Введение беременных при сахарном диабете

Современный период характеризуется увеличением заболеваемости сахарным диабетом; значительно чаще он стал встречаться и при беременности.

Клиника, диагностика сахарного диабета и его осложнений. Наиболее характерное проявление клинически выраженного сахарного диабета — наличие гипергликемии и глюкозурии, на фоне которых отмечается ряд клинических симптомов: жажда, сухость во рту, слабость, полиурия, кожный зуд, резкая потеря в массе тела. Поэтому диагноз сахарного диабета в первую очередь основывается на определении содержания сахара в крови и моче. В нормальных условиях уровень сахара в крови натощак не должен превышать 6,1 мМ/л, а после приема пищи быть не более 8,1 мМ/л. Существенно важным для контроля за течением сахарного диабета является также возможность определения ацетона в моче и кетоновых тел в крови.

Принято различать 3 степени тяжести сахарного диабета. К диабету I степени (легкому) относятся те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,1 мМ/л, удается снизить до нормы при помощи одних диетических мероприятий. При диабете II степени (средней тяжести) гипергликемия натощак не превышает 9,6 мМ/л, кетоз отсутствует или же может быть устранен одной диетой, но для достижения нормогликемии необходимо назначать инсулин или пероральные сахарпонижающие препараты. К диабету III степени (тяжелому) относят те формы, при которых уровень гипергликемии натощак выше 9,6 мМ/л, отмечаются склонность к ацидозу, а также осложнения — диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. При этой стадии заболевания обязательным компонентом лечения является инсулин. В отдельную группу выделяют диабет, возникший во время беременности (гестационный диабет).

Клинически выраженному диабету почти всегда предшествует период заболевания, при котором патологические изменения в организме еще не проявляются и могут быть обнаружены только с помощью специальных тестов. Речь идет о так называемом скрыто протекающем диабете. При этой форме диабета глюкозурня отсутствует, уровень сахара натощак и в течение суток не выходит за пределы физиологических колебаний, толерантность к глюкозе не изменена, но при изучении анамнеза может быть выявлен ряд моментов, свидетельствующих о высокой предрасположенности к этому заболеванию (оба родителя больны диабетом; однояйцевые близнецы, один из которых болен клинически явным диабетом; женщины, родившие детей массой тела свыше 4,5 кг или мертвого ребенка, у которого на секции выявлена гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы при отсутствии эритробластоза).

Следствием недостатка в организме инсулина является нарушение утилизации тканями глюкозы и резкое повышение в печени кетогенеза, в результате чего в крови значительно увеличивается концентрация глюкозы, накапливаются ацетон, ацетоуксусная и β-оксимаслякая кислота (кетоновые тела). Симптомами нарастающего кетоацидоза (прекоматозное состояние) являются жажда, потеря аппетита, слабость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, сонливость, анемия, появление запаха изо рта. Дальнейшее прогрессирование этого состояния постепенно приводит к резкому обезвоживанию организма и потере электролитов, а в конечном счете к нарастанию сердечнососудистой, почечной недостаточности и развитию комы. Последняя проявляется резким обезвоживанием организма, олигурией, снижением тургора кожи и упругости глазных яблок, сухожильных рефлексов, АД, адинамией, частым и слабым пульсом, появлением шумного дыхания, потерей сознания. В крови определяются выраженная гипергликемия и гиперкетонемия, в моче — высокое содержание глюкозы и ацетона.

Противоположным патологическим состоянием является гипогликемическая кома, которая может возникать при погрешности в диете или при передозировке инсулина. Наиболее ранние симптомы гипогликемии — беспокойство, чувство страха, слабость, ощущение голода, тремор рук, онемение кончика языка, парестезии, бледность, учащение пульса.

Тяжелое течение сахарного диабета сопровождается развитием диабетической микроангиопатии, представляющей собой генерализованные изменения мелких сосудов глазного дна, почек, кожи, мышц, нервов, желудочно-кишечного тракта и пр. Чаще всего патологические изменения сосудов локализуются в сетчатке глаз (диабетическая ретинопатия) и в почках (диабетический гломерулосклероз). Во время беременности часто отмечается прогрессирование диабетической ретинопатии, а на фоне диабетического гломерулосклероза возникают тяжелые формы сочетанного токсикоза, которые нередко служат показанием для прерывания беременности. Поэтому непременное условие ведения беременности при сахарном диабете — постоянное офтальмологическое наблюдение и тщательное исследование почечной функции.

Течение диабета во время беременности, в родах и в послеродовом периоде. Сахарный диабет во время беременности отличается значительной лабильностью обменных процессоз, волнообразным течением, повышенной склонностью к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям. В первые недели беременности течение сахарного диабета у большинства больных остается без изменений или же отмечается повышение толерантности к углеводам, что, по-видимому, обусловлено действием хорионического гонадотропина. Во второй половине беременности благодаря повышенной активности коры надпочечников, передней доли гипофиза и плаценты обычно отмечается улучшение заболевания. В конце беременности чаще уменьшается потребность в инсулине, возрастает частота гипогликемических состояний.

В родах у больных сахарным диабетом могут наблюдаться как высокая гипергликемия и ацидоз (реакция на болевой стресс), так и гипогликемическое состояние (отказ от пищи, усиленная мышечная нагрузка). Эти осложнения значительно ухудшают состояние матери и плода, а также приводят к слабости родовой деятельности. В первые дни послеродового периода уровень сахара в крови понижается, в дальнейшем же он постепенно возрастает.

Течение при сахарном диабете беременности, родов и послеродового периода. У большинства больных первая половина беременности обычно протекает без особых осложнений. Во второй половине при диабете значительно увеличивается частота рано возникающего и плохо поддающегося терапии позднего токсикоза. Часто отмечаются также многоводие, пиелонефрит, самопроизвольные прерывания беременности. Длительно протекающая нефропатия беременности вызывает увеличение в 2 раза и более показателей перинатальной смертности. Значительное многоводие, которое обычно наблюдается у беременных с плохо леченным, декомпенсированным диабетом, часто приводит к внутриутробной гибели плода и другим осложнениям. Заметно ухудшается прогноз для плода при сахарном диабете и в случае преждевременных родов, так как у детей, рожденных до 34 недели беременности, как правило, развиваются тяжелые респираторные расстройства, нередко смертельные.

Течение родов при сахарном диабете часто сопровождается несвоевременным излитием околоплодных вод, первичной и вторичной слабостью родовых сил, гипоксией плода. Характерные для диабета осложнения — клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса плода, обусловленное диспропорцией между размерами головки и туловища плода. Несмотря на наличие при сахарном диабете потенциальных возможностей для возникновения гипотонических кровотечений (крупный плод, многоводие, токсикоз, слабость родовых сил), кровопотеря в родах у больных этой категории обычно не превышает физиологическую, что обусловлено характерной для сахарного диабета склонностью к гиперкоагуляции.

У родильниц, страдающих сахарным диабетом, нередко отмечается замедленное заживление тканей, что требует особого внимания при ведении послеродового периода. Частым осложнением является также гипогалактия.

Влияние сахарного диабета на развитие плода и новорожденного. Дети, матери которых больны сахарным диабетом, отличаются рядом особенностей от потомства здоровых матерей. К ним относятся высокая перинатальная смертность, значительная частота пороков развития, крупная масса, характерный внешний вид, анормальное течение периода новорожденности. Весь этот комплекс, известный под названием «диабетическая фетопатия», свидетельствует о значительных нарушениях внутриутробного развития.

В структуре перинатальной смертности внутриутробная гибель плода занимает значительную долю, которая возрастает по мере прогрессирования беременности, причем неонатальная смертность заметно выше в группе детей, родившихся ранее 36 нед беременности, причем 20% из них умирают в течение первых 48 ч после рождения. Основная причина смерти новорожденных — синдром дыхательных нарушений, чаще всего вызванных ателектазом легких и болезнью гиалиновых мембран.

Частота пороков развития у детей, рожденных от больных сахарным диабетом женщин, приблизительно в 2 раза выше. Пороки, несовместимые с жизнью, встречаются в 2,6% случаев. Наиболее часто наблюдаются пороки сердца, гипо- и агенезия каудального отдела позвоночника. Новорожденные дети больных сахарным диабетом женщин по внешнему виду напоминают, больных с синдромом Иценко-Кушинга: у них отмечаются цианоз, отеки, чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки, лунообразное лицо, большое количество петехий и кровоизлияний на коже лица и конечностей, гипертрихоз, диспропорция между размерами головки и туловища (окружность головки значительно меньше окружности плечевого пояса).

Период новорожденности у данной категории детей отличается замедленными и неполноценными процессами адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией, неустойчивыми показателями гемодинамики, замедленным восстановлением массы тела, повышенной склонностью к тяжелым дыхательным расстройствам, частыми нарушениями со стороны ЦНС.

Ведение беременности я родов при сахарном диабете. Исходя из особенностей течения беременности и родов при сахарном диабете, разработаны основные установки по ведению беременности при данном заболевании:

1. раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм , сахарного диабета;
2. своевременная оценка степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
3. строгая компенсация сахарного диабета, приводящая к нормализации обменных процессов еще до наступления беременности, в течение всей беременности, родов и послеродового периода;
4. тщательная профилактика и лечение осложнений беременности;
5. правильный выбор срока и метода родоразрешения;
6. адекватные реанимационные мероприятия и тщательное выхаживание новорожденных.

Обязательной предпосылкой к выполнению этих задач является организация постоянного диспансерного специализированного наблюдения за беременными, больными сахарным диабетом как в условиях женской консультации, так и в стационаре. В дальнейшем необходимо организовать постоянный специализированный педиатрический контроль за потомством больных сахарным диабетом родителей.

Задачи женской консультации. Значительную роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей призваны сыграть женские консультации и детские поликлиники, в задачу которых входят организация диспансерного наблюдения и санация больных сахарным диабетом женщин детородного возраста, тщательное ведение беременности у этого контингента больных, своевременное выявление скрыто протекающих и явных форм заболевания у беременных. Данное мероприятие проводится поэтапно. Задача первого этапа — выявление беременных с повышенной степенью риска сахарного диабета. Вероятность заболевания определяется на основании ряда признаков, которые можно подразделить следующим образом:

1. сведения, полученные при изучении анамнеза беременной. К ним относятся указания на отягощенный по сахарному диабету или другими обменными и гормональными нарушениями семейный анамнез, наличие этих нарушений в анамнезе беременной, осложненное течение предыдущих беременностей (роды плодом массой 4,5 кг или повторное рождение детей массой 4 кг и выше, уродства плода, гибель плода неясной этиологии), повышенная склонность к таким осложнен киям беременности, как многоводие, поздние токсикозы, бактериурия, невынашивание; появление при предыдущих беременностях жалоб на слабость, повышенную жажду, зуд, полиурию и пр.;
2. те же осложнения при настоящей беременности;
3. данные лабораторных исследований (глюкозурия и др.).

При наличии одного или нескольких из вышеперечисленных симптомов беременную следует отнести к группе с повышенной по сахарному диабету степенью риска в целях ее дальнейшего обследования.

На втором этапе проводится исследование уровня сахара в крови натощак, определение его в суточной моче. Наличие у беременной при повторных анализах гипергликемии натощак (100 мг% и выше) и глюкозурии дает основание для диагноза сахарного диабета. При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а в случае подозрительного анамнеза и без глюкозурии показано определение толерантности к углеводам (третий этап обследования). В этих случаях диабетический тип кривой свидетельствует о наличии скрытого диабета.

Организация диспансерного учета и наблюдение за проживающими на участке больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста направлены на: заблаговременное, еще до наступления беременности, выявление больных сахарным диабетом женщин, у которых по состоянию здоровья или в связи с неблагоприятным для потомства прогнозом деторождение противопоказано. Этих женщин надо убедить в необходимости тщательного предохранения от беременности и в первую очередь снабдить соответствующими контрацептивами (гормональную контрацепцию в данной группе больных применять нельзя).

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете:

1. прогрессирующие сосудистые осложнения диабета;
2. инсулинорезистентные и лабильные его формы;
3. наличие диабета у обоих супругов (резкое увеличение риска раннего заболевания детей);
4. сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;
5. сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;
6. повторные случаи гибели плода или рождения детей с пороками развития в анамнезе у больных диабетом, хорошо компенсированным во время беременности.

Вторым важным аспектом работы женской консультации с больными сахарным диабетом детородного возраста является заблаговременная их санация (до наступления беременности). Необходимо добиваться нормализации обменных процессов у больных еще до беременности. Это предохранит плод в критический период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений матери.

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляется в условиях амбулатории и стационара. Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под совместным строгим диспансерным наблюдением женской консультации и эндокринолога (терапевта). Беременные с вновь выявленным (гестационным) диабетом подлежат немедленной госпитализации в эндокринологическое или специализированное по диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора необходимой дозы инсулина и профилактического лечения. Оптимальным вариантом для беременных с клинически явными и скрыто протекающими формами сахарного диабета является диспансерное наблюдение на базе акушерских отделений, специализированных по данной патологии. При отсутствии таких отделений этих больных целесообразно направить под наблюдение хорошо знакомых со спецификой акушерской диабетологии акушера и эндокринолога (терапевта). Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологических отделениях (для компенсации диабета), а со второй половины беременности — в хорошо оснащенных и укомплектованных квалифицированными акушерскими кадрами отделениях многопрофильных больниц.

После констатации факта беременности при первой явке женщины в консультацию следует предупредить ее о возможности осложненного течения беременности и родов, а также о сомнительном прогнозе для плода и предложить произвести искусственный аборт. При настойчивом желании сохранить беременность больная сразу же должна быть направлена в стационар. Первая госпитализация преследует следующие цели:

1. тщательное клиническое обследование, на основании которого выявляются сопутствующие заболевания, устанавливается развернутый акушерский и диабетический диагноз, определяется степень риска, решается вопрос о целесообразности сохранения беременности;
2. выработка оптимальной для беременной дозировки инсулина;
3. проведение профилактического лечения (оксигенотерапия, витаминотерапия, назначение липотропных веществ).

Амбулаторное наблюдение за беременными должно проводиться не реже 2 раз в месяц в первую половину беременности и еженедельно — во вторую. Начиная с 31 — 32 недели при сахарном диабете значительно увеличивается частота осложнений беременности, часто выявляется плацентарная недостаточность, поэтому оптимальным сроком для дородовой госпитализации можно считать 32 неделю беременности.

Ведение родов у больных сахарным диабетом. Нарастающая к концу беременности тяжесть позднего токсикоза и угроза антенатальной гибели плода нередко требуют досрочного родоразрешения беременных, страдающих сахарным диабетом. Однако при таком родоразрешении из-за функциональной незрелости новорожденных значительно возрастает частота респираторных расстройств, повышается показатель, перинатальной смертности. Поэтому очень важно не упустить момент, когда в связи с ухудшением состояния матери или плода необходимо провести досрочное родоразрешение. При этом надо быть уверенным, что плод достиг достаточной степени зрелости. Все это требует систематического наблюдения за состоянием плода (путем регистрации ЭКГ, ФКГ, определения гормонов фетоплацентарной системы и пр.).

При неосложненном течении беременности и сахарном диабете, хорошем состоянии плода оптимальным вариантом родоразрешения являются своевременные роды, что способствует более быстрой адаптации ребенка к условиям внеутробного существования. При недостаточно компенсированном диабете, осложнениях беременности, отягощенном акушерском анамнезе, отсутствии условий для систематического контроля за состоянием плода или при его гипоксии прибегают к досрочному родоразрешению на 37-й неделе беременности. Родоразрешение больных сахарным диабетом раньше 36-й недели оправдано только при явной угрозе для матери и плода, а возбуждение родов при сроке менее 35 недель допустимо только по показаниям со стороны матери (тяжелая декомпенсация диабета, прогрессирование ангиопатий, тяжелые формы позднего токсикоза). При нарастающей угрозе преждевременных родов или необходимости родоразрешения раньше 36 недели (а перед плановым кесаревым сечением и до 37 недели) для профилактики респираторных нарушений у новорожденных матери показаны глюкокортикоиды. При этом следует помнить, что их назначение может способствовать нарастанию явлений позднего токсикоза и сахарного диабета. Поэтому у беременной, получавшей эти препараты, необходим особенно строгий контроль за уровнем гликемии и динамикой АД.

При сахарном диабете методом выбора является родоразрешение через естественные родовые пути. Однако в ряде случаев возникают показания к операции кесарева сечение. К ним относятся:

1. сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности;
2. лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу;
3. прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и сроке беременности не менее 36 недель;
4. тяжелый токсикоз беременных;
5. тазовое прилежание плода;
6. наличие гигантского плода.

Следует помнить, что у больных сахарным диабетом незрелые дети, извлеченные посредством операции кесарева сечения, хуже адаптируются к условиям внешней среды, чем дети того же срока, но рожденные через естественные пути. Поэтому при выборе метода родоразрешения у этой категорий больных необходимо обязательно учитывать и срок беременности.

Если операция кесарева сечения производится по показаниям со стороны плода или же при наличии гигантского плода, целесообразно производить истмико-корпоральное кесарево сечение, чтобы обеспечить бережное выведение ребенка.

При ведении родов через естественные родовые пути следует учитывать следующие особенности течения родового акта:

1. в связи с часто возникающей слабостью родовой деятельности продолжительность родов при сахарном диабете не должна превышать 8-10 часов. В противном случае надо своевременно решать вопрос о кесаревом сечении;
2. присущая детям, матери которых больны сахарным диабетом, высокая степень риска декомпенсации сахарного диабета возрастает в родах. Это в свою очередь требует самого тщательного постоянного наблюдения за состоянием плода и регулярного проведения мероприятий по профилактике внутриутробной гипоксии;
3. характерная для диабета неполноценность сосудистого фактора предрасполагает к нарастанию в родах симптомов тяжелого позднего токсикоза;
4. значительная эмоциональная нагрузка, действие болевых раздражителей, мышечная работа и утомление роженицы нередко обусловливают развитие в родах декомпенсации сахарного диабета, что в свою очередь значительно осложняет их течение.

В связи с описанными выше особенностями родового акта необходимо следующее:

1. заблаговременная тщательная многодневная подготовка родовых путей по одной из существующих схем. Отсутствие эффекта от медикаментозной родостимуляции является показанием к операции кесарева сечения;
2. при подготовленных родовых путях родовозбуждение начинают с амниотомии. Если через 1-1½ ч после отхождения вод не разовьется эффективная родовая деятельность, повторяют создание фона и приступают к медикаментозной, схеме родовозбуждения (окситоцин, простагландины внутривенно капельно) в сочетании с широким использованием спазмолитических препаратов;
3. предоставление роженице отдыха (ГОМК, виадрил и др.) для предупреждения вторичной слабости родовых сил при затянувшемся первом периоде родов (особенно у первородящих женщин) и при раскрытии шейки матки на 5-6 см;
4. тщательное наблюдение за состоянием матери и плода в родах, регулярная профилактика гипоксии плода, по показаниям предупреждение повышения АД;
5. регулярное (через 3-4 часа) исследование гликемии для предупреждения тяжелой декомпенсации сахарного диабета и корригирование уровня сахара назначением дробных доз инсулина;
6. при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода операция кесарева сечения.

Большого внимания со стороны акушера требует и ведение второго периода родов. Для профилактики слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо при малейшем ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия приступить к активации схваток окситоцином, продолжая ее по показаниям до рождения ребенка.. При отсутствии асфиксии не следует форсировать рождение головки плода; выводить ее следует в конце паузы между потугами. Это даст возможность плечевому поясу опуститься ниже, и тогда поворот плечиков плода по времени совпадает с потугой, что облегчает их рождение.

При появлении симптомов гипоксии или при недостаточной эффективности потуг оперативное родоразрешение (акушерские щипцы) следует считать более бережным, нежели длительное врезывание головки в условиях нарастающей внутриутробной гипоксии. Чтобы предотвратить тяжелую внутриутробную травму и гибель ребенка при затрудненном выведении плечевого пояса, необходимо, не теряя времени, выполнить эпизиотомию, срочно приступить к повороту плечиков и освобождению задней ручки плода при помощи ручных приемов.

Последовый и ранний послеродовой периоды при сахарном диабете ведут согласно общим правилам, но с учетом более высокого процента у этих детей травматизма и повышенной склонности к послеродовой инфекции. В связи с этим целесообразно более широкое и заблаговременное (при затянувшемся безводном периоде уже в родах) применение антибактериальной терапии.

источник

11. Сахарный диабет и беременность. Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности. Влияние на плод и новорожденного.

В клинической практике различают 4 основных вида сахарного диабета у беременных:

1) I тип — инсулинзависимый, ювенильный диабет, который предраспола¬гает к кетоацидозу.

2) II тип — инсулиннезависимый: а) с ожирением; б) без ожирения. Это диабет более старшего возраста, без кетоацидоза со стабильным тече¬нием.

3) III тип — гестационный диабет: а) ожирением; б) без ожирения. Развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

4) IV тип — вторичный диабет — это состояние и синдромы, при которых повышается толерантность к глюкозе: муковисцедоз; акромегалия; синдром Кушинга; нарушение резистентности к инсулину; диализ; трансплантация органов.

Течение и ведение беременности и родов.

При сахарном диабете осложнения беременности и родов встречаются в 5, а иногда в 10 раз чаще, чем при физио­логическом течении.

Осложнения беременности: угрожающее невынашивание; инфекционные осложнения беременности (пиелонефрит, многоводие); угрожающая внутриутробная гипоксия плода; макросомия плода; внутриутробное инфицирование плода; гестоз второй половины беременности; многоводие.

Осложнения родов: интранатальная гипоксия плода; дистоция плечиков плода; преждевременная отслойка плаценты; раннее излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности; поврежедние мягких тканей родовых путей; кровотечение в раннем послеродовом периоде; септические послеродовые осложнения; диабетическая фетопатия.

Влияние на плод и новорожденного.

Симптомы диабетической фетопатии: масса детей, рожденных в 36 нед. беременности, соответствует массе здоровых доно­шенных новорожденных. Большая масса является следствием увеличенного пере­хода глюкозы через плаценту при гликемии, превышающего физиологический. Диспропорция между головой и туловищем плода (окружность головки значи­тельно меньше, чем плечевого пояса) может быть причиной затрудненного выве­дения плечевого пояса, переломов ключиц. Кроме механической травмы у ново­рожденных встречаются и другие проявления родовой травмы: гипоксия внутриутробного плода, переходящая в асфикцию новорожденного, травмы головного и спинного мозга вплоть до гибели новорожденного, из-за незрелости плода период новорожденности характеризуется неполноценностью процессов адаптации. Часто наблюдаются пороки развития сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, мочеполового и желудочно-кишечного трактов, ЦНС и других органов. Перинатальная смертность при сахарном диабете остается на высо­ком уровне. Велик процент неонатальной смертности, особенно детей, родив­шихся до 37 нед. беременности. Основные причины гибели детей — незре­лость, синдром дыхательных нарушений, родовая травма. У новорожденных могут быть симптомы гипогликемии (уровень со­держания глюкозы ниже 1,65 ммоль/л), которые требуют коррекции путем ка­пельного введения глюкозы.

Ведение беременности и родов.

Каждая больная сахарным диабе­том подлежит госпитализации во время беременности не менее 3 раз.

Цель: обследование, решение вопроса о пролонги­ровании беременности.

Противопоказания к сохранению беременности: наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета, инсулинорезистентные и лабильные формы, наличие диабета у обоих супругов, сочетание сахарного диабета с изосерологической несовместимостью, сочетание диабета с активным ревматизмом, туберкулезом, пороками ССС и др. заболеваниями в стадии декомпенсации.

При пер­вой госпитализации устанавливают диетотерапию, инъекционную инсулинотерапию. Пероральные противодиабетические сахаропонижающие средства в ранние сроки развития беременности не используются ввиду их тератогенного воздей­ствия. Применение бигуанидов противопоказано из-за способности вызывать метаболический ацидоз. Больным назначают инсулин. Потребность в инсулине меняется в различные сроки беременности: до 12 нед. происходит некоторое снижение потребности в инсулине, с 13-й недели суточная доза инсулина посте­пенно увеличивается, достигая максимума к 30-31 нед., после 32 нед. начина­ется постепенное снижение потребности в инсулине, что связано не только с контринсулярным влиянием гормонов плаценты, но и с функционированием островкового аппарата поджелудочной железы плода. В родах может быть и гипергликемия, и гипогликемия.

Наблюдение за беременными, страдающи­ми сахарным диабетом, проводится совместно с эндокринологом.

Цель: обследование, коррекция доз инсулина, профилактическое лечение.

Цель: дородовая госпитализация, уточнение доз инсулина, лечение возможных осложнений диабета, контроль за состоянием плода, выбор срока и метода родоразрешения.

Больные с сахарным диабетом редко донашивают беременность. Оптималь­ным сроком родоразрешения у них является 37 нед., однако решение вопроса для каждой больной должно исходить из конкретной акушерской ситуации. Родоразрешение до 37 нед. нежелательно из-за незрелости плода, а прогноз последних недель беременности ухудшает течение заболевания.

Показания для родоразрешения ранее 37 нед.: развитие и утяжеление ретинопатии, диабетического гломерулосклероза; тяжелый гестоз 2-ой половины беременности; появление признаков декомпенсации сахарного диабета не поддающегося лечению; признаки нарушения жизнедеятельности плода.

Одновременно с подготовкой беременной к родам проводится комплекс ме­роприятий, направленных на нормализацию маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровообращения.

В родах присоединяется динамическое наблюдение за характером родовой деятельности, состоянием матери и плода, уровнем глюкозы в крови и коррек­цией его назначением простого инсулина.

1. Оптимально вести роды через естественные родовые пути. Условия: нормальные размеры таза, масса плода не более 4000 г., головное предлежание.

2. Кесарево сечение. Показания: сосудистые осложнения сахарного диабета, прогрессирующие во время беременности; лабильный диабет со склон­ностью к кетоацитозу, тяжелый гестоз и сахарный диабет, нарастание явлений нейроретинопатии, явлений интеркапиллярного гломерулосклероза, особенно при гестозе, и острая почечная недостаточность; клинически узкий таз; масса плода более 4000 г.

Начиная с родильного зала, новорожденному проводится контроль углеводного, липидного обмена, КОС и коррекция гипогликемии.

Послеродовой период ведется по общим правилам, но с учетом более высокой склонности родильниц, страдающих сахарным диабетом, к инфекции, вплоть до генерализованной.

12. Заболевания почек при беременности (пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь). Течение и ведение беременности, сроки и методы родоразрешения. Показания к прерыванию беременности. Осложнения для матери и плода.

Заболевания почек оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плода. В свою очередь беременность ухудшает течение заболеваний почек (пиелонефрита и гломерулонефрита). В возникновении клинически выраженных нарушений уродинамики верхних мочевых путей у беременных женщин ведущее значение имеет изменение анатомо-топографических взаимоотношений между передней брюшной стенкой, костным кольцом таза, беременной маткой, предлежащей частью плода и мочеточниками.

Пиалонефрит и беременность.

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительный процесс с преимуществен­ным поражением интерстициальной ткани, канальцевого аппарата и стенок чашечно-лоханочной системы.

Пиелонефритом чаще болеют девочки и женщины.

Этиология: кишечная палочка; микроорганизмы рода Proteus; энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter; грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп D и В, стафилококки и микрококки; грибы рода Candida; анаэробные бактерии.

Во время беременности возникают благоприятные условия для активации и обострения латентно протекающей инфекции в почках, для развития гестационного пиелонефрита. Наличие в организме инфекционного очага (цистит, кольпит, тонзиллит, кариес, энтероколит и др.) также способствует возникно­вению пиелонефрита. Инфицирование почки чаще происходит гематогенным путем, но возможно проникновение инфекции через уретру из влагалища, парауретральных ходов, кожи промежности, области ануса.

Классификация гестациониого пиелонефрита:

1. Острый пиелонефрит: а) интерстициальная форма; б) серозная форма; в) гнойная форма;

2. Хронический пиелонефрит: а) активное воспаление; б) латентное воспаление; в) ремиссия. Клиника острого пиелонефрита:

1. Боли в пояснице, чаще двухсторонние, интенсивные, не коликообразные, усиливающиеся при дыхании, иррадиирующие по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы.

2. Гектическая температура, до 39-40С, проливной пот при высокой тем­пературе.

4. Дизурические расстройства.

5. Рези при мочеиспускании.

6. Может быть метеоризм, вздутие живота.

7. Гнойный пиелонефрит сопровождается выраженной интоксикацией, что проявляется тахикардией, головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностыо склер, тошнотой, рвотой.

8. Признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой, повышением уровня билирубина, изменением трансаминаз, сулемовой и тимоловой проб.

9. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детстве. Беременность создает условия, благоприятствующие обострению процесса. Обострение чаще всего возникает во II триместре, реже в III триместре и после родов.

Течение и ведение беременности.

Беременные с пиелонефритом составляют группу высокого риска по раз­витию осложнений.

Осложнения: невынашивание, гестоз, гипотрофия плода, внутриутробная гипоксия плода, внутриутробное инфицирование плода, острая почечная недостаточность, септицемия, септикопиемия, бакте­риальный шок.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от давно­сти пиелонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Вы­деляют три степени риска:

I степень — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности

II степень — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления бе­ременности;

III степень — пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Ведение беременности и родов.

Больным с пиелонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель при хроническом пиелонефрите.

Цель: обследование и решение вопроса о сохранении беременности;

Противопоказания к беременности при пиелонефрите: пиелонефрит с явлениями почечной недостаточности, пиелонефрит единственной почки.

Цель: обследование и выбор тактики родоразрешения.

Лечение больных пиелонефритом при беременности:

1. Восстановление пассажа мочи с помощью катетеризации мочеточников.

2. Антибактериальная терапия: препараты назначают в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам: ампициллин 2 г/сут, оксациллин до 3 млн ЕД, метициллин до 4 млн ЕД/сут, натриевая или калиевая соль пенициллина — в I триместре бе­ременности; гентамицин до 80-120 мг, канамицин 1,5-2 г/сут, цефалоспорины по 2-4 г/сут — во II и III триместрах.

Нитрофураны: фурагин, фурадонин, фуразолидон — во второй половине беременности.

Химиопрепараты: уросульфан, этазол, невиграмон, неграм, 5-НОК — на­значают для усиления антибактериального действия совместно с антибиотика­ми в течение 2 недель.

Длительность антибактериальной терапии 7-10 дней.

3. Дезинтоксикационная и инфузионная терапия: ацесоль, реополиглюкин, гемодез, раствор Рингера. Гипертонические растворы использовать не реко­мендуется.

5. Диетический режим с ограничением острой пищи и с применением кислого питья (клюквенный сок).

6. Растительные мочегонные — почечный чай, отвар листьев толокнянки — в период ремиссии

7. Десенсибилизирующая терапия: супрастин, димедрол, дипразин.

8. Седативная терапия: отвар пустырника с валерианой, иногда транквили­заторы.

9. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

10. При безуспешности консервативного лечения показана операция — нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия.

1. Предпочтение отдается родам через естественные родовые пути.

2. Кесарево сечение по строгим акушерским показаниям.

Течение и ведение послеродового периода.

В послеродовом периоде обострение пиелонефрита наблюдается на 4-6 и 12-14 день (критические сроки). Необходимо произвести исследование мочи и экскреторную урографию, при которых отмечается изменение тонуса верхних мочевых путей, замедление эвакуации контрастного вещества при наличии бактериурии и лейкоцитурии, что указывает на наличие острого процесса в почках. После родов женщина обязательно должна быть проконсультирована урологом. Лечение пиелонефрита после родов рекомендуют продолжать в течение 1 месяца. Уродинамика восстанавливается, как правило, через 1 месяц после родов.

Гломерулонефрит и беременность.

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание с пораже­нием клубочкового аппарата почек.

Этиология: нефрогенный штамм бета-гемолитического стрептококка.

Классификация гломерулонефрита у беременных:

1. Острый гломерулонефрит: циклическая и ациклическая формы.

2. Хронический гломерулонефрит: а) нефротическая форма, б) гипертоническая форма, в) смешанная форма (отечно-гипертоническая), г) латентная форма (умеренно-протеинурическая).

Клиника гломерулонефрита у беременных:

1. Циклическая форма: внезапное возникновение через 10-12 дней после перенесенного стрептококкового заболевания; быстро нарастающие отеки; олигурия; гипертензия, одышка; головная боль; боли в пояснице; иногда повышение температуры; азотемия.

Такое состояние продолжается несколько дней или недель, затем наступа­ет улучшение, но патологические изменения в моче сохраняются долго. Если симптомы сохраняются в течение года, то считают, что болезнь перешла в хро­ническую форму

2. Ациклическая форма: постепенное начало; незначительная одышка; слабость; пастозность тканей; микрогематурия; протеинурия.

3. Нефротическая форма: обширные отеки; протеинурия (до 30-40 г/л); гипопротеинемия со снижением общего белка крови до 40-50 г/л; гиперхолестеринемия; гематурия; артериальное давление в норме.

4. Гипертоническая форма: повышение АД; спазм артериол глазного дна; увеличение левого желудочка сердца; протеинурия; гематурия; цилиндрурия.

5. Смешанная форма: сосудистые изменения; АГ; гипертрофия левого желудочка; изменение сосудов глазного дна; протеинурия; гематурия; цилиндрурия; отеки.

6. Латентная форма: протеинурия; цилиндрурия; отсутствует гипертензия и отеки.

Беременные с гломерулонефритом составляют группу риска по развитию осложнений.

Осложненя: гестоз; преждевременные роды; фетоплацентарная недостаточность, приводящая к развитию гипоксии и гипотрофии плода; уве­личение перинатальной смертности.

Степень риска развития осложнений беременности зависит от формы гломерулонефрита, степени поражения почек, общего состояния организма. Выде­ляют три степени риска:

I степень (минимальная) — латентная форма гломерулонефрита;

II степень (выраженная) — типичное течение гипертонической формы хро­нического гломерулонефрита;

III степень (максимальная) — смешанная форма хронического гломеруло­нефрита, острый гломерулонефрит и любая форма заболевания, протекающая с азотемией и почечной недостаточностью.

Ведение беременности и родов.

Больным с гломерулонефритом показана плановая госпитализация в сроки:

1) До 12 недель беременности.

Цель: обследование, решение во­проса о пролонгировании беременности.

Противопоказания к беременности при гломерулонефрите: хронический гломерулонефрит, осложненный ХПН, гипертоническая и нефропатическая формы, острый гломерулонефрит, гломерулонефрит единственной почки.

2) В 36-37 недель — дородовая.

Цель: обследование, выбор метода родоразрешения.

Госпитализация в стационар показана при обострении гломерулонефрнта и присоединении гестоза, а также при наруше­нии состояния плода.

Лечение больных гломерулонефритом при беременности:

1. Диетический режим: при нефротической форме количество белка со­ставляет 2 г/кг массы тела беременной (до 160 г/сут), поваренной соли — до 5 г/сут, жидкости — 800 мл/сут; при смешанной и гипертонической формах при­ем белка ограничивают до 1 г/кг массы тела беременной, соли — до 5 г/сут, жидкости — до 1000 мл/сут; при латентной форме ограничений в диете не тре­буется.

2. Салуретические мочегонные при отеках: дихлотиазид по 0,025-0,075 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или через день; фуросемид по 0,04-0,08 г перорально или 1-2 мл в/в; спиронолактон по 0,025 г 6-8 раз в сутки, постепенно уменьшая дозу до 0,025 г. Вместе с мочегонными применяют хлорид калия по 1 г 3-4 раза в сутки.

4. Восполнение белкового дефицита введением сухой или нативной плаз­мы, альбумина, протеина, других белковых препаратов.

5. Десенсибилизирующая терапия.

7. Профилактика и лечение синдрома задержки развития плода.

8. Кардиотоническая терапия.

9. Ультразвук на область почек, гальванизация «воротниковой» зоны.

1. Преимущественно через естественные родовые пути.

2. Оперативное родоразрешение по строгим показаниям.

3. Показания для досрочного родоразрешения: обострение хронического гломерулонефрита, сопровождающееся на­рушением функции почек; нарушение белкового обмена с нарастанием азотемии; повышение АД, присоединение позднего гестоза; ухудшение состояния плода.

Реабилитация после родов — 3-5 лет совместно у терапевта и нефролога.

Мочекаменная болезнь и беременность.

Образование камней в почках связано с мочевой инфекцией, пие­лонефритом, в меньшей степени — с обменными нарушениями. При беременно­сти часто наблюдается сочетание пиелонефрита и нефролитиаза.

Клиника мочекаменной болезни:

1. Триада: Интенсивные боли в поясничной области, иррадиирующие по ходу мочеточника в паховую область, бедро, половые губы; гематурия; отхождение конкрементов.

3. Метеоризм, задержка стула и газов.

4. Дизурические расстройства.

6. Воспалительные изменения крови

Течение и ведение беременности и родов.

Осложнения: невынашивание беременности, преждевременная отслойка плаценты – при почечной колике; внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода – при присоединении пиалонефрита.

Принципы лечения мочекаменной болезни при беременности:

1. Диета с преобладанием молочно-растительных продуктов.

2. Спазмолитическая терапия.

3. Анальгетические средства.

5. Катетеризация мочеточника после хромоцистоскопии.

6. При присоединении пиелонефрита — антибактериальная терапия и вос­становление пассажа мочи. 7. Хирургическое лечение мочекаменной болезни проводят при: длительно некупирутощемся приступе почечной колики; обтурационной анурии; атаке острого пиелонефрита, когда путем катетеризации лоханки не удается восстановить отток мочи.

8. Хирургическое лечение проводят в любые сроки беременности, опера­ции щадящие (пиело- или уретеролитотомию, нефропиелостомию).

9. При восстановлении функции почки после хирургического лечения бе­ременность сохраняют.

Противопоказания к беремеиности: отсутствие эффекта от комбиниро­ванного лечения и развитие почечной недостаточности.

источник

СД — заболевание, неблагоприятно влияющее на гестационный процесс.

Беременность обуславливает изменение обмена углеводов, жиров и белков, что может привести к обострению диабета или появлению симптомов латентного заболевания у женщин с генетической предрасположенностью к нему.

Развивающийся плод получает от матери глюкозу — основной источник энергии, а также аминокислоты, в том числе аланин, участвующий в глюконеогене>е. Из-за лишения основных субстратов глюконеогенеза в организме матери усиливается распад жиров, возрастает концентрация свободных ВЖК. ТАГ. что приводит к кетоацидозу.

При неосложненной беременности в ранние сроки отмечается гипогликемия натощак, снижение концентрации аминокислот в крови, ускорение распада жиров и наклонность к кетоацидозу. Вторая половина беременности характеризуется формированием резисгенткости к инсулину. \тзеличением секреции контринсулярных гормонов, активацией инсулиназы плаценты и ускоренным разрушением инсулина почками. Большое количество глюкозы требуется плоду. На фоне этих изменений в 3 триместре беременности отмечается гиперинсулинемия, тенденция к развитию гипогликемии натощак и гиперинсулинемии после приема пищи.

Диагностика СД у беременных основана на наличии специфических жалоб, данных анамнеза, а также на наличии гипогликемии и г.тюкозурии (следуеп помнить при этом, что v беременных понижен порог проницаемости глюкозы в канальцах почек). При отсутствии гипергликемии натощак проводят пробу на толерантность к глюкозе (определение гликемии натощак, через 1 и.2 часа после приема 100 г глюкозы), нормальные результаты данной пробы у беременных женщин: натощак — 4.8 ммоль л: через 1 час — 9.6 ммолыл; через 2 часа — 8 ммоль/л. Превышение указанного уровня в любых двух точках дает основание для диагностики СД.

Гесгационный диабет — развивается во второй половине беременности под влиянием контринсулярных гормонов и физиологической инсулинорезисгентности. После родов нарушения углеводного обмена обычно исчезают, но могу! возобновиться при повторной беременности.

Во время беременности отмечена цикличность в течении сахарного диабета. Первый период, ориентировочно продолжающийся до 16 недель, характеризуется снижением потребности в инсулине, склонностью к развитию гипогликемических состояний. Второй период (16 — 28 недель) характеризуется увеличением потребности в инсулине до уровня, отмеченного до беременности. В это время Нередко усугубляется клиника СД. развивается кетоацидоз. Третий период начинается после 28 недели, для него характерны дальнейший рост потребности в инсулине и повышенная склонность к кетоацидозу.

В первые сутки после родов в крови начинает снижаться уровень лактотена. в течение трех суток — плацентарных эстрогенов, других контринсулярных гормонов. Все это. в сочетании с начавшейся лактацией, может привести к развитию гипогликемических состоянии у матери, для профилактики которых требуется коррекция дозы инсулина и диеты.

Цикличность течения СД при беременносги определяет целесообразность трех основных госпитализаций: первой — в 1 триместре для решения вопроса о возможности сохранения беременности, второй — на 20-24 неделе для оценки особенности течения заболевания и коррекции лечения, третьей — на 31-32 неделе беременносги для выбора срока и способа родоразрешения. Амбулаторное наблюдение за больньшИ-ДОЛЖНо осуществляться совместно с врачом женской консультации и эндокриноло! ом 2 раза в месяц в первой половине беременности и еженедельно во второй.

Особенности течения беременности у больных сахарным диабетом заключаются в более частом возникновении, тестозов (особенно поздних), многоводия, воспалительных заболеваний мочевыдели тельной системы. Нефропатия беременных, как правило, наслаивается на диабетическую нефропатню. чем обусловлены тяжесть клинических проявлений, склонность к прогрессированию и отсутствие эффекта от проводимой терапии. Из-за быстрого прогрессирования ретинопатий у беременных возможна потеря зрения. Данное осложнение может потребовать проведения фотокоагуляции во время беременносги. а также родоразрешения с помощью кесарева сечения из-за возможности кровоизлияния в стекловидное тело при родах через естественные родовые пути.

При СД очень высока частота фстопатий. Наиболее часто встречается ДН. желтушный, отечный, гипогликемический синдромы, часто гнойно-септические заболевания.

Показания к прерыванию беременности при СД:

наличие прогрессирующих сосудистых осложнений (ретинопатий. нефропатии в стадии нефросклероза и ХПН); тяжелая форма СД (особенно с лабильным течением и инсулинорезистентностью):

стойкая и длительная декомпенсация заболевания до наступления и е 1 ее триместре, склонность к развитию кегоацидоза: сочетание СД и резус-сенсибилизации матери:

сочетание СД и активного туберкулеза .четких или другого экстра гениального заболевания, способного ухудшить прогноз для матери и плода:

отягощенный акушерский анамнез (повторные слч’чаи гибели плода, рождение детей с пороками развития и другое); наличие СД у обоих супругов: гипоксические состояния.

Задача лечебных мероприятий у беременных с СД — достижение глиь -мического профили, характерного для физиологической беременности (гликемия натощак 5.5 ммоль л. через 1 час после еды ниже 7.7 ммоль’л).

Для достижения компенсации обменных процессов как необходимого условия благоприятною течения и исхода беременности целесообразно назначение инсулинотсрапии даже в легких случаях СД. Применение перорадытых сахароенижающих препаратов противопоказано в связи с опасность их перехода через плацентарный барьер и развития тера тогенного эффекта.

Инеулинотерапия продолжается в родах и при операции кесарева сечош-.я. При этом, как правило, используется простой инсулин, контроль сахара в крови проводится каждые 2 -3 часа.

Оказания к абдоминальному родоразрешению:

тяжелая форма СД с лабильным течением и склонностью к кстоацидоз\:

наличие диабетической ретинопатии или нефропатии и их прогрессирование во время беременности.

прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрсшения через естественныеродовые нуги и сроке беременности не менее 36 недель, тазовое предлежание плода: наличие крупного плода.

источник