЕТ I ТИПА — ИЗСД, или инсулинозависимый сахарный диабет.
ДИАБЕТ II ТИПА- ИНСД, или инсулинонезависимый сахарный диабет.
ДИАБЕТ ПЕРВИЧНЫЙ — диабет I или II типа, вызванный заболеванием поджелудочной железы. Первичный диабет неизлечим.
ДИАБЕТ ВТОРИЧНЫЙ-повышение уровня глюкозы в крови, вызванное не заболеванием поджелудочной железы, а иными болезнями. Вторичный диабет излечим.
ДИАБЕТ ЛАТЕНТНЫЙ — скрытый диабет, предиабетическое состояние (его также называют нарушением толерантности к глюкозе).
ДИАБЕТ ЛАБИЛЬНЫЙ — самая тяжелая форма диабета I типа, когда наблюдаются резкие колебания уровня глюкозы в крови.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ — общий термин, означающий сосудистые нарушения вследствие диабета («ангио» означает «сосуд»).
МИКРОАНГИОПАТИЯ — сосудистые нарушения в мелких кровеносных сосудах, более характерные при диабете I типа.
МАКРОАНГИОПАТИЯ — сосудистые нарушения в более крупных кровеносных сосудах, более характерные при диабете II типа.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА — ноги, на которых, вследствие диабета, наличествуют кожные изменения, изменения в суставах и нервных окончаниях (не обязательно язвы; первый признак такой стопы — частичная потеря чувствительности).
ЖИРЫ — см. ПИТАНИЕ, КОМПОНЕНТЫ.
ЕД — единица измерения количества инсулина.
ИМТ — индекс массы тела: вес, поделенный на рост в квадрате.
ИНВАЗИВНЫЙ — метод анализа, требующий вторжения внутрь (например, взятия пробы крови).
ИНГИБИТОР — вещество, замедляющее протекание химических реакции.
ИНСУЛИН — белковый гормон, вырабатываемый бета-клетками поджелудочной железы и регулирующий концентрацию сахара в крови.
ИНСУЛИН БАЗАЛЬНЫЙ — инсулин промежуточного или длительного действия, на фоне которого в течение дня три-четыре раза добавляют «короткий» инсулин перед едой.
ИНСУЛИН, ВРЕМЯ РАЗВЕРТЫВАНИЯ — время от момента инъекции до начала действия инсулина.
ИНСУЛИН ПЕНФИЛЛЬНЫЙ — инсулин, упакованный в гильзы для шприц-ручек.
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ — пониженная чувствительность тканей к инсулину. В результате обычной дозы инсулина не хватает, и приходится вводить повышенные дозы препарата.
ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ — конкретная методика (или тактика) введения инсулина в течение суток.
ИНСУЛИНЫ, НАЗВАНИЯ И СВОЙСТВА — смотри в таблице 8.1, глава 8.
ИНСУЛЬТ — закупорка сосуда, по которому кровь поступает в головной мозг, кровоизлияние в мозге.
ИНТЕНСИВНАЯ ИЛИ БАЗИС-БОЛЮСНАЯ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ — схема инсулинотерапии, которая ставит задачей максимально приблизиться к естественной кривой секреции инсулина.
ИНФАРКТ — закупорка сосуда, по которому кровь поступает в сердечную мышцу.
КАПИЛЛЯРЫ — мелкие кровеносные сосуды, пронизывающие все ткани и органы человеческого организма. По капиллярам кровь из небольших артерий перекачивается в небольшие вены.
КАТАРАКТА — помутнение хрусталика глаза.
КЕТОАЦИДОЗ-закисление внутренней среды организма в результате недостатка в организме инсулина. Кетоацидоз ведет к коматозному состоянию и смерти.
КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА — под этим названием объединяются три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляная кислота и ацетальдегид. Кетоновые тела появляются при распаде жировой ткани и играют роль источника энергии для организма.
КЕТОНУРИЯ — выделение кетоновых тел (прежде всего — ацетона) с мочой.
КЛЕТЧАТКА — сложные и неперевариваемые в желудочно-кишечном тракте углеводы, составляющая часть зерна, фруктов и овощей.
КОМПЕНСАЦИЯ ДИАБЕТА — поддержание сахара в крови максимально близким к параметрам здорового человека. Достигается с помощью лекарств, диеты и контроля за диабетом.
КУПИРОВАНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ — быстрое повышение уровня сахара крови с целью предотвратить развитие гипогликемии. Обычно для этого достаточно съесть пять-шесть кусков сахара.
ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — прижигание лазерным лучом измененных участков сетчатки глаза, чтобы процесс ее разрушения не пошел дальше.
ЛАКТОЗА-углевод (сахар), содержащийся в жидких молочных продуктах.
МАЛЬТОЗА-углевод (сахар), содержащийся в пиве.
МИКОЗЫ — общее название различных заболеваний, вызываемых паразитическими грибками.
МИНЕРАЛЬНЫЕ ВЕЩЕСТВА — неорганические вещества, необходимые для нормальной жизнедеятельности человеческого организма.
ММОЛЬ/Л — единица измерения концентрации сахара (глюкозы) в крови
НАСЛЕДСТВЕННАЯ ОТЯГОЩЕННОСТЬ ПО ДИАБЕТУ- ситуация, когда диабетом болеют (болели) родители или более отдаленные предки.
ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение нервных окончаний в любой части тела, вследствие чего теряется чувствительность к прикосновению и боли.
АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — изменение нервов в области определенного органа (например, в области сердца, что ведет к тахикардии).
НЕФРОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов в почках, приводящее к изменению их основной функции по очистке организма от вредных веществ («нефрос»- почка).
ОСТРОВКИ ЛАНГЕРГАНСА- группы клеток в поджелудочной железе, в которые, в частности, входят альфа — и бета-клетки.
ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА — гипер — и гипогликемия.
ПАРОДОНТ — ткани, которые окружают и поддерживают зубы; к пародонтальным тканям относятся десны и костная ткань челюсти. Диабетики особенно подвержены пародонтальным заболеваниям полости рта.
ПЕРОРАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ — лекарство, которое вводится в организм через рот (таблетки, микстура или спрей, которые достаточно проглотить).
БЕЛКИ (ПРОТЕИНЫ) — один из трех основных компонентов питания, служащий строительным материалом для клеток;
ЖИРЫ (ЛИПИДЫ) — один из трех основных компонентов питания, обеспечивающий запас энергии, служащий источником гормонов и витаминов;
УГЛЕВОДЫ (САХАРА) — один из трех основных компонентов питания, совокупность всевозможных видов Сахаров. Сахар-глюкоза — источник энергии для организма.
ПОДИАТР — врач, специалист по ступням ног.
ПОЛИУРИЯ — частое мочеиспускание.
ПОЧЕЧНЫЙ ПОРОГ- концентрация сахара в крови, начиная с которой сахар выводится с мочой; обычно 9-10 ммоль/л.
ПРОЛОНГАТОР — вещества или способы, продляющие срок действия чего-либо. В нашем случае: вещество, которое добавляют к инсулину, чтобы продлить срок его действия; способы, обеспечивающие более длительное и плавное всасывание углеводов в кровь.
РЕТИНОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов глазного дна, пронизывающих сетчатку («ретина» — сетчатка).
САХАР НАТОЩАК — концентрация глюкозы в крови утром, до завтрака; нормальное значение — от 3,3 до 5,5 ммоль/л
САХАРОЗАМЕНИТЕЛИ — вещества со сладким вкусом из группы углеводов, которые не преобразуются в организме в глюкозу или преобразуются в глюкозу медленнее, чем сахароза.
ПСМ — сахароснижающие препараты сульфонил-мочевины, побуждающие бета-клетки секретировать больше инсулина;
БИГУАНИДЫ — сахароснижающие препараты с иным механизмом действия, чем ПСМ: они способствуют лучшему усвоению глюкозы клетками:
ИНГИБИТОРЫ АЛЬФА-ГЛЮКОЗИДАЗЫ — препараты, который не воздействуют на бета-клетки, а приостанавливают расщепление сложных Сахаров в кишечнике.
СИНДРОМ «УТРЕННЕЙ ЗОРИ» — утреннее повышение сахара крови, связанное с суточным ритмом человеческого организма.
ТОНОМЕТР — прибор для измерения кровяного (артериального) давления.
УГЛЕВОДЫ — см. ПИТАНИЕ, КОМПОНЕНТЫ:
ФРУКТОЗА — углевод (сахар), содержащийся в ягодах и фруктах. ХЕ — хлебная единица, условный эквивалент, в который пересчитываются все продукты, содержащие углеводы. 1 ХЕ равна 12 граммам углеводов или 25 граммам черного хлеба (повышает сахар крови примерно на 1,8 ммоль/л).
ХОЛЕСТЕРИН — жироподобное вещество, которое циркулирует в человеческой крови; в повышенной концентрации ведет к атеросклерозу, ишемической болезни сердца, гипертонии и другим заболеваниям.
ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ДИАБЕТА — поражения крупных и мелких кровеносных сосудов и нервных окончаний, которые развиваются за длительный период времени в результате высокого сахара крови.
Дата добавления: 2018-11-10 ; просмотров: 191 | Нарушение авторских прав
ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА. 9
Биосинтез, секреция, регуляция и механизм действия панкреатических гормонов. Эндокринный аппарат поджелудочной железы (островок Лангерганса) секретирует два основных гормона: инсулин и глюкагон. Эти гормоны вырабатываются, соответственно, B (бета) и А (альфа) клетками.
Инсулин образуется из предшественника, проинсулина, который распадается на две молекулы — С-пептид и инсулин. У здорового человека в сутки секретируется 40-50 ед инсулина. Основным естественным стимулятором секреции инсулина является глюкоза крови: когда она повышается над тощаковым уровнем, секреция инсулина стимулируется и наоборот, она падает при снижении гликемии. Однако и при низких значениях гликемии между приемами пищи секреция инсулина сохраняется, хотя и на минимальном уровне (базальная секреция), что имеет физиологическое значение. Главная физиологическая функция инсулина заключается в депонировании в инсулинзависимых тканях (печени, мышцах и жировой ткани) энергетических субстратов, поступающих с пищей . Под действием инсулина стимулируется депонирование глюкозы в печени в виде гликогена, а в мышечной и жировой тканях активируется транспорт глюкозы через клеточную мембрану. Кроме того, инсулин подавляет катаболизм гликогена в печени, жира в адипоцитах и белка в мышечных тканях. Все это снижает посталиментарную гликемию и способствует накоплению белков, жиров и гликогена в организме, которые расходуются между приемами пищи и в процессе голодания.
Глюкагон образуется из предшественника проглюкагона и его секреция, в противоположность инсулину, стимулируется при снижении гликемии, и подавляется при ее повышении. Основная физиологическая функция глюкагона заключается в активизации процессов доставки энергосубстратов из депо к тканям между приемами пищи. Он стимулирует продукцию глюкозы и кетоновых тел печенью, активируя гликогенолиз, глюконеогенез и кетогенез.
Методы исследования. Инсулин, глюкагон и С-пептид определяются радиоиммунологически. Поскольку С-пептид и инсулин секретируются бета-клетками в равных количествах, то полагают, что концентрация С-пептида в плазме крови отражает секрецию инсулина.
Глюкоза в цельной крови натощак находится в пределах 60-110 мг% (3,5-6 ммоль/л), а в плазме или сыворотке ее уровень на 10-15% выше и составляет 70-120 мг% (4-6,5 ммоль/л). Более точными методами определения глюкозы являются ферментные (на основе глюкоз-оксидазы или гексокиназы), а также калориметрический методы, где используется о-толуидин. В методах автоматизированного определения глюкозы, основанных обычно на взаимодействии глюкозы с молекулами меди или железа, результаты неспецифичны, так как с этими элементами могут взаимодействовать не только глюкоза, но и аскорбиновая кислота, а также и ряд других веществ, которые циркулируют в крови в повышенных количествах, например, при азотемии. В настоящее время разработаны специальные тест-полоски для определения гликемии в капиллярной крови (“Глюкохром”, например), которые взаимодействуя с кровью изменяют свой цвет в зависимости от уровня гликемии. В последние годы стали широко использоваться портативные аппараты для определения гликемии в домашних условиях.
Глюкозурия в норме отсутствует и в настоящее время определяется обычно с помощью специальных тест-полосок ( “Клинистикс”, “Диастикс” и др.) с нанесенной на них глюкоз-оксидазой; полоска меняет цвет в зависимости от уровня глюкозы в моче. Следует иметь в виду, что при снижении почечного порога для глюкозы, который составляет 160-180 мг% (9-10 ммоль/л), глюкозурия появляется даже на фоне нормогликемии (почечный диабет); при этом почечный диабета нередко сопутствуют длительно декомпенсированному сахарному диабету. С другой стороны, у больных диабетом с почечной недостаточностью глюкозурия может отсутствовать на фоне высокой гипергликемии. В этой связи глюкозурия не считается надежным критерием компенсации диабета и используется с этой целью лишь у ограниченного числа больных диабетом.
Гликозилированный гемоглобин (син. гликогемоглобин, гликированный гемоглобин, HbA1c), т.е. гемоглобин, необратимо связанный с глюкозой, отражает степень компенсации сахарного диабета в течении предшествующих 8-12 недель. В норме уровень гликогемоглобина составляет 5-8%, и его повышение, например, более 10% указывает на плохую компенсацию диабета в предшествовавшие 2-3 мес.
Кетонурия, т.е. кетоновые тела в моче (бета-гидроксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон) в норме отсутствуют и обычно определяются с помощью коммерчески производимых реактивов: таблетки “Ацетест”, “Кетостикс” и “Кето-Диастикс”. Следует иметь в виду, что кроме сахарного диабета кетонурию могут вызвать голодание, высокожировая диета, алкогольный кетоацидоз, лихорадка и другие состояния, при которых активизируются процессы катаболизма.
Микроальбуминурия, т. е. скорость экскреции альбумина с мочой, в норме в ночной порции мочи не превышает 15 мкг/мин; значения 20-200 мкг/мин или выше указывают на раннюю стадию развития диабетической нефропатии.
Протеинурия в клинической практике нередко является первым симптомом диабетической нефропатии. В норме она не должна превышать за сутки 30 мг.
Синдромы. Гипогликемическийсиндром (гипогликемия), связан с понижением гликемии до уровня, который запускает гормональные гомеостатические механизмы (адренергические) и/или сопровождается нейрогликопеническими симптомами. Гомеостатический симптомокомплекс связан с повышением уровня гормонов, активирующих симпато-адреналовую систему: адреналина, норадреналина, глюкагона, кортизола и соматотропного гормона. Гомеостатическая реакция организма проявляется ярким симптомокомплесом, включающим потливость, сердцебиение, голод, тахикардию, тремор и общее возбуждение, который характеризует умеренно выраженную гипогликемию. Нейрогликопенические симптомы сопутствуют обычно тяжелой гипогликемии и включают невозможность сконцентрировать внимание, беспричинную тревожность, бессвязную речь, головную боль, нечеткость зрения, эксцентричное поведение, локальные или генерализованные судороги, ступор и кому. Для гипогликемии также типично устранение симптомов после приема сладкой, содержащей рафинированные углеводы пищи (сахар, конфеты и др.).
Диагноз гипогликемии основывается на вышеуказанном симптомокомплексе, когда он сочетается со снижением гликемии в цельной крови менее 40 мг% (2,5 ммоль/л) или указанный уровень гликемии определяется у таких больных натощак (т.е. после ночного голодания). Однако, кроме уровня и темп падения гликемии определяет развитие гипогликемии: когда у больного диабетом с высокой гликемией скорость ее снижения превышает 1 мг%/мин (0,06 ммоль/л/мин), то симптомы гипогликемии могут проявиться и при уровне сахара крови, значительно превышающем 2,5 ммоль/л.
Выделяют три типа гипогликемии: индуцированную (обусловленную приемом сахароснижающих препаратов или алкоголя), постпрандиальную (в ответ на прием углеводов, у больных после гастрэктомии и идиопатическую) и тощаковую (связана обычно с эндокринопатиями: инсулинома, экстрапанктреатические опухоли, надпочечниковая недостаточность, гипопитуитаризм; болезнями печени: острый печеночный некроз, гликогенозы; дефицит предшественников глюкозы в процессе неоглюкогенеза: голодание, гипогликемия беременных, уремия).
Целью лечение гипогликемии как синдрома, является нормализация гликемии. Если больной в сознании, то обычно достаточно приема пищи, содержащей рафинированные углеводы: стакана чая с 4 кусочками сахара, сока и любого сладкого напитка с добавлением сахара (за исключением тех, что приготовлены на основе сахарозаменителей или фруктозы), конфет и др.
Когда больной безсознания (гипогликемическая кома), то внутривенно вводится 20-50 мл 40% глюкозы (терапия выбора) в течении 1-3 мин; если в течении этого времени больной не приходит в сознание, то повторяют введение 50 мл 40% глюкозы. После восстановления сознания прием богатой рафинированными углеводами пищи нужно начать немедленно. После гипогликемии уровень сахара крови должен регулярно (каждые 2-4 часа) определяться в течении 12-24 часов, чтобы контролировать эугликемическое состояние. При отсутствии глюкозы для внутривенного введения, гипогликемия может купироваться внутримышечным или внутривенным введением 1 мг глюкагона (которым должны быть обеспечены все больные диабетом, получающие сахароснижающие препараты). Предотвращение повторных эпизодов гипогликемии связано, прежде всего, с установлением точного диагноза и устранением первопричины синдрома.
Гипергликемический синдром (гипергликемия) развивается вследствие инсулиновой недостаточности, ведущей, с одной стороны, к повышенной продукции глюкозы печенью, а с другой, к нарушению ее утилизации мышечной и жировой тканью. Он начинает клинически проявляться после превышения уровнем гликемии почечного порога для глюкозы — 160-180 мг% (9-10 ммоль/л). Это ведет к экскреции глюкозы с мочой, что, в свою очередь, вызывает осмотический диурез, проявляющийся полиурией (частое и обильное мочеиспускание, превышающее в объеме 3 литра), а последняя ведет к полидипсии с симптомами сухости во рту, жажды. Когда полиурия не компенсируется полидипсией, наступает дегидратация организма с симптомами обезвоживания (сухость кожи и слизистых, снижение массы тела).
Резко выраженное обезвоживание организма, возникающее обычно после 7-14 дней осмотического диуреза, ведет к развитию, так называемой гиперосмолярной (некетонемической) комы, которая чаще встречается при ИНСД. Провоцируют эту кому пневмония, сепсис, инфекция мочевых путей, лекарственные препараты (мочегонные, глюкокортикоиды, дифенин), парентеральное питание, диализ. При осмотре выявляются симптомы тяжелой дегидратации: сухость слизистых и кожи со снижением тургора, а также мягкие глазные яблоки. При лабораторном обследовании выявляется высокая гипергликемия, более 600 мг% (33 ммоль/л), гиперосмолярность (более 320 мОсм/кг), азотемия (азот мочевины более 60-90 мг%) и отсутствует кетоз.
Главным в лечении является устранение обезвоживания и поэтому в первые 8-10 часов может быть внутривенно введено до 4-6 л физиологического раствора под контролем центрального венозного давления. В остальном лечение такое же, как и при диабетической кетоацидотической коме.
Диабетический кетоацидоз связан с накоплением в крови кетоновых тел (ацетона, ацетоацетата и бета-гидроксибутирата) на фоне выраженной инсулиновой недостаточности и гиперпродукции глюкагона. Клинические симптомы нарастают постепенно, в течении суток или нескольких дней, и вначале прогрессирует гипергликемический синдром, к которому присоединяется кетоацидотическое состояние с симптомами: тошнота, рвота, шумное глубокое дыхание с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, мышечные боли, боли в животе, сонливость и заторможенность, которые могут перейти в явную кому. При осмотре, кроме признаков дегидратации, выявляются тахикардия и гипотония.
Лабораторные признаки диабетического кетоацидоза: сывороточный бикарбонат снижается менее 15 мэкв/л, рН артериальной крови — менее 7,3, ацетон плазмы положителен в разведении 1:2 и более, уровень гликемии превышает 350 мг% (19,5 ммоль/л), гиперкалиемия, гиперфосфатемия, умеренная гипонатриемия, повышенный уровень азота мочевины и креатинина.
В состоянии кетоацидоза лечение проводится в следующих основных направлениях: устранение дегидратации, заместительная инсулинотерапия, коррекция электролитных нарушений и поиск и устранение причины (острое инфекционное заболевание, инфаркт, инсульт и др.), спровоцировавшей кетоацидоз.
Для устранения дегидратации обычно требуется ввести до 6-10 л жидкости за сутки. Больным с гипотонией вводится изотонический физиологический раствор, а в остальных случаях — 0,45% физиологический раствор, так как осмолярность плазмы обычно значительно повышена. При этом скорость введения жидкости должна быть высокой: 1000 мл/час в первые 1-2 часа, в дальнейшем — 300-500 мл/час в течении первых 24 часов. Скорость введения зависит от интенсивности мочеотделения, артериального давления и циркуляторной реакции на большую водную нагрузку. Как только гликемия снизится до 250 мг%, вместо физиологического раствора начинают вводить 5% раствор глюкозы, поддерживая гликемию на уровне 250-300 мг%, чтобы предотвратить трудно прогнозируемую гипогликемию и развитие отека мозга.
Предложен целый ряд схем инсулинотерапии диабетического кетоацидоза, но определяет успех лечения, главным образом, регулярное ежечасовое исследование гликемии с оперативной оценкой эффективности введения предшествующей дозы инсулина. Используется для лечения только простой инсулин, предпочтительно человеческий. Вначале вводится струйно внутривенно простой инсулин в дозе 10 ед и одновременно начинают постоянное внутривенное введение инсулина со скоростью 6 ед/час или точнее 0,1 ед/кг/час. Раствор инсулина для внутривенного введения готовится из расчета — 25 ед простого на 250 мл физиологического раствора. Когда для выведения из комы используют внутримышечный способ введения инсулина, то его вводят каждый час из расчета 0,1 ед/кг массы тела. Постоянное внутривенное или ежечасовое внутримышечное введение инсулина продолжают до тех пор пока не нормализуется рН крови. Далее переходят на интенсивную инсулинотерапию.
При отсутствии гиперкалиемии и сохраненном диурезе хлорид калия вводится в дозе 10-30 мэкв/час в течении второго и третьего часа лечения комы. Но если исходный уровень калия ниже 3,5 мэкв/л, то хлорид калия следует вводить немедленно, под контролем калиемии (не реже чем через каждые 2 часа) и ЭКГ. Поскольку коме сопутствует и гипофосфатемия, то рекомендуется также вводить и фосфат со скоростью 5-10 ммоль/час, контролируя при этом и уровень кальция каждые 4-6 часов, так как гиперфосфатемия вызывает гипокальциемию. Введение фосфата противопоказано при почечной недостаточности. Введение бикарбоната натрия при кетоацидотической коме, как правило, противопоказано, так как вызывает парадоксальное снижение рН цереброспинальной жидкости, усугубляя проявления мозговой комы, и, кроме того, усиливает гипоксию тканей. Однако, когда рН снижается ниже 7,1, что угрожает жизни больного, тогда следует ввести 1-2 флакона бикарбоната натрия (содержащих 44 мэкв/50 мл), которые добавляются к 1 л 0,45% физиологического раствора и это количество вводится быстро, в течении часа. Такая терапия повторяется до тех пока рН не повысится более 7,1.
Лактацидоз (молочно-кислая кома), редкий синдром, который связан с повышенным накоплением молочной кислоты (лактата) в крови (более 6 ммоль/л), что вызывает гипоксия тканей, печеночная недостаточность или циркуляторный коллапс. Обычно, лактацидоз развивается у крайне тяжелых больных с инфарктом миокарда, сепсисом, анемией, кровотечением или поражением печени. Описаны случаи развития лактацидоза на фоне приема фенформина, особенно с нарушенным метаболизмом лактата или фенформина.
Основными симптомами лактацидоза являются выраженная гипервентиляция и нарушение сознание, которое переходит постепенно в глубокую кому. Гликемия умеренно повышена. Бикарбонат плазмы и рН снижены. Кетоновые тела в крови отсутствуют, а в моче могут быть слабо положительны если больной длительное время не ел. В отсутствии азотемии, гиперфосфатемия является достаточно надежным косвенным признаком лактацидоза. Прямым указанием на лактацидоз является уровень молочной кислоты, превышающий 6 ммоль/л (норма около 1 ммоль/л).
Лечение заключается в устранении, прежде всего, первопричины лактацидоза, и проведение искусственной вентиляция легких с адекватной оксигенацией. При тяжелом ацидозе (рН менее 7,1) назначается бикарбонат натрия по той же схеме, что и кетоацидотической коме.
Сахарный диабет — эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной и/или относительной инсулиновой недостаточностью. Под абсолютной инсулиновой недостаточностью подразумевается сниженная секреция инсулина, а относительная — характеризуется потерей, в той или иной степени, чувствительности инсулинзависимых тканей к биологическому действию инсулина.
Диагностика сахарного диабета основывается на результатах исследования гликемии. Если уровень гликемии натощак при повторном исследовании превышает 140 мг% (6,7 ммоль/л), то устанавливается диагноз сахарного диабета. При уровне гликемии натощак менее 140 мг% диагноз сахарного диабета уточняется в пероральном тесте толерантности к глюкозе (ПТТГ): когда прием натощак 75 г глюкозы вызывает гипергликемию через 2 часа более 200 мг% (11,1 ммоль/л) и, кроме того, хотя бы в одной промежуточной точке исследования гликемия также превышает 200 мг%, то в этом случае диагностируется сахарный диабет.
Если в ПТТГ гликемия натощак не превышает 140 мг%, через 2 часа после приема глюкозы выше 140 мг%, но не более 200 мг%, а в промежуточных точках не выше 200 мг%, тогда такое состояние называют нарушенной толерантностью к глюкозе(НТГ). Следует иметь в виду, что далеко не во всех случаях НТГ переходит в дальнейшем в сахарный диабет: толерантностью к глюкозе может восстановиться или остаться нарушенной на неопределенно долгое время.
ПТТГ нецелесообразно проводить в следующих случаях: (а) когда натощак определяется высокая гипергликемия (более 140 мг%); (б) у больных с острыми заболеваниями или на постельном режиме; (в) получающих диуретики, пропранолол, дифенин, глюкокортикоиды, эстрогены или контрацептивные средства.
Классификация. Большинство больных сахарным диабетом болеют, так называемым первичным, эссециальным сахарным диабетом, который разделяется на два типа — инсулинзависимый сахарный диабет (тип I) и инсулиннезависимый сахарный диабет (тип II). Когда сахарный диабет вызван заболеваниями или веществами, поражающими эндокринный аппарат поджелудочной железы или инсулиновые рецепторы, то такой диабет носит название вторичного или симптоматического. Сахарный диабет, развившийся во время беременности называют диабетом беременных.
Выделяют три степени тяжести диабета. К диабету легкой степени относят те формы заболевания, где компенсация обменных нарушений, в частности, нормогликемия, поддерживается одной диетой и в анамнезе не было случаев кетоза. Могут быть начальные проявления осложнений диабета (диабетическая ангиопатия, обратимая нейропатия, микроальбуминурическая стадия нефропатии).
При диабете средней тяжести нормогликемия поддерживается только благодаря приему сахароснижающих препаратов (таблетированных или инсулина); редко возникающий кетоз (на фоне стресса) легко устраняется диетой и адекватной заместительной терапией. Выражены осложнения диабета, но не инвалидизирующие больного (диабетическая ретинопатия, протеинурическая стадия нефропатии, стойкие проявления нейропатии без нарушения функции органов).
Диабет тяжелого течения определяется наличием инвалидизирующих больного специфических осложнений диабета в развернутой стадии. К ним относятся трудно устраняемый длительный, рецидивирующий кетоз или частые кетоацидотические состояния и комы; лабильное течение диабета со склонностью к частым гипогликемиям; пролиферативная стадия диабетической ретинопатии с нарушением остроты зрения; диабетическая нефропатия с явлениями почечной недостаточности; висцеральная и/или периферическая нефропатия с нарушением функции органов; диабетическая стопа с трофическими нарушениями и, в частности, стопа Шарко; инвалидизирующие больного проявления диабетической макроангиопатии.
Клиника. Симптомы неосложненного сахарного диабета обусловлены, главным образом, инсулиновой недостаточностью, что проявляется гипергликемическим синдромом. Поскольку инсулин обладает анаболическим действием, то при его дефиците больные худеют, несмотря на компенсаторно повышающийся аппетит, достигающий иногда степени булемии (“волчий голод”).
Когда развиваются осложнения диабета, то к вышеописанным симптомам присоединяются и специфические клинические признаки соответствующих осложнений (см. ниже).
Клинические проявления ИЗСД и ИЗСД имеют характерные отличительные особенности.
Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД), тип I, обусловлен вирусным и/или аутоиммунным разрушением бета-клеток и потому с самого начала болезни такие больные нуждаются в заместительной инсулинотерапии, откуда его название инсулинзависимого. При ИЗСД часто находят специфические лейкоцитарные антигены, носители которых, вероятно, предрасположены к аутоиммунным заболеваниям. Но, вместе с тем, наследственность по сахарному диабету обычно не отягощена. ИЗСД болеют до 10-20% всех больных диабетом и он обычно развивается в молодом возрасте, до 30-35 лет. У больных ИЗСД имеется склонность к развитию кетоза и кетоацидоза.
Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД), тип II или диабет взрослых, связан с резистентностью инсулинзависимых тканей к биологическому действию инсулина, что приводит к гиперпродукции глюкозы печенью и нарушению ее утилизации тканями. Развивается этот тип диабета обычно у полных лиц старше 35-40 лет. Им болеют до 80-90% всех больных диабетом и у многих больных отягощена наследственность по диабету. При ИНСД не отмечается повышенной склонности к развитию кетоза или кетоацидоза. В начале заболевания уровень инсулина в крови повышен, но в дальнейшем, спустя несколько лет, продукция инсулина падает и больные нуждаются в заместительной инсулинотерапии, т.е. развивается так называемый инсулинопотребный диабет второго типа. У очень небольшого числа больных инсулиннезависимый сахарный диабет развивается в молодом возрасте, до 20 лет, и тогда он носит название диабета взрослых у молодых.
Следует заметить, что не всегда удается однозначно определить по клиническим проявлениям и даже лабораторным признакам тип сахарного диабета, особенно, когда он развивается после 30 лет. Тогда тип диабета определяется клиницистом относительно произвольно, с учетом преобладания у больного признаков, характерных для одного из его типов.
Осложнения. Выделяют острые осложнения диабета (кетоацидотическая кома, гиперосмолярная кома, лактацидоз; см выше) и поздние осложнения (ретинопатия, нефропатия, нейропатия, диабетическая стопа, дерматопатия, макроангиопатия, некоторые редкие инфекции), которые развиваются при любом типе сахарного диабета и главная их причина — неполная компенсация обменных нарушений.
Поздние сосудистые осложнения диабета разделяют на две категории: микроангиопатию и макроангиопатию. Микроангиопатия — специфическое для сахарного диабета поражение мелких сосудов (капилляров и прекапиллярных артериол), для которого характерно утолщение базальной мембраны капилляров. Микроангиопатия клинически проявляется ретинопатией, нефропатией. Кроме того, могут вовлекаться и мелкие сосуды сердца, что сопровождается развитием кардиомегалии и сердечной недостаточности, при интактных коронарных сосудах. Макроангиопатией называют атеросклеротическое поражение сосудов, которое при диабете прогрессирует заметно быстрее, чем у лиц без диабета.
Диабетическую ретинопатию разделяют на два основных типа: непролиферативную и пролиферативную.
Непролиферативная ретинопатия является ранней стадией поражения сетчатки при диабете и характеризуется такими изменениями как микроаневризмы, точечные кровоизлияния, экссудаты и отек сетчатки. На этой стадии через ретинальные капилляры проникают в сетчатку белки, липиды или эритроциты. Когда в этот процесс вовлекается желтое пятно, зона с наибольшим числом клеток зрения, нарушается острота зрения.
Пролиферативная ретинопатия характеризуется прорастанием в сетчатку и стекловидное тело новых капилляров и фиброзной ткани. Это связано с окклюзией мелких сосудов сетчатки, что вызывает ее гипоксию; а это, в свою очередь, стимулирует рост новых сосудов. Вновь образованные сосуды обладают повышенной ломкостью, что и предрасполагает к кровоизлияниям. Зрение сохраняется до тех пор, пока не происходит кровоизлияния в стекловидное тело или отслойка сетчатки.
Лечение заключается в панретинальной ксеноновой или аргоновой лазерной фотокоагуляционной терапии, которая, снижая потребность сетчатки в кислороде, приостанавливает пролиферацию сосудов. В случае повторяющихся в течении года кровоизлияний в стекловидное тело, проводят хирургическое удаление стекловидного тела (витрэкомия), что, в определенной степени, восстанавливает зрение. Поскольку ранняя диагностика пролиферативной ретинопатии и ее немедленное лечение способствуют сохранению зрения, то у больных с длительностью диабета более 10 лет необходимо ежегодно планово исследовать глазное дно.
Выделяют два типа катаракты при диабете — субкапсулярную и сенильную. Субкапсулярная катаракта развивается преимущественно при ИЗСД, иногда очень быстро и, как правило, на фоне высокой гипергликемии у больных с плохо компенсируемым сахарным диабетом. При осмотре выявляются хлопьевидные (как “снежинки”) образования, локализующиеся под капсулой хрусталика. Сенильная катаракта обусловлена склеротическими изменениями в ядре хрусталика.
Диабетическая нефропатия — в начальной стадии у больных ИЗСД проявляется гиперфильтрацией, а в дальнейшем характер поражения почек при обоих типах диабета совпадает: утолщается базальная мембрана капилляров и мезангиум клубочков, что сопровождается повышенной клубочковой проницаемостью и вначале развивается микроальбуминурия (при экскреции альбумина с мочой от 30 до 300 мг/сут), а затем и протеинурия (более 300 мг/сут). Устойчивая протеинурия является чрезвычайно неблагоприятным симптомом поражения почек при диабете, так как почечная недостаточность возникает обычно спустя 5 лет. Артериальная гипертензия менее чувствительный показатель поражения почек и тесно связан со степенью альбуминурии и длительностью диабета. Протеинурия 3-5 г/сут ведет к гипоальбуминемии и развитию отеков (невротический синдром). После появления азотемии отражает обширное поражение почек, которое тяжелая уремия развивается спустя примерно 3-4 года.
Лечение нефропатии включает следующие направления: компенсация диабета, нормализация артериального давления, коррекция гиперлипидемии и замедление прогрессирования протеинурии. Инфекция мочевых путей нередко развивается при диабете и требует соответствующего лечения. Активное лечение артериальной гипертензии существенно замедляет развитие конечной стадии нефропатии. Наиболее эффективны в этом отношении ингибиторы ангиотензин конвертирующего фермента (капотен, каптоприл, эналаприл, лисиноприл), которые, кроме того, уменьшают альбуминурию, особенно на стадии микроальбуминурии. При непереносимости ингибиторов ангиотензин конвертирующего фермента или недостаточной их эффективности для лечения гипертензии может быть использован весь арсенал известных гипотензивных препаратов и их комбинация.
При почечной недостаточности эффективность гемодиализа у больных сахарным диабетом весьма ограничена, прежде всего, ввиду быстрого прогрессирования макроангиопатии и развития инфаркта и инсульта. Имеется успешный опыт применения перитонеального диализа в амбулаторных условиях и, в настоящее время, он рассматривается как один из возможных перспективных методов лечения больных диабетической нефропатией, имеющий низкий процент осложнений.
Трансплантация почек часто дает хорошие результаты и при наличии подходящего донора и отсутствии противопоказаний может быть методом выбора.
Диабетическая нейропатия включает следующие основные формы: периферическую, мононейропатическую, амиотрофическую и автономную.
Периферическая нейропатия обусловлена симметрической сегментарной демиелинизацией длинный нервных аксонов и является одним из наиболее частых осложнений диабета. Больные жалуются на ощущения жжения, онемения и покалывания, которые усиливаются по ночам. Нарушается тактильная чувствительность в виде носков и перчаток. Снижаются глубокие сухожильные рефлексы и вибрационная чувствительность. Постепенно присоединяются болевые ощущения. Интенсивность боли разная — от умеренной до “простреливающей” и непереносимой, и обычно усиливающейся по ночам. Радикулопатию, сопровождающуюся болью в грудной клетке или в области живота бывает трудно отличить от инфаркта миокарда или острого живота.
Для лечения болевой формы диабетической нейропатии было предложено целый ряд фармакологических средств, включая обычные ненаркотические аналгетики, дифенин или карбамазепин в противосудорожных дозах и амитриптилин в суб-антидепрессивных дозах (50-150 мг на ночь) в виде монотерапии или в комбинации с фторфеназином, 1 мг три раза в день. Но если 7-10 дней такого лечения не приносят облегчения — эти препараты следует отменить.
Не последнее место в лечении нейропатии занимает и хорошая компенсация обменных нарушений. Поскольку периферическая нейропатия является одной из основных причин развития диабетической стопы, то каждый такой больной должен быть обучен методам ее профилактики (см. ниже).
Мононейропатия связана с изолированным поражением одного нерва или нервного корешка (как правило, бедренного, седалищного, латерального бедренного кожного или третьего черепного нервов). Предполагается, что мононейропатия обусловлена окклюзией сосуда, кровоснабжающего нерв. Чаще всего больных беспокоят боли в области иннервации пораженного нерва. Диабетический паралич третьего черепного нерва, проявляющийся птозом и офтальмоплегией, отличается от таких, прогностически более неблагоприятных заболеваний, как аневризма и тромбоз кавернозного синуса тем, что при диабетической мононейропатии сохраняются зрачковые рефлексы на свет. Остро возникающая односторонняя опоясывающая боль в области грудной клетки или живота (радикулопатия), может симулировать опоясывающий лишай или острый живот. Мононейропатия прогностически благоприятное осложнение диабета, поскольку в большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление в течении 3-18 месяцев.
Диабетическая амиотрофия проявляется обычно двусторонней атрофией и слабостью мышц ягодиц и бедер; реже поражаются мышцы плечевого пояса. При этом амиотрофия не сочетается с болевым синдромом и, чаще всего, развивается у пожилых больных. Прогноз обычно благоприятный: через несколько месяцев у большинства больных наступает спонтанное выздоровление. Больных с амиотрофией желательно лечить инсулином даже в тех случаях, когда компенсация диабета достигается и таблетированными препаратами, что улучшает прогноз заболевания.
Автономная нейропатия проявляется ортостатической гипотонией, импотенцией, ретроградной эякуляцией, гипотонией мочевого пузыря, гастропарезом и диабетической диареей. Поражение блуждающего нерва сопровождается вначале снижением синусовой аритмии (потеря вариабельности интервала R-R на ЭКГ), а затем развивается синусовая тахикардия. Судомоторные нарушения вызывают дистальный ангидроз (снижение потливости ладоней и стоп) и компенсаторно развивается центральный гипергидроз (повышенная потливость лица и туловища). Диабетические нейропатический отек связан с симпатической денервацией сосудов. Автономная нейропатия, снижая активность симпато-адреноловой системы, маскирует ранние симптомы гипогликемии при диабете, что нередко ведет к непрогнозируемым быстро развивающимся тяжелым гипогликемиям на фоне инсулинотерапии. Лечение автономной нейропатии симптоматическое.
Диабетическая стопа — развивается вследствие диабетической нейропатии и периферической ангиопатии, которые способствуют повышенному травмированию стопы и кожной поверхности, образованию мозолей и инфицированных плохо заживающих язв, остеопорозу и частым, обычно бессимптомным, переломам костей стопы (сустав Шарко). Главным в лечении диабетической стопы являются меры профилактики. Больной должен ежедневно осматривать стопы, включая и подошвы (с помощью зеркала), чтобы вовремя обнаружить минимальные поражения кожи стопы. Следует ежедневно менять носки и мыть ноги (не отмачивая!) теплой водой с мылом, тщательно их вытирая полотенцем, особенно между пальцев. Смазывать сухую кожу увлажняющим кремом для лица или тела, не оставляя крем между пальцев. Состригать ногти по прямой, оставляя слегка выступающие с латеральной поверхности края, для профилактики “вросшего ногтя”. Сухие мозоли аккуратно удаляются только морской губкой (но не бритвой или другими режущими инструментами!). Обувь должна быть удобной и не тесной и, перед тем как надеть, ее всегда нужно осматривать и ощупывать изнутри на предмет обнаружения случайно попавших инородных тел. Больной не должен: курить; мыть ноги горячей или холодной водой; использовать согревающие грелки или лампы; срезать мозоли или использовать для их удаления специальные мази (специальные микрохиругические вмешательства на стопах может осуществлять только врач-хироподист, хирург или медсестра, прошедший специальную подготовку); класть ногу на ногу; носить сандалии и другую открытую обувь, особенно на пляже; носить обувь без носок; носить носки или чулки со швами или грубыми складками, а также со сдавливающими ногу тугими резинками. Все сказанное должно быть тщательно разъяснено каждому больному с симптомами диабетической стопы. При возникновении нейропатической язвы стопы (и сохраненном кровоснабжении стопы) назначается антибиотикотерапия и постельный режим или, по крайней мере, резкое ограничивается нагрузка на пораженную стопу, до тех пор, пока не наступит заживление раны, что нередко требует многих недель лечения. Когда трофические нарушения в области стопы обусловлены, главным образом, нарушением кровоснабжения конечности (не прощупывается пульс на крупных артериях стопы), то консервативное лечение — неэффективно и применяется, там где возможно, пластика сосудов, а в остальных случаях — ампутация пораженной ткани.
Дермопатия может проявляться в виде коричневого цвета атрофических участков кожи, локализующихся обычно в области голеней (“пятнистая голень”), что связывают с гликозилированием тканей или сосудистыми нарушениями. Редким осложнением диабета является липоидный некробиоз, который чаще всего поражает кожу передней поверхности голеней и проявляется резким истончением кожи, через которую становятся видны подкожные сосуды, как через папиросную бумагу; иногда пораженный участок изъязвляется, что лечится симптоматически.
Инфекционные поражения в виде бактериурии, кандидозного эзофагита и кандидозного вагинита часто встречаются у больных диабетом. Некоторые редкие инфекции наблюдаются практически исключительно при диабете, в частности, эмфизематозный холецистит, мукормикоз, злокачественный наружный отит и папиллонекроз почек.
Идеальные цели лечения сахарного диабета включают сохранение нормального стиля жизни; нормализация обмена углеводов, белков и жиров; предотвращение гипогликемических реакций; предотвращение поздних осложнений диабета; психологическая адаптация к жизни с хроническим заболеванием. Эти цели могут быть лишь отчасти достигнуты у больных диабетом, что обусловлено несовершенством современной заместительной терапии. Вместе с тем, на сегодня твердо установлено, что чем ближе гликемия у больного к нормальному уровню, тем менее вероятно развитие поздних его осложнений диабета. В связи с этим разработаны критерии качества компенсации диабета, которые широко используется в диабетологической практике (табл. 1). К достижению хорошей компенсации диабета следует стремиться каждому больному с первых дней заболевания, чему способствует их обучение в так называемых “школах больного диабетом”. А там где не организовано такого рода школ, больные должны быть обеспечены, по крайней мере, специальными обучающими материалами (книги, брошюры, журналы, газеты) и дневниками больного диабетом. Самостоятельное и эффективное лечение также предполагает обеспечение всех больных диабетом портативными средствами экспресс-исследования гликемии, глюкозурии и кетонурии в домашних условиях, а также ампулами с глюкагоном для устранения тяжелой гипогликемии при помощи родных и близких.
Диетотерапия заключается в назначении сбалансированной диеты, содержащей 50% углеводов, 20% белков и 30% жиров и соблюдении регулярного 5-6 разового питания (стол N 9). Расчет индивидуальной диеты представляет собой достаточно сложную задачу, которую желательно решать совместно с диетологом.
Из сахарозаменителей на сегодня широко используются аспартам (представляющий собой химическое соединение аспарагиновой и фенилаланиновой аминокислот), сорбит и фруктоза.
В диету больного диабетом может быть включен препарат, антагонист амилазы и сукразы, снижающий всасывание сложных углеводов — акарбоза.
Инсулинотерапия ИЗСД. Поскольку инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточностью, то заместительная терапия инсулином проводится на всех этапах развития заболевания. И по этой же причине лечение ИЗСД таблетированными сахароснижающими препаратами, в частности сульфаниламидами и, тем более, бигуанидами, абсолютно противопоказано даже в короткий период временной ремиссии ИЗСД, в начале болезни.
Препараты инсулина: химия, фармакология, виды. В настоящее время фармацевтическая промышленность выпускает препараты говяжьего, свиного и человеческого инсулинов, причем первый от человеческого отличается тремя аминокислотами, второй — одной и потому интенсивность образования антител к первому выше, чем ко второму.
Очистка препарата инсулина путем повторной кристаллизации и хроматографии используется для производства так называемого “монопикового” инсулина, который хотя и лишен белковых примесей, но содержит примеси в виде химических модификаций молекулы инсулина — моно-дезамидо инсулина, моно-аргинин инсулина и др., а также имеет кислую среду, что способствует развитию побочных местных реакций на препараты инсулина. Дополнительной очисткой такого препарата с помощью ион-обменной хроматографии устраняются и эти примеси и получают так называемый “монокомпонентный” инсулин (МС), который содержит только инсулин и имеет, как правило, нейтральную рН. Все препараты человеческого инсулина — монокомпонентные. В настоящее время говяжий, свиной и человеческий инсулины могут производиться с помощью генной инженерии и полусинтетически.
Препараты инсулина разделяют на три группы в зависимости от продолжительности их действия:
- короткого действия (простой, растворимый, нормальный, семиленте) инсулин с длительностью действия 4-6 часов;
- средней продолжительности (промежуточного) действия (ленте, НПХ) — до 10-18 часов;
- длительного действия (ультраленте), с продолжительностью — 24-36 часов .
Препараты инсулина для введения инсулиновым шприцем содержатся во флаконах в концентрации 40 ЕД в 1 мл раствора, а для введения инсулиновыми ручками — в так называемом “катридже” в концентрации 100 ЕД в 1 мл.
Инсулинотерапия. Инъекции инсулина обычно производят специальными инсулиновыми шприцами в подкожно-жировую клетчатку. Причем в домашних условиях, место введения инсулина не обязательно дезинфицировать (протирая, например, спиртом), а вполне достаточно соблюдать гигиену тела — регулярный ежедневный душ, чистое белье и т.п. Рекомендуемые места для самостоятельного введения инсулина — область живота, бедра, ягодицы и предплечья. Средняя суточная доза инсулина при ИЗСД составляет 0,4-0,9 ед/кг массы тела: когда она выше, то это обычно свидетельствует об инсулинорезистентности, но чаще о передозировке инсулина, а более низкая потребность наблюдается в период неполной ремиссии ИЗСД. В состоянии компенсации обмена 1 ед инсулина снижает гликемию на пике действия примерно на 1,5-2 ммоль/л (30-40 мг% ), а одна “хлебная единица” (12 г углеводов) повышает ее приблизительно на 3 ммоль/л (60 мг% ).
В настоящее время в широкой клинической практике используются две основные схемы инсулинотерапии: (а) традиционная инсулинотерапия, когда дважды в сутки вводится только инсулин промежуточного действия или вместе с инсулином промежуточного действия вводится инсулин короткого действия. Распространенный ранее режим однократного в сутки введения инсулина длительного или промежуточного действия, в комбинации с простым инсулином, используется на сегодня относительно редко; (б) интенсивная инсулинотерапия включает две схемы — 1) введение дважды в сутки инсулина промежуточного действия дополняется инсулином короткого действия, обычно вводимым перед тремя основными приемами пищи; 2) концепция “базис-болюс” — частое введение простого инсулина (“болюса”) перед приемами пищи производится на фоне вводимого в вечерние часы инсулина длительного действия (“базис”). К интенсивной терапии относят и лечение дозатором инсулина — аппаратом автоматически непрерывно подающим инсулин в подкожно-жировую клетчатку.
При традиционной инсулинотерапии инсулин вводится за 0,5 часа до еды, перед завтраком и ужином (интервалы между этими приемами пищи должны составлять около 12 часов), причем до 60-70% суточной дозы вводится утром, а 30-40% — вечером. Эффективность лечения пролонгированными препаратами повышается , когда одновременно вводится простой инсулин, который предотвращает значительное повышение гликемии после завтрака и ужина.
У ряда больных наиболее эффективен режим трехкратного введения инсулина в течение суток: инсулин промежуточного действия назначается с инсулином короткого действия утром перед завтраком, а перед ужином (в 18-19 часов) вводится инсулин короткого действия и лишь на ночь (в 22-23 часа), перед сном вводится второй раз в сутки инсулин промежуточного действия.
Смеси (миксты) препаратов инсулина очень удобны для проведения традиционной инсулинотерапии, поскольку состоят из готовой смеси инсулинов короткого действия и средней продолжительности, которая вводится одним шприцем два раза в день перед завтраком и ужином. Обычно производится четыре типа такого рода смесей, в которых содержится соответственно 10%, 20%, 30% или 40% простого инсулина (например, Хумулины М1, М2, М3 или М4, соответственно) в смеси с препаратом промежуточного действия (Изофан). Фармакокинетические характеристики этих препаратов инсулина определяются, с одной стороны, простым инсулином — начинают действовать эти препараты через 30 мин после введения, а с другой, и пролонгированным инсулином, что обеспечивает “уплощенный” пик действия, растянутый во времени от 2 до 8 часов после введения инсулина; продолжительность действия определяет только пролонгированный инсулин и она составляет 12-16 часов.
Основной недостаток традиционной инсулинотерапии состоит в необходимости строгого соблюдения стабильного режима питания и физической активности. Это обстоятельство является одной из главных причин, по которой в последние годы многие больные ИЗСД предпочли перейти на режим интенсивной инсулинотерапии, который делает жизнь больного менее регламентированной, что улучшает ее качество.
Интенсивная инсулинотерапия. С началом серийного производства специальных, удобных для частого введения инсулина, шприцев (так называемых инсулиновых ручек) с атравматичными инъекционными иглами, режим частого введения инсулина (интенсивная инсулинотерапия) стал более привлекательным для многих больных ИЗСД.
Принцип интенсивной инсулинотерапии заключается в том, что с помощью утренней и вечерней инъекций инсулина промежуточного действия создается определенный фоновый (базальный) уровень инсулинемии между приемами пищи и в ночные часы, а за 30 мин перед основными приемами пищи (3-4 раза в день) вводится адекватная предстоящей пищевой нагрузке доза простого инсулина. На фоне режима интенсивной инсулинотерапии, в отличие от традиционного, суточная доза пролонгированного инсулина оказывается существенно меньше, а простого — больше.
Вместо двух инъекций инсулина промежуточного действия можно в вечерние часы ввести однократно инсулин длительного действия, что обеспечит базальный уровень инсулинемии в ночное время и днем между приемами пищи; перед основными приемами пищи вводится простой инсулин (концепция “базис-болюс”).
Для удобства больных инъекции инсулина пролонгированного действия стараются совместить с инъекциями простого инсулина, например, перед завтраком и ужином.
Показания к применению человеческого инсулина. Теперь, когда налажено промышленное производство человеческого инсулина, возникает естественный вопрос — кому он в первую очередь показан, так как в виду дороговизны ими не могут быть обеспечены все больные сахарным диабетом, да и нет в этом крайней необходимости. Поскольку препараты человеческого инсулина обладают наименьшей иммуногенностью, их целесообразно назначать при коротких, временных курсах инсулинотерапии, например, при диабете беременных или для быстрой компенсации острых обменных нарушений, возникших у больных ИНСД, получающих таблетированные сахароснижающие средства. Их также предпочтительнее назначать при ИЗСД у детей, которые, как известно, очень активно реагируют на введение чужеродных белков.
Назначение человеческого инсулина показано больным с аллергией к другим видам инсулина, а также при инсулиновых липоатрофиях и липогипертрофиях.
Следует подчеркнуть, что в случае хорошей компенсации, достигнутой на свином инсулине, нет особой необходимости переводить больного на лечение человеческим инсулином, так как при этом могут потребоваться более частые инъекции инсулина и смена привычного и удобного режима инсулинотерапии, на новый неудобный, без какой-либо гарантии получить хорошие показатели обмена.
Больным, которые получали лечение свиным инсулином, можно назначать человеческий инсулин в той же дозе, а при переводе с говяжьего — суточная доза обычно уменьшается на 10%. Примерно у трети больных потребность в инсулине снижается, но у трети она повышается ввиду ранее не компенсированного сахарного диабета. У оставшейся трети потребность в инсулине не изменяется.
У некоторых больных при смене препарата инсулина с говяжьего на человеческий, может измениться и симптоматология гипогликемических реакций. Несмотря на выраженное снижение гликемии ее симптомы могут проявляться со значительным запаздыванием, а то и вовсе отсутствовать, вплоть до неожиданной потери сознания в гипогликемической коме. Этот феномен особенно характерен для больных ИЗСД с устойчивой нормогликемией: в этом случае перепады гликемии, которые определяют интенсивность проявления симптомов-предвестников гипогликемической комы, незначительны.
При смене препарата с чужеродного, на человеческий инсулин чрезвычайно важно обратить внимание больного на то, что назначение человеческого инсулина не гарантирует, само по себе, улучшения метаболических показателей — этого можно достичь лишь при постоянном контроле за качеством лечения на фоне лечения любым препаратом инсулина.
Модификация схемы инсулинотерапии. Существуют некоторые достаточно простые правила подбора инсулинотерапии или модификации ранее назначенной схемы лечения, при условии, что больной получает адекватную диетотерапию. В противном случае, вначале корректируется диетотерапия. С указанными правилами должны быть знакомы не только врачи, но и больные диабетом, чтобы оперативно, по данным гликемии корректировать лечение. Они представлены в табл. 2 и ввиду простоты не требуют дополнительных комментариев.
Осложнения инсулинотерапии проявляются в виде гипогликемических реакций (см. выше), иммунной инсулинорезистентности (с потребностью в инсулине более 200 ед/сут), аллергии, липоатрофии или липогипертрофии в местах инъекций инсулина. Иммунная инсулинорезистентность, аллергия и липоатрофии обусловлены образованием антител к животным инсулинам и поэтому терапией выбора при этих видах осложнений является назначение человеческого инсулина. Липогипертрофию вызывает ежедневное введение инсулина в одно и то же место. Если инсулин вводится в один и тот же участок тела не чаще одного раза в неделю липогипертрофия не развивается. Эффективного терапевтического метода лечения липогипертрофии не существует и если она представляет выраженный косметический дефект, то удаляется хирургически.
Лечение ИНСД . С самой начальной стадии болезни чрезвычайно важно обучать больных лечению и контролю заболевания в домашних условиях; лечение обычно начинают с подбора оптимальной диетотерапии и, по возможности, расширяется объем физической активности. Если это лечение не нормализует нарушенный обмен веществ — назначаются таблетированные сахароснижающие средства (ТСС), сульфаниламиды или бигуаниды, а в случае их неэффективности — комбинация сульфаниламидов с бигуанидами или ТСС с инсулином. При полном истощении остаточной секреции инсулина — переходят на монотерапию инсулином.
Диетотерапия является базисом лечения ИНСД и ее принципы были подробно изложены выше. Здесь лишь заметим, что строгое соблюдение диеты (особенно при ожирении) и повышение физической активности больного, могут существенно снизить потребность в сахароснижающих препаратах при ИНСД. Физические упражнения, уменьшая инсулинорезистентность, способствуют снижению гиперинсулинемии и улучшают толерантностью к углеводам. Кроме того, липидный профиль становится менее атерогенным — снижаются общий холестерин плазмы и триглицериды, и повышается холестерин липопротеинов высокой плотности.
Сульфаниламиды (препараты сульфанилмочевины) являются производными молекулы мочевины, в которой атом азота замещается различными химическими группами, что определяет фармакокинетические и фармакодинамические различия этих препаратов. Они стимулируют секрецию инсулина.
Все препараты сульфаниламидов быстро всасываются даже когда принимаются вместе с едой и поэтому их можно принимать во время еды. Дадим краткую характеристику наиболее распространенным сульфаниламидам (табл. 3).
Толбутамид (син. бутамид, орабет), таблетки по 0,25 и 0,5 г — наименее активный среди сульфаниламидов и обладает самой короткой продолжительностью действия — 6-10 часов, в связи с чем может назначаться 2-3 раза в день. Хотя это один из первых препаратов сульфанилмочевины, он до сих пор применяется достаточно широко, так как имеет мало побочных эффектов.
Хлорпропамид (син. диабенез), таблетки по 0,1 и 0,25 г — имеет наибольшую продолжительность действия — более 24 часов и принимается поэтому 1 раз в день, утром. Его прием сопровождается наибольшей частотой побочных эффектов, самым серьезным среди которых является длительная и трудно устраняемая гипогликемия. Наблюдалось также развитие выраженной гипонатриемии и антабусоподобные реакции. На сегодня он используется относительно редко и рекомендуется, по возможности, избегать его назначения.
Глибенкламид (син. манинил, бетаназ, даонил, эуглюкон), таблетки по 5 мг — один из наиболее часто используемых в Европе сульфаниламидов. Назначается, как правило, два раза в день, утром и вечером.
Глипизид (син. диабенез, минидиаб), таблетки по 5 мг/табл. Подобно глибенкламиду этот препарат в 100 раз активнее толбутамида, длительность действия достигает 10 часов и потому он обычно назначается два раза в день.
Гликлазид (син. диабетон, предиан), таблетки по 80 мг — его фармакокинетические параметры находятся где-то между параметрами глибенкламида и глипизида. Обычно назначается два раза в день, но подобно глибенкламиду часто эффективен и при приеме 1 раз в день.
Гликвидон (син. глюренорм), таблетки по 30 и 60 мг. Препарат метаболизируется печенью полностью до неактивной формы, поэтому может применяться при почечной недостаточности. Его прием практически не сопровождается развитием тяжелой гипогликемии и поэтому он особенно показан пожилым больным.
Тяжелые гипогликемии встречаются нечасто при лечении сульфаниламидами, главным образом, у больных, получающих хлорпропамид или глибенкламид. Особенно высок риск развития гипогликемии у пожилых больных с почечной недостаточностью или на фоне острого интеркуррентного заболевания, когда сокращается прием пищи, причем у пожилых гипогликемия может проявляться в основном психическими или неврологическими симптомами, затрудняющими ее распознавание. В связи с этим не рекомендуется назначать длительно действующие сульфаниламиды пожилым больным.
Очень редко в первые недели лечения прием сульфаниламидов развиваются диспепсия, кожная гиперчувствительность или реакция системы кроветворения.
Поскольку алкоголь подавляет глюконеогенез в печени, то его прием может вызвать гипогликемию у больного, получающего сульфаниламиды. Резерпин, клонидин и кардионеселективные бета-блокаторы также способствуют развитию гипогликемии, подавляя в организме контринсулиновые механизмы регуляции и, кроме того, могут маскировать ранние симптомы гипогликемии. Снижают действие сульфаниламидов мочегонные, глюкокортикоиды, симпатомиметики и никотиновая кислота.
Бигуаниды являются производными гуанидина и они усиливают поглощение глюкозы скелетными мышцами. Бигуаниды стимулируют продукцию лактата в мышцах и/или органах брюшной полости и поэтому у многих больных, получающих бигуаниды, повышен уровень лактата. Однако молочно-кислый ацидоз развивается лишь у больных со сниженной элиминацией бигуанидов и лактата или при повышенной продукции лактата, в частности, у больных с пониженной функцией почек (они противопоказаны при повышенном уровне креатинина сыворотки), с болезнями печени, алкоголизмом и сердечно-легочной недостаточностью. Молочно-кислый ацидоз особенно часто наблюдался на фоне приема фенформина и буформина, которые поэтому сняты с производства. На сегодня только метформин (син. глюкофаг, диформин) используется в клинической практике. Поскольку метформин снижает аппетит и не стимулирует гиперинсулинемии, то его применение наиболее оправдано при ИНСД тучных, облегчая таким больным соблюдение диеты и способствуя, тем самым, снижению массы тел. Метформин также улучшает липидный обмен, снижая уровень липопротеинов низкой плотности.
Период полувыведения метформина, который полностью всасывается в кишечнике и метаболизируется в печени, составляет 1,5-3 часа и потому он назначается 2-3 раза в день во время или после еды. Лечение начинают с минимальных доз — 0,25-0,5 г утром, чтобы предотвратить развитие побочных реакций в виде диспепсических явлений, которые наблюдаются у 10% больных, но у большинства быстро проходят. В дальнейшем, при необходимости, дозу можно увеличить до 0,5-0,75 г на прием, назначая препарат 3 раза в день. Поддерживающая доза принимается по 0,25-0,5 г 3 раз в день. Следует подчеркнуть, что лечение бигуанидами необходимо сразу отменить, когда у больного остро развивается заболевание почек, печени или сердечно-легочная недостаточность, а также при выраженных побочных эффектах.
Поскольку сульфаниламиды в основном стимулируют секрецию инсулина, а метформин улучшает, главным образом, действие инсулина, то они могут дополнять сахароснижающее действие друг друга. Комбинация этих препаратов не повышает риск побочных эффектов, не сопровождается неблагоприятным их взаимодействием и потому они с успехом комбинируются при лечении ИНСД.
Вторичная резистентность к сульфаниламидным препаратам. Несмотря на то, что ведущим механизмом развития ИНСД является инсулинорезистентность тканей, секреция инсулина у этих больных с годами также снижается и поэтому эффективность лечения сульфаниламидами падает со временем: у 5-10 % больных ежегодно и у большинства — через 12-15 лет терапии. Такая потеря чувствительности называется вторичной резистентностью к сульфаниламидам, в противоположность первичной, когда они оказываются неэффективными с самого начала лечения.
Резистентность к сульфаниламидам проявляется прогрессирующей потерей веса, развитием гипергликемии натощак, посталиментарной гипергликемии, нарастанием глюкозурии и повышением уровня HbA1c.
При вторичной резистентности к сульфаниламидам вначале назначается комбинация инсулина и сульфаниламидов. Вероятность положительного эффекта комбинированной терапии высока лишь в том случае, когда она назначается на самых ранних этапах развития вторичной резистентности, т.е. при уровне тощаковой гликемии между 7,5-9 ммоль/л (140-180 мг%).
Наиболее распространенная схема комбинированного лечения состоит в том, что ранее назначенное лечение сульфаниламидами дополняется небольшими дозами (4-6 ед.) препаратов средней продолжительности действия (например, НПХ или смесь простого инсулина с НПХ или готовые “миксты” — смеси препаратов короткого и пролонгированного действия) перед завтраком и доза постепенно повышается с шагом 2-4 ед. каждые 2-4 дня. При этом доза сульфаниламида должна быть максимальной и такое лечение может сочетаться с гипокалорийной диетой (1000-1200 ккал/сут) при ИНСД тучных. При неэффективности режима однократного введения инсулина, он вводится два раза в сутки, с контролем гликемии в критических точках: натощак и в 17.00. Обычно необходимая доза инсулина составляет 10-20 ед/сут. Когда потребность в инсулине выше, это свидетельствует о полной резистентности к сульфаниламидам и тогда назначается монотерапия инсулином, т.е. сульфаниламидные препараты отменяются.
Монотерапия инсулином при ИНСД, т.е. не комбинируемая с сульфаниламидами, обязательно назначается при выраженной декомпенсации обмена, развившейся на фоне лечения сульфаниламидами, а также при болевой форме периферической нейропатии, амиотрофии или диабетической стопе, гангрене.
Инсулинотерапия при ИНСД. Несмотря на определение сахарного диабета II типа как “инсулиннезависимого”, у большого числа больных с этим типом диабета, в конце концов, развивается абсолютная инсулиновая недостаточность, что требует назначения инсулина (инсулинопотребный ИНСД). Лечение инсулином в виде монотерапии показано, прежде всего, при первичной резистентности к сульфаниламидам, когда лечение диетой и сульфаниламидами не приводит к оптимальным показателям гликемии в течение 4 недель, а также при вторичной резистентности к сульфаниламидам на фоне истощения резервов эндогенного инсулина, когда необходимая для компенсации обмена доза инсулина, назначаемая в комбинации с сульфаниламидами, оказывается высокой (более 20 ед/сут). Принципы лечение инсулином инсулинопотребного ИНСД и ИЗСД практически совпадают.
1. М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. 1997 г.
2. Н. Т. Старкова. «Клиническая эндокринология» М. Медицина, 1973 г.
3. Древаль А. В. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ДРУГИЕ ЭНДОКРИНОПАТИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (лекции). Московский областной научно-исследовательский клинический институт.