Если подумать, то сначала не понятно, зачем колоть диабетикам гормональные инъекции. Количество такого гормона в организме больного человека в основном соответствует норме, а часто она значительно превышена.
Но дело сложнее — когда у человека «сладкая» болезнь, то иммунная система поражает бета-клетки человеческого организма, страдает поджелудочная железа, которые отвечает за инсулиновую выработку. Такие осложнения бывают не только у диабетиков второго типа, но и первого.
В результате большое количество бета-клеток погибает, что значительно ослабляет организм человека.
Если говорить о причинах патологии, что часто в этом виновато ожирение, когда человек неправильно питается, мало двигается и его образ жизни трудно назвать здоровым. Известно, что большое количество пожилых людей и людей среднего возраста страдают от лишнего веса, но «сладкая» болезнь поражает далеко не всех.
Так почему иногда человека поражает патология, а иногда нет? Во многом дело в предрасположенности генетического типа, аутоиммунные атаки могут быть настолько тяжелыми, что только инсулиновые уколы способны оказать помощь.
Подавляющая часть инсулина в мире выпускается на фармацевтических заводах при помощи генно-инженерных технологий. По сравнению с устаревшими препаратами животного происхождения, современные средства характеризуются высокой очисткой, минимумом побочных эффектов, стабильным, хорошо предсказуемым действием. Сейчас для лечения диабета применяют 2 разновидности гормона: человеческий и аналоги инсулина.
Молекула человеческого инсулина полностью повторяет молекулу гормона, вырабатываемого в организме. Это средства короткого действия, длительность их работы не превышает 6 часов. К этой же группе относятся и НПХ-инсулины средней длительности. Время действия у них больше, около 12 часов, благодаря добавлению в препарат белка протамина.
Аналоги инсулина по строению отличны от инсулина человека. Благодаря особенностям молекулы при помощи этих препаратов можно эффективнее компенсировать сахарный диабет. К ним относятся средства ультракороткого действия, начинающие снижать сахар спустя 10 минут после инъекции, длительного и сверхдлительного действия, работающие от суток до 42 часов.
Вид инсулина
Время работы
Лекарственные средства
Назначение
Ультракороткий
Начало действия – спустя 5-15 мин, максимальный эффект – спустя 1,5 часа.
Применяются до еды. Могут быстро привести в норму глюкозу крови. Расчет дозировки зависит от количества углеводов, поступающих с пищей. Также используются для быстрой коррекции гипергликемии.
Короткий
Начинает действие через полчаса, пик приходится на 3 ч после введения.
Актрапид НМ , Хумулин Регуляр, Инсуман Рапид.
Среднего действия
Работает 12-16 часов, пик — 8 часов после инъекции.
Используются для нормализации сахара натощак. Благодаря длительности действия могут вкалываться 1-2 раза в сутки. Доза подбирается врачом в зависимости от веса больного, длительности сахарного диабета и уровня выработки гормонов в организме.
Длительный
Время действия – сутки, пик отсутствует.
Левемир Пенфилл , Левемир ФлексПен, Лантус.
Сверхдлительный
Длительность работы – 42 часа.
Тресиба Пенфилл
Только для 2 типа диабета. Лучший выбор для больных, не способных самостоятельно сделать инъекцию.
Показания к применению инсулина
Как составить схему инсулинотерапии при диабете 1 и 2 типа?
Правила введения инъекций
Традиционная и базис-болюсная инсулинотерапия
Помповая терапия
Инсулиновая терапия у детей
Лечение инсулином при беременности
Возможные осложнения и их профилактика
Одним из ведущих методов лечения сахарного диабета является инсулинотерапия. Она позволяет значительно улучшить состояние здоровья диабетика (в том числе ребенка), исключить развитие осложнений. Для того чтобы подобное лечение оказалось корректным, необходимо узнать все о показаниях к применению, нюансах составления схемы лечения, правилах введения инъекций и многом другом.
Показаниями к инсулинотерапии следует считать диабет 1 типа, кетоацидоз, а также диабетическую гиперосмолярную и гиперлакцидемическую кому. В данном перечне находится:
беременность и будущие роды, сопровождаемые сахарным диабетом;
значительная декомпенсация сахарного диабета 2 типа;
минимальная степень эффективности при лечении заболевания другими средствами;
существенное уменьшение массы тела.
Еще одним показанием следует считать диабетическую нефропатию на любой стадии. Для того чтобы лечение оказалось корректным, важно правильно составить схему терапии.
Составление схемы инсулинотерапии должно происходить с учетом множества нюансов.
Необходимо умело комбинировать режимы инсулинотерапии, важен корректный расчет дозы, исходя из возраста диабетика, отсутствия или наличия у него осложнений, «стадии» заболевания.
Если говорить о пошаговой процедуре, то она должна выглядеть следующим образом: необходимо определить, потребуются ли инъекции продленного инсулина на ночь, если они являются необходимыми, имеет смысл рассчитать начальное количество, которое впоследствии будет скорректировано.
Далее решают вопрос о целесообразности применения продленного инсулина в утреннее время — это наиболее сложный этап, в рамках которого потребуется пропустить завтрак и обед.
Для того чтобы инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа оказалась результативной, необходимо корректировать дозировку продленного инсулина в течение последующей недели, пока не будет достигнуто оптимальное соотношение.
Далее, посоветовавшись с эндокринологом, важно определиться с необходимостью применения гормонального компонента перед сеансами употребления пищи и точной дозировкой. Также инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа подразумевает:
расчет начального количества короткого или ультракороткого инсулина перед употреблением пищи и последующую корректировку соотношения;
экспериментальное определение того, за сколько минут перед употреблением пищи потребуется введение гормонального компонента;
корректный расчет короткого или ультракороткого инсулина в тех случаях, когда важно нормализовать повышенный на протяжении длительного отрезка времени сахар в крови.
Конкретные правила введения гормонального компонента зависят от того, применяется ли помпа или, например, процедура осуществляется вручную. Принципы инсулинотерапии предельно просты: вводится заранее определенное количество компонента в фиксированное время суток.
Если это не помповая инсулинотерапия, то речь идет о том, что гормон вводят под кожный покров в жировую клетчатку. В противном случае лекарственное средство не окажет необходимого эффекта.
Введение может осуществляться в плечевую область или в брюшину, верхнюю переднюю часть бедра или наружную складку ягодиц.
Область инъекций изменяют ежедневно, в противном случае могут наблюдаться многочисленные последствия: изменение качества всасывания гормона, перепады уровня сахара в крови. Кроме того, нормы исключают осуществление инъекций в видоизмененные области, например, с рубцами, шрамами, гематомами.
Для непосредственного введения препарата используют обычный шприц или ручку-шприц. Правила инсулинотерапии таковы:
место укола обрабатывают двумя тампонами, пропитанными спиртом. Один из них обрабатывает более значительную поверхность, второй обеспечивает дезинфекцию области введения;
необходимо выждать около 30 секунд вплоть до испарения спирта;
одной рукой формируется подкожно-жировая складка, второй рукой в основание складки вводится иголка под углом в 45 градусов;
не отпуская складки, потребуется до упора надавить на поршень и ввести гормональный компонент. Только после этого вытягивают шприц и отпускают кожную складку.
Для диабетиков второго и первого типа может оказаться жизненно важным смешение разных типов инсулина или их разбавление. В таком случае для разбавления в 10 раз необходимо использовать одну часть лекарственного средства и девять частей «растворителя». Для разбавления в 20 раз применяют одну часть гормона и 19 частей «растворителя».
Инсулин допустимо разбавлять либо физиологическим раствором, либо дистиллированной водой. Применение других жидкостей настоятельно не рекомендуется. Разбавлять представленные жидкости допустимо непосредственно в шприце или в отдельной посудине перед введением.
Предусматривается традиционная и базис-болюсная терапия гормональным компонентом. В первом случае речь идет о том, что инсулин длительного действия вводят дважды в сутки (утром и на ночь), а компонент короткого действия либо перед завтраком и ужином, либо перед основными приемами пищи.
Однако дозировка последнего должна фиксироваться, то есть самостоятельно диабетик соотношение инсулина и количество ХЕ менять не может. Преимуществом такой методики является отсутствие необходимости в определении гликемии перед употреблением пищи.
Каждый эндокринолог с момента постановки диагноза «диабет второго типа», должен информировать своих пациентов о том, что инсулинотерапия на сегодняшний день является одним из высокоэффективных методов лечения. Более того, в некоторых случаях инсулинотерапия может оказаться единственно возможным, адекватным методом достижения нормогликемии, то есть компенсации болезни.
К инсулину не привыкают. Не стоит считать, что перейдя на уколы инсулина, в будущем вы получите статус «инсулинозависимый». Другое дело, иногда могут наблюдаться побочные эффекты или осложнения инсулинотерапии, особенно в самом начале.
Главенствующую роль в принятии решения о назначении инсулинотерапии должна играть информация о резервных возможностях бета-клеток железы. Постепенно, по ходу прогрессирования сахарного диабета 2 типа, развивается истощение бета-клеток, требующее немедленного перехода на гормональную терапию. Зачастую только при помощи инсулинотерапии можно достичь и поддерживать необходимый уровень гликемии.
Помимо этого, инсулинотерапия при диабете 2 типа может потребоваться временно при некоторых патологических и физиологических состояниях. Ниже перечислены ситуации, когда требуется инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа.
Беременность;
Острые макрососудистые осложнения, такие как инфаркт миокарда и инсульт;
Явный недостаток инсулина, проявляющийся как прогрессирующая потеря веса при нормальном аппетите, развитие кетоацидоза;
Хирургические вмешательства;
Различные инфекционные заболевания и, в первую очередь, гнойно-септического характера;
Неудовлетворительные показатели разных диагностических методов исследования, к примеру:
фиксация низкого уровня С-пептида и/или инсулина в крови натощак.
многократно определяемая гипергликемия натощак в случаях, когда больной принимает пероральные гипогликемические препараты, соблюдает режим физических нагрузок и диету.
гликозилированный гемоглобин более 9,0%.
Пункты 1, 2, 4 и 5 требуют временного перехода на инсулин. После стабилизации состояния или родоразрешения инсулин можно отменить.
В случае с гликозилированным гемоглобином его контроль нужно повторить через 6 месяцев. Если за этот промежуток времени его уровень снизится более чем на 1,5%, можно вернуть больного на прием сахароснижающих таблеток, и отказаться от инсулина.
Если заметного снижения показателя не отмечается, инсулинотерапию придется продолжить.
Стратегия терапии при прогрессировании сахарного диабета 2 типаПри естественном развитии сахарного диабета (СД) 2 типа развивается прогрессирующая недостаточность бета-клеток поджелудочной железы, поэтому инсулин остается единственным средством лечения, которое в данной ситуации может контролировать глюкозу крови.
Около 30-40% пациентов с СД 2 типа для постоянного контроля гликемии нуждаются в долгосрочной инсулинотерапии, однако ее часто не назначают в связи с определенными опасениями как пациентов, так и врачей.
Раннее назначение инсулина при наличии показаний очень важно в плане снижения частоты микрососудистых осложнений диабета, включая ретинопатию, нейропатию и нефропатию. Нейропатия является основной причиной нетравматических ампутаций у взрослых пациентов, ретинопатия – ведущая причина слепоты, нефропатия – основной фактор, приводящий к терминальной почечной недостаточности.
В проспективном исследовании (UKPDS) по сахарному диабету, проведенном в Великобритании, и исследовании Kumamoto продемонстрированы положительный эффект инсулинотерапии в плане снижения ка микрососудистых осложнений, а также выраженная тенденция к улучшению прогноза в плане макрососудистых осложнений.
В исследовании DECODE дана оценка взаимосвязи показателей общей смертности и гликемии, особенно постпрандиальной. В исследовании по контролю диабета и его осложнений (DCCT) при СД 1 типа были определены жесткие стандарты контроля гликемии.
Американская ассоциация клинической эндокринологии (ААСЕ) и Американская коллегия эндокринологии (АСЕ) установили в качестве целевого показателя НbА1с уровень 6,5% и менее, а также целевые уровни гликемии натощак – 5,5 и 7,8 ммоль/л для постпрандиальной гликемии (через 2 ч после приема пищи).
Достаточно часто эти цели труднодостижимы при пероральной монотерапии, поэтому инсулинотерапия становится необходимой. Рассмотрим возможность назначения инсулина в качестве первоначальной терапии всем пациентам с СД 2 типа.
Хорошо известно, что глюкозотоксичность может быть фактором, определяющим сложность достижения адекватного контроля гликемии. Инсулинотерапия практически всегда контролирует глюкозотоксичность.
По мере того, как токсический эффект глюкозы нивелируется, пациент может либо продолжить мототерапию инсулином, либо перейти на комбинированную терапию инсулином в сочетании с таблетированными сахароснижающими препаратами, либо на пероральную монотерапию.
Несоблюдение жесткого контроля при сахарном диабете приводит к повышению риска осложнений в будущем, кроме того, есть предположения и факты, свидетельствующие о том, что своевременный и ранний контроль обеспечивает эффективность терапии в будущем в плане достижения лучшего контроля.
Существует два режима инсулинотерапии: традиционный и интенсивный. Первый предусматривает постоянные дозы инсулина, рассчитанные врачом. Второй включает 1-2 инъекции заранее подобранного количества длинного гормона и несколько – короткого, который рассчитывается каждый раз до еды. Выбор режима зависит от тяжести заболевания и готовности пациента к самостоятельному контролю сахара крови.
Рассчитанная суточная доза гормона разбивается на 2 части: утреннюю (2/3 от общего количества) и вечернюю (1/3). Короткий инсулин составляет 30-40%. Можно использовать готовые смеси, в которых короткий и базальный инсулин соотносятся как 30:70.
Достоинства традиционного режима — отсутствие необходимости ежедневно использовать алгоритмы подсчета доз, редкие измерения глюкозы, раз в 1-2 дня. Его можно использовать для больных, которые не способны или не хотят постоянно контролировать свой сахар.
Главный недостаток традиционного режима – объем и время поступления инсулина в инъекциях абсолютно не соответствует синтезу инсулина у здорового человека. Если естественный гормон выделяется на поступление сахара, то здесь все происходит наоборот: чтобы достичь нормальной гликемии, приходится свое питание подстраивать под количество введенного инсулина.
В итоге пациенты сталкиваются с жесткой диетой, каждое отступление от которой может закончиться гипогликемической или гипергликемической комой.
Интенсивная инсулинотерапия общепризнана во всем мире как самый прогрессивный режим введения инсулина. Также она называется базис-болюсной, так как способна имитировать и постоянную, базисную, секрецию гормона, и болюсный инсулин, выделяемый в ответ на повышение глюкозы крови.
Несомненное достоинство этого режима – отсутствие диеты. Если пациент с диабетом овладел принципами правильного расчета дозировки и коррекции гликемии, он может питаться как любой здоровый человек.
Необходимые инъекции
Вид гормона
короткий
длинный
До завтрака
До обеда
Конкретная суточная доза инсулина в этом случае отсутствует, она ежедневно меняется в зависимости от особенностей питания, уровня физических нагрузок или обострения сопутствующих заболеваний. Верхней границы количества инсулина нет, основной критерий правильности применения препарата – цифры гликемии.
Больные сахарным диабетом, применяющие интенсивный режим, многократно в течение дня (около 7) должны использовать глюкометр и на основе данных измерения менять последующую дозу инсулина.
Многочисленными исследованиями доказано, что достичь нормогликемии при сахарном диабете можно исключительно при интенсивном использовании инсулина. У больных снижается гликированный гемоглобин (7% против 9% на традиционном режиме), на 60% уменьшается вероятность ретинопатии и нейропатии, примерно на 40% реже нефропатия и проблемы с сердцем.
Предлагается несколько вариантов инсулиновых инъекций, каждая из которых имеет ряд нюансов.
Таблица № 1. Виды средств для инсулиновых инъекций
Прежде чем ответить на это вопрос, надо знать, какие таблетки диабетикам не подходят и какие несут непосредственную опасность. Если они опасны, то принимать их нельзя и сахарный уровень во внимание не принимается.
Надо использовать инъекции, если все сделать грамотно, то жизнь человека можно значительно продлить. При потреблении вредных таблеток состояние человека ухудшается, хотя глюкозный уровень на короткое время снижается.
Некоторые больные сначала садятся на жесткую диету, при низком потреблении углеводов. А многие потребляют лекарственное средство метаморфин.
При гормональных инъекциях бывает так, что сахарный уровень иногда превышает допустимое значение, хотя человек не нарушает строгую диету и не нарушает вводимые дозы инсулина. Значит поджелудочной железе трудно справиться с такой большой нагрузкой, тогда нужно аккуратно повышать инсулиновые дозы, чтобы диабетические осложнения не развивались.
Такие негативные показатели сахарного содержания часто наблюдаются в утренние часы, на голодный желудок. Для нормализации состояния надо ужинать пораньше, не позднее 19.
00, а перед тем, как лечь спать вколоть небольшое количество вещества. После каждого приема пищи через пару часов надо изменять глюкозный уровень.
Если в это время он несколько повышен, то это не критично. Помогут ультракороткие уколы между приемами пищи.
Ещё раз следует сказать про очередность — первым делом больной человек садится на строгую диету с низким количеством углеводов, потом начинается умеренное потребление метаморфина. Если сахарные показатели идут вверх, надо не раздумывать, а использовать гормональные инъекции.
Если человека начал уколы, диета должна также строго соблюдаться, и особое внимание надо обращать на уровень глюкозы, он должен быть таким же, как у здоровых людей.
Инсулин под воздействием желудочно-кишечного сока в организме разрушается, виновата в этом соляная кислота и ферменты пищеварения. Не смотря на высокий уровень развития современной фармакологии, таблетированных средств, обладающих максимально положительным эффектом, на сегодняшний день нет. И даже активных научных исследований в этом направлениями фармацевтическими компаниями не ведется.
Фармацевтический рынок предлагает использовать аэрозоль ингалляционного типа, но его потребление сопряжено с определенными сложности — трудно рассчитывается дозировка, поэтому его использование не рекомендуется.
Если диабетик потребляет большое количество углеводов, то он нуждается в большом количестве инсулина, что тоже влечет за собой опасность, поэтому ещё раз надо сказать об обязательном соблюдении низкоуглеводной диеты.
Инсулинотерапия проводится для устранения глюкозотоксичности и корректировки продуцирующей функции бета-клеток при средних показателях гипергликемии. Поначалу дисфункция бета-клеток, находящихся в поджелудочной железе и вырабатывающих инсулин, обратима. Восстанавливается эндогенная продукция инсулина при снижении уровня сахара до нормальных показателей.
Раннее назначение инсулина диабетикам с 2 типом – один из вариантов лечения при недостаточном гликемическом контроле на стадии применения диеты и упражнений лечебной физкультуры, обойдя стадию таблетированных препаратов.
Такой вариант предпочтительней для диабетиков, которые отдают предпочтение терапии инсулином, нежели применению сахароснижающих препаратов. А так же у больных с недостатком веса и при подозрении на латентный аутоиммунный диабет у взрослых.
Успешное понижение продукции печенью глюкозы при сахарном диабете 2 типа требует подавления 2 механизмов: гликогенолиза и глюконеогенеза. Введение инсулина может уменьшить печеночный гликогенолиз и глюконеогенез, а также усилить чувствительность периферических тканей к инсулину. В результате появляется возможность эффективной «починки» все основных механизмов патогенеза сахарного диабета 2 типа.
Существуют и положительные моменты приема инсулина, а именно:
уменьшение уровня сахара натощак и после еды;
усиление продукции инсулина поджелудочной в ответ на стимуляцию глюкозой или прием пищи;
снижение глюконеогенеза;
выработки глюкозы печенью;
ингибирование секреции глюкагона после еды;
изменения в профиле липопротеинов и липидов;
подавление липолиза после еды;
улучшение анаэробного и аэробного гликолиза;
уменьшение гликирования липопротеинов и белков.
Лечение диабетиков первым делом нацелено на достижение и длительное поддержание целевых концентраций гликозилированного гемоглобина, сахара крови натощак и после еды. Результатом этого будет уменьшение возможности развития и прогрессирования осложнений.
Введение инсулина из вне оказывает положительное воздействие на углеводный, белковый и жировой обмены. Этот гормон активизирует депонирование и подавляет расщепление глюкозы, жиров и аминокислот. Он снижает уровень сахара за счет увеличения его транспорта в середину клетки через клеточную оболочку адипоцитов и миоцитов, а еще ингибирования продукции глюкозы печенью (гликогенолиз и глюконеогенез).
Кроме этого инсулин активизирует липогенез и подавляет использование свободных жирных кислот в энергетическом обмене. Он ингибирует протеолиз в мышцах и стимулирует продукцию белков.
Выбор инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа осуществляется лечащим врачом-эндокринологом в соответствии с особенностями организма пациента.
В случае если у пациента не наблюдается проблем с излишним весом, а в жизни отсутствуют чрезмерные эмоциональные нагрузки, то инсулин назначается в объеме 0,5–1 единица единожды в сутки в пересчете на один килограмм веса тела пациента.
На сегодняшний день врачи-эндокринологи разработали следующие виды инсулинотерапии:
интенсифицированная;
традиционная;
помповая;
базис-болюсная.
Если пациент не имеет проблем с лишним весом и у него не наблюдаются чрезмерные эмоциональные перегрузки, инсулин назначают по ½ — 1 единице 1 раз в сутки в пересчете на 1 кг веса тела. При этом интенсивная инсулинотерапия выступает имитатором естественной секреции гормона.
Правила проведения инсулинотерапии требуют выполнения данных условий:
препарат в организм больного должен поступать в количестве, которого будет достаточно для утилизации глюкозы;
введенные извне инсулины должны стать полной имитацией базальной секреции, то есть той, что вырабатывает поджелудочная железа (включая наивысшую точку выделения после приема пищи).
Перечисленные выше требования объясняют схемы инсулинотерапии, при которых происходит разделение суточной дозировки препарата на инсулины пролонгированного или короткого воздействия.
Длинные инсулины чаще всего вводятся по утрам и вечерам и абсолютно имитируют физиологический продукт функционирования поджелудочной железы.
Прием коротких инсулинов целесообразен после приема пищи богатой углеводами. Дозировка этого вида инсулинов определяется в индивидуальном порядке и обусловлена количеством ХЕ (хлебных единиц) при данном приеме пищи.
Интенсифицированная инсулинотерапия
Если у пациента отсутствует лишний вес и не наблюдаются сильные эмоциональные перегрузки, препарат назначается по ½ — 1 единице в расчете на 1 кг массы тела 1 раз в сутки. При этом интенсифицированная инсулинотерапия призвана выступить имитатором физиологической секреции гормона.
Данная задача требует выполнения следующих условий:
Инсулин в организм пациента должен поступать в дозировке, достаточной для глюкозной утилизации.
Инсулины, введенные извне, должны стать абсолютной имитацией базальной секрецией, выделяемой поджелудочной железой (включая пик ее отделения после приемов пищи).
Перечисленные требования обуславливают схему интенсифицированной инсулинотерапии, когда происходит разделение суточной дозировки инсулина на инсулины, имеющие короткое или пролонгированное действие. Последние вводятся чаще всего по утрам и вечерам, полностью имитируя продукт жизнедеятельности поджелудочной железы.
Прием инсулинов с коротким периодом действия оправдан после приемов пищи с содержанием углеводов. Дозировка же этих инсулинов определяется в индивидуальном порядке и зависит от количества хлебных единиц этого приема пищи.
Традиционная инсулинотерапия
Комбинированная методика, предусматривающая объединение всех инсулинов в одном уколе, носит название традиционная инсулинотерапия.
Основное преимущество методики – сведение числа инъекций до минимума (от 1 до 3 в течение суток).
Недостаток терапии – отсутствие возможности полноценной имитации физиологической деятельности поджелудочной железы, что приводит к отсутствию возможности полностью компенсировать углеводный метаболизм больного.
При этом традиционная схема инсулинотерапии выглядит следующим образом: пациент получает 1-2 инъекции в сутки, при этом одновременно вводятся инсулины, обладающие как коротким, так длительным периодом воздействия. ИСД (инсулины среднего срока воздействия) составляют 2/3 от общего объема ССД, оставшаяся 1/3 часть приходится на ИКД.
Помповая инсулинотерапия
Инсулиновой помпой называется разновидность электронного устройства, обеспечивающего круглосуточные подкожные инъекции инсулина с коротким или ультракоротким периодом действия в мини-дозах.
Инсулиновая помпа может работать в разных режимах ввода препарата:
Непрерывная микродозированная подача гормона поджелудочной железы, т.н. базальная скорость.
Болюсная скорость, когда периодичность введения препарата и его дозировка программируется самим пациентом.
При использовании первого режима происходит имитация фоновой инсулиновой секреции, что позволяет заменить использование «длинных» инсулинов в принципе. Применение второго режима оправдано непосредственно перед приемом пищи пациентом либо в моменты повышения гликемического индекса.
Помповая инсулинотерапия при подключении болюсной скорости введения позволяет заменить инсулин с ультракоротким или коротким действием.
Комбинирование перечисленных скоростей максимально близко имитирует секрецию инсулина в организме обладателя здоровой поджелудочной железы. Пациент должен производить замену катетера через 3 суток.
Инсулинотерапия у детей нуждается в индивидуальном подходе и требует при выборе методики учитывать большое количество факторов и индивидуальных особенностей организма ребенка.
При выборе разновидности инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа у детей предпочтение отдается 2- и 3-кратному введению инсулинсодержащих препаратов в организм ребенка.
Особенностью инсулинотерапии у детей является комбинирование инсулинов с различным периодом действия для снижения количества инъекций в сутки.
Для детей, чей возраст более 12 лет рекомендуется использовать интенсифицированную методику терапии.
Особенностью детского организма является повышенная чувствительность к инсулину по сравнению с организмом взрослого человека. Это требует от эндокринолога постепенной корректировки дозы инсулина, которую принимает ребенок.
Если у ребенка выявлен первый тип сахарного диабета, то корректировка должна укладываться в диапазон 1–2 ЕД за одну инъекцию, а максимально допустимый разовый предел корректировки должен быть не более 4 ЕД.
Для правильной оценки проведенной корректировки требуется проведение контроля происходящих изменений в организме на протяжении нескольких дней.
При проведении корректировки эндокринологи не рекомендуют одновременно изменять дозы, связанные с утренним и вечерним введением инсулина в детский организм.
При выборе курса инсулинотерапии в детском возрасте предпочтение отдают двух- или трехкратному внедрению инсулинсодержащих наименований. Особенностью подобного курса у ребенка следует считать комбинацию инсулинов с разным периодом действия для уменьшения кратности инъекций в течение суток. Для детей, чей возраст больше 12 лет, рекомендуют применять более интенсивную терапию.
Инсулинотерапия у детей должна основываться на учете таких особенностей, как увеличение степени чувствительности к инсулину (в сравнении, например, с организмом взрослого). Это требует от специалиста постепенного исправления количества компонента, используемого ребенком.
Так, корректировка должна укладываться в диапазон от одной до двух ЕД за одну инъекцию, в то время как максимально разрешенный разовый предел исправления должен быть не больше четырех ЕД.
Для правильного определения степени эффективности корректировки необходим постоянный контроль физиологических изменений на протяжении нескольких суток.
В процессе проведения инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа у детей эндокринологи не рекомендуют синхронно изменять дозировки, предназначенные для утреннего и вечернего внедрения.
Организм малыша более восприимчив к гормону, чем у взрослого человека, поэтому диабет в детском возрасте требует особого внимания. Наиболее распространена схема, по которой проводится инсулинотерапия у детей 2—3 раза в сутки.
Чтобы снизить число инъекций, препарат короткого действия совмещают со средним. Особенности лечения в таком возрасте заключаются в постоянном наблюдении за состоянием малыша и регулировании дозы в пределах 1—2 ЕД (максимум — 4 ЕД).
Желательно не менять количество утреннего и вечернего инсулина сразу. Усиленную терапию можно проводить только с 12-летнего возраста.
Лечение СД в период беременности направлено на поддержание концентрации сахара в крови, которая должна составлять:
Утром натощак – 3,3-5,6 ммоль/л.
После еды – 5,6-7,2 ммоль/л.
Определение показателя сахара в крови в течение 1-2 месяцев позволяет оценить результативность проводимого лечения. Обмен веществ в организме беременной женщины крайне шаток. Этот факт требует частой коррекции режима (схемы) инсулинотерапии.
Беременным с диабетом 1 типа инсулиновая терапия назначается по следующей схеме: в целях предотвращения утренней и постпрандиальной гипергликемии пациентке требуется не менее 2-х инъекций в сутки.
Короткие или средние инсулины вводят перед первым завтраком и перед последним приемом пищи. Можно применять и комбинированные дозы. Суммарную суточную дозу необходимо правильно распределить: 2/3 общего объема предназначается на утро, а 1/3 часть – перед ужином.
Чтобы предупредить ночную и рассветную гипергликемию, доза «до ужина» меняется на инъекцию, сделанную непосредственно перед сном.
Лечение заболевания во время беременности нацелено на поддержание уровня сахара в крови. Утром на голодный желудок она должна составлять от 3,3 до 5,6 ммоль, после употребления пищи — от 5,6 до 7,2. Для того чтобы инсулинотерапия при беременности была корректна, потребуется:
определять уровень сахара в крови в течение одного-двух месяцев. Это даст возможность оценить эффективность терапии;
метаболизм у беременной оценивается как крайне шаткий. Представленный факт подразумевает частую корректировку схемы инсулинотерапии;
беременным с 1 типом диабета лечение назначают по определенной схеме. Так, в целях исключения утренней гликемии, как и после употребления пищи, пациентке рекомендуется осуществлять не меньше двух инъекций в течение 24 часов.
Для того чтобы исключить осложнения инсулинотерапии, короткие или средние типы инсулина внедряют перед первым завтраком, а также перед последним сеансом употребления пищи. Допустимо использовать комбинированные дозировки.
Суммарную дозу в сутки важно корректно распределить: около 60% от общего объема используют утром, около 30% — перед ужином. В целях предупреждения ночной и рассветной гипергликемии, количество «до ужина» меняют на инъекцию, осуществленную перед отходом ко сну.
Очень многих пациентов при посещении врача-эндокринолога волнует вопрос о том как проводится лечение при помощи инсулина и каких результатов можно достичь используя терапию инсулинсодержащими препаратами.
В каждом индивидуальном случае точную схему проведения лечения разрабатывает врач-эндокринолог. В настоящий момент для облегчения проведения терапии для пациентов разработаны специальные шприц-ручки. При отсутствии последних можно использовать инсулиновые шприцы, имеющие очень тонкую инсулиновую иглу.
Лечение инсулином больного сахарным диабетом проводится по следующей схеме:
Перед тем как осуществить подкожное введение инсулина в организм следует провести разминание места проведения инъекции.
Прием пищи следует осуществить не позже чем через 30 минут после введения препарата.
Максимальная дозировка единоразового введения не должна превышать 30 ЕД.
Использование шприц-ручек является предпочтительным и более безопасным. Применение в процессе проведения терапии ручек считается более рациональным по следующим причинам:
Наличие в шприце-ручке иглы со специальной заточкой снижает болезненность при проведении инъекции.
Удобство конструкции ручки-шприца позволяет использовать устройство в любое время и в любом месте в случае необходимости провести инъекцию инсулина.
Некоторые модели современных ручек-шприцов комплектуются флаконами с инсулином. Это позволяет осуществить комбинирование препаратов и использование в процессе лечения разнообразных терапевтических схем.
Схема лечения сахарного диабета при помощи инсулиновых инъекций включает в себя следующие составляющие:
Перед утренним принятием пищи больной сахарным диабетом обязан ввести инсулин короткого или длительного действия.
Введение инсулина перед обеденным принятием пищи должно включать в себя дозу, состоящую из препарата короткого периода действия.
Инъекция, предшествующая вечернему принятию пищи должна содержать инсулин короткого периода действия.
Доза препарата, вводимого перед отходом ко сну должна в своем составе содержать препарат пролонгированного действия.
Инъекции в организм можно осуществлять в нескольких областях тела человека. Скорость всасывания в каждой из областей своя.
Наиболее быстро всасывание происходит при введении препарата под кожный покров в области живота.
Сахарный диабет второго типа заболевание во всех смыслах прогрессирующее назначение инсулина это всего лишь вопрос времени.
На данный момент традиционным считается назначение двух сахароснижающих препаратов. После 10-15 лет приёма таблеток переходят на завершающий этап — инсулинотерапию.
Оттягивание данной методики лечения объясняется ещё и из-за того, что нужно делать уколы, может развиться гипогликемия, а также пациент может значительно прибавить в весе. При этом многие пациенты считают, что результат нестабилен, эффективность низкая.
Очень тормозит лечение неудачный личный опыт, когда неправильно подобранное лечение было причиной частых гипогликемических состояний. Необходимо отметить, что назначение короткого курса инсулинотерапии в самом начале заболевания может привести к длительной ремиссии и выравниванию гликемии без необходимости последующего применения сахароснижающих препаратов.
Однако многие практикующие эндокринологи не одобряют эту методику и выступают за ступенчатую терапию. Конечно, существуют ситуации, когда раннее начало введения инсулина является наиболее целесообразным.
К примеру, при неэффективности использования сахароснижающих препаратов на ранних стадиях назначается инсулин. От этого препарата качество жизни и удовлетворённость пациента лечением повышаются в несколько раз.
Опасности инсулинотерапии
В многочисленных исследованиях выяснилось, что гиперинсулинемия является пусковым механизмом в развитии атеросклероза. К тому же раннее использование инсулина в качестве лекарственного препарата может привести к формированию ишемической болезни сердца (ИБС). Но на сегодняшний день точной и достоверной информации об этой связи нет.
Перед началом инсулинотерапии необходимо определиться и рассмотреть несколько факторов и характеристик, которые могут влиять на данную методику. Из них выделим:
вес тела;
прогноз жизни;
наличие, тяжесть микрососудистых изменений;
недостаточность предшествующего лечения.
Для того, чтобы убедиться в необходимости инсулинотерапии, обязательно стоит определить уровень активности бета-клеток поджелудочной железы путём определения количества синтезированного С-пептида.
Начинать терапию инсулином при сахарном диабете 2-го типа нужно:
при выраженной гиперглкиемии на высоких и максимальных дозах сахароснижающих препаратов;
резкая потеря массы тела;
низкий уровень С-пептида.
В качестве временного лечения инсулин назначается при необходимости снижения токсичности глюкозы при повышенном её уровне в крови. Исследования доказали, что инсулинотерапия значительно снижает вероятность развития микрососудистых осложнений.
lechenie-simptomy.ru
Лечение диабетиков 2 типа требует определенной схемы. Суть данной терапии заключается в том, что пациенту к препаратам, снижающим сахар, начинают постепенно добавлять небольшие дозы базального инсулина.
Впервые столкнувшись с базальным препаратом, который представлен в виде беспикового аналога инсулина пролонгированного действия (например, инсулин гларгин), больные должны остановиться на дозе 10 МЕ в сутки. Предпочтительно, чтобы инъекции производились в одно и то же время дня.
Если же сахарный диабет продолжает прогрессировать и сочетание препаратов снижающих сахар (таблетированная форма) с инъекциями базального инсулина не приводит к желаемым результатам, в этом случае врач принимает решение о полном переводе пациента на режим инъекций.
Одновременно с этим приветствуется применение всевозможных средств народной медицины, но любое из них должно быть одобрено лечащим врачом.
Дети – это особая группа пациентов, поэтому лечение инсулином в случае детского диабета всегда требует индивидуального подхода. Чаще всего для лечения малышей используют схемы 2-3 кратного введения инсулина. Чтобы снизить количество инъекций для маленьких пациентов практикуется комбинирование препаратов с коротким и средним временем воздействия.
Инсулиновое лечение проводится по следующему плану:
Перед тем, как сделать подкожную инъекцию, место введения слегка разминают.
Прием пищи после укола не должен отодвинуться более чем на полчаса.
Максимальная доза введения не может превышать 30 ЕД.
В каждом отдельном случае точную схему инсулинотерапии должен составлять врач. В последнее время для осуществления терапии используют инсулиновые шприц-ручки, можно пользоваться привычными инсулиновыми шприцами с очень тонкой иглой.
Применение шприц-ручек рациональнее по нескольким причинам:
Благодаря специальной игле болезненность от укола сводится к минимуму.
Удобство приспособления позволяет делать инъекции в любом месте и в любое время.
Некоторые шприц-ручки укомплектованы флаконами с инсулином, что предусматривает возможность комбинирования препаратов и применение разных схем.
Составляющие инсулиновой схемы при диабете 1 и 2 типа следующие:
Перед завтраком пациент должен ввести препарат короткого или пролонгированного действия.
Инъекция инсулина перед обедом должна состоять из гормона короткого периода воздействия.
Укол, который предшествует ужину, включает в себя короткий инсулин.
Перед отходом ко сну пациент должен ввести пролонгированный препарат.
Областей введения на теле человека несколько. Скорость всасывания препарата в каждой зоне своя. Более восприимчив по этому показателю живот.
При неправильно выбранной области для введения терапия инсулином может не дать положительных результатов.
Особенности инсулинотерапии, при которой используют специальные препараты, воздействует на организм таким образом:
снижается выработка гормона, увеличивающего гликемию после еды.
Интенсифицированная инсулинотерапия может носить название базис болюсной инсулинотерапии при соблюдении некоторых особенностей применения метода.
Особенностью интенсифицированной инсулинотерапии является то, что она выступает в роли имитатора природной секреции инсулина в организме больного.
Этот метод используется в тех случаях, когда требуется инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа. Именно при лечении этого типа заболевания такая терапия дает лучшие клинические показатели, и это подтверждено клинически.
Для выполнения поставленной задачи требуется выполнение определенного перечня условий. Эти условия заключаются в следующем:
Инсулин нужно вводить в организм пациента в объеме достаточном для осуществления утилизации глюкозы.
Инсулины, вводимые в организм, должны быть полностью идентичны инсулинам выработку которых осуществляет поджелудочная железа больного сахарным диабетом.
Указанные требования обуславливают особенности инсулинотерапии заключающиеся в разделении используемых препаратов на инсулины короткого и пролонгированного действия.
Инсулины, имеющие пролонгированное действие, используются для введения инсулина в организм в утреннее и вечернее время. Этот вид препаратов полностью имитирует гормональные продукты, вырабатываемые поджелудочной железой.
Использование инсулинов, имеющих короткий период действия, оправдывается после приема пищи с высоким содержанием углеводов. Дозировка, используемая для введения в организм этих препаратов, зависит от количества хлебных единиц содержащихся в пище и определяется строго индивидуально для каждого пациента.
Использование интенсифицированной инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа предполагается проведение регулярного измерения гликемии перед осуществлением приема пищи.
Традиционная инсулинотерапия представляет собой комбинированную методику, которая предполагает объединение инсулинов короткого и пролонгированного действия в одном уколе.
Основным преимуществом применения этого типа терапии уменьшение числа уколов до минимума. Чаще всего количество уколов при проведении лечения в соответствии с этой методикой колеблется от 1 до 3 в сутки.
Недостатком применения этого метода является отсутствие возможности полностью имитировать деятельность поджелудочной организма. Это приводит к тому что при применении этого метода невозможно полностью компенсировать нарушения углеводного обмена человека.
В процессе применения этого метода больной получает 1–2 укола в сутки. В организм производится введение одновременно короткие и длинные инсулины. Инсулины, имеющие средний срок воздействия, составляют около 2/3 от общей дозировки вводимых препаратов, одну треть суточной дозировки составляют инсулины короткого действия.
Лечение сахарного диабета 1 типа инсулинотерапией традиционного типа не предполагает проведение регулярного измерения гликемии перед приемами пищи.
Инсулиновая помпа представляет собой электронное устройство, которое призвано обеспечить проведение круглосуточного подкожного введения препаратов инсулина, имеющего короткое или сверхкороткое действие.
При использовании этой разновидности терапии введение лекарственного препарата осуществляется в мини-дозах.
Система электронной инсулиновой помпы может осуществляться в различных режимах. Основными режимами работы помпы являются следующие:
Непрерывное введение препарата в организм в виде микродоз с базальной скоростью.
Введение препарата в организм с болюсной скоростью, при которой периодичность проведения инъекций медицинского препарата программируется пациентом.
В случае применения первого метода введения инсулина происходит полная имитация секреции гормонов в поджелудочной железе. Этот режим введения препаратов дает возможность не применять инсулины пролонгированного действия.
Использование второго метода введения инсулина в организм оправдано перед приемом пищи или в моменты когда наблюдается повышение гликемического индекса.
Схема инсулинотерапии с использованием помпы позволяет проводя комбинирование скоростей имитировать процесс секреции инсулинов в организме человека, который имеет здоровую поджелудочную железу. При использовании помпы следует проводить замену катетера каждые 3 дня.
Использование электронной помпы позволяет решить проблемы с имитацией процесса природной секреции инсулинов в организме человека.
В большинстве случает, люди, имеющие сахарный диабет второго типа, не нуждаются в инсулинотерапии, т.к. уровень сахара могут регулировать с помощь сахаропонижающих препаратов или диеты. Организм в силе самостоятельно вырабатывать гормон, однако его количества недостаточно для полноценной работы.
Инъекции инсулина могут потребоваться тогда, когда поджелудочная железа перестает самостоятельно справляться с процессом выработки гормона и у человека появляются следующие симптомы:
обезвоживание;
сосудистые осложнения, снижение веса.
Также спровоцировать необходимо введения препарата может беременность, кетоацидоз, операции или инфекционные заболевания.
У диабетиков второго типа не развивается инсулиновая зависимость, если появляются улучшения состояния, то можно прекратить введение препарата.
Согласно современному алгоритму, начинать инсулинотерапию лучше с базального или двухфазного инсулина. Проводить данную процедуру можно временно или постоянной (если сахаропонижающие средства не оказывают должного эффекта).
Количество инъекций инсулина для диабетика второго типа зависит от количества сахара в организме и пищевого режима. Чаще всего таким пациентам прописывают болюсную терапию, подразумевающую введение инсулина короткого действия на протяжении дня.
Дети наравне со взрослыми подвержены появлению сахарного диабета. Дозировка инсулина для ребенка рассчитывается поэтапно. В течение нескольких дней ребенок наблюдается, чтобы определить уровень скачков сахара и назначить определенную дозировку.
Детям в маленьком возрасте колют разведенный инсулин, который снижает риск передозировки.
Контролировать и вводить инсулин в раннем возрасте необходимо максимально пристально и аккуратно, так как организм недостаточно устойчив и в крайних случаях не может самостоятельно бороться с побочными эффектами.
Инсулиновая помпа представляет собой электронный прибор, который имеет маленькие размеры, помещается в карман или крепится на ремне. Главная функция данного прибора состоит в том, чтобы имитировать работу поджелудочной железы, с помощью беспрерывного введения гормона – инсулина, под кожу.
Благодаря этому устройству введение инсулина происходит круглосуточно, в соответствующей дозе и в нужное время.
Главные преимущества помповой инсулинотерапии:
Скорость введения устанавливается в соответствии с симптомами и диагнозом человека. Есть возможность регулировать ее, в зависимости от потребностей.
Встроенный калькулятор болюса дает возможность рассчитывать дозу и вводить препарат при первых признаках гипергликемии.
Беспроводное соединение не создает излишнего дискомфорта, наоборот, только помогает человеку постоянно чувствовать себя в безопасности.
Показания к использованию инсулиновой помпы могут быть следующими:
При желании пациента.
При проблемах с достижением хорошей концентрации диабета.
При частых проявлениях гипергликемии.
При планировании беременности.
При сахарном диабете у детей.
Главная особенность использования помпы в том, что ее необходимо менять каждые три дня. Под кожу вставляется инфузионная система с пластиковой канюлей. Место установки препарата выбирается также, как и место для инъекций: живот, ягодицы, бедра, плечи.
С помощью помпы в организм вводится аналог инсулина с ультракоротким действием и в маленьких дозах.
При выборе инсулиновой помпы нужно учитывать объем резервуара, которого будет достаточно для трех дней использования. Также нужно подбирать устройство с хорошо читаемым экраном, достаточной яркостью и контрастностью.
Существуют противопоказания использования помпы, которые заключаются в следующем:
Если диабетик самостоятельно контролирует уровень сахара, строго придерживается диеты и потребляемых калорий.
Когда имеются психические нарушения, из-за которых человек не сможет должно обращаться с аппаратом.
Плохое зрение может значительно усугубить ситуацию, так как человек не сможет рассмотреть данные, написанные на экране устройства.
В общей сложности, помповая инсулинотерапия имеет ряд своих минусов и плюсов. Использовать ее лучше в том случае, если использование шприца и низкоуглеводная диета не дает должных результатов.
Пациента с психическими отклонениями также могут посадить на инсулинотерапию. В таком случае препарат вводится перед приемом пищи.
Главная проблема у таких пациентов в том, что они при гипогликемии перестают чувствовать жажду, слабость, голод и другие симптомы. Человек достаточно вяло реагирует на окружающих. Примерный период таких симптомов составляет 3 часа, после чего введенный инсулин действует, и человек начинает себя чувствовать лучше.
Терапия инсулином по мнению европейских диабетологов должна начинаться не очень рано и не очень поздно. Не рана, потому что секреторная недостаточность может быть вторичной по отношению к нечувствительности к инсулину, а также из-за риска развития гипогликемии. Не поздно, потому что необходимо добиться нужного адекватного гликемического контроля.
Каждый эндокринолог с момента постановки диагноза «диабет второго типа», должен информировать своих пациентов о том, что инсулинотерапия на сегодняшний день является одним из высокоэффективных методов лечения. Более того, в некоторых случаях инсулинотерапия может оказаться единственно возможным, адекватным методом достижения нормогликемии, то есть компенсации болезни.
К инсулину не привыкают. Не стоит считать, что перейдя на уколы инсулина, в будущем вы получите статус «инсулинозависимый». Другое дело, иногда могут наблюдаться побочные эффекты или осложнения инсулинотерапии, особенно в самом начале.
Главенствующую роль в принятии решения о назначении инсулинотерапии должна играть информация о резервных возможностях бета-клеток железы. Постепенно, по ходу прогрессирования сахарного диабета 2 типа, развивается истощение бета-клеток, требующее немедленного перехода на гормональную терапию. Зачастую только при помощи инсулинотерапии можно достичь и поддерживать необходимый уровень гликемии.
Помимо этого, инсулинотерапия при диабете 2 типа может потребоваться временно при некоторых патологических и физиологических состояниях. Ниже перечислены ситуации, когда требуется инсулинотерапия сахарного диабета 2 типа.
Беременность;
Острые макрососудистые осложнения, такие как инфаркт миокарда и инсульт;
Явный недостаток инсулина, проявляющийся как прогрессирующая потеря веса при нормальном аппетите, развитие кетоацидоза;
Хирургические вмешательства;
Различные инфекционные заболевания и, в первую очередь, гнойно-септического характера;
Неудовлетворительные показатели разных диагностических методов исследования, к примеру:
фиксация низкого уровня С-пептида и/или инсулина в крови натощак.
многократно определяемая гипергликемия натощак в случаях, когда больной принимает пероральные гипогликемические препараты, соблюдает режим физических нагрузок и диету.
гликозилированный гемоглобин более 9,0%.
Пункты 1, 2, 4 и 5 требуют временного перехода на инсулин. После стабилизации состояния или родоразрешения инсулин можно отменить.
В случае с гликозилированным гемоглобином его контроль нужно повторить через 6 месяцев. Если за этот промежуток времени его уровень снизится более чем на 1,5%, можно вернуть больного на прием сахароснижающих таблеток, и отказаться от инсулина.
Если заметного снижения показателя не отмечается, инсулинотерапию придется продолжить.
Алексей РОМАНОВСКИЙ, доцент кафедры эндокринологии БелМАПО, кандидат медицинских наук
Зачем человеку инсулин?
При нарастающем снижении секреции бета клеток и неэффективности таблетированых сахароснижающих лекарств рекомендуется инсулин в режиме монотерапии или в комплексе с таблетироваными сахароснижающими средствами.
Абсолютные показания для назначения инсулина:
признаки недостатка инсулина (например, снижение веса, наличие симптомов декомпенсации диабета 2 типа);
впервые выявленный диабет 2 типа, который сопровождается высоким сахаром в течение суток и натощак, не учитывая массу тела, возраст, предполагаемую продолжительности заболевания;
впервые выявленный сахарный диабет 2 типа при наличии аллергии и других противопоказаний к применению препаратов от сахара в таблетках. Противопоказания: геморрагические заболевания, патология функций почек и печени;
беременность и лактация;
тяжелые нарушения работы почек и печени;
отсутствие благоприятного контроля сахара при лечении максимальными дозами таблетированых сахароснижающих лекарств в допустимых сочетаниях и дозах наряду с достаточными физическими нагрузками;
прекома, кома.
Инсулинотерапия приписывается больным сахарным диабетом 2 типа при следующих лабораторных показателях:
уровень сахара в крови натощак выше 15 ммоль/л у пациентов с подозрением на диабет;
концентрация в плазме С-пептида ниже 0,2 нмоль/л после внутривенной пробы с 1,0 мг глюкагона;
несмотря на применение максимальных суточных доз таблетированых препаратов от сахара, уровень глюкозы натощак в крови выше 8,0 ммоль/л, после еды выше 10,0 ммоль/л;
уровень гликозилированного гемоглобина постоянно выше 7%.
Главным преимуществом инсулина при терапии диабета 2 типа является его действие на все звенья патогенеза данного заболевания. Прежде всего, это содействует компенсации недостатка эндогенной выработки гормона инсулина, которая наблюдается при прогрессивном снижении функционирования бета-клеток.
Прежде всего, необходимо обсудить цели назначения инсулинотерапии больным сахарным диабетом 2 типа. Они могут быть сформулированы следующим образом:
предупреждение кетоацидоза и диабетической комы;
устранение симптомов гипергликемии/глюкозурии (полиурии, жажды, потери массы тела и т.д.);
снижение частоты и выраженности инфекционных процессов;
предупреждение микро- и макрососудистых осложнений при высоком риске их развития и/или приостановление прогрессирования уже имеющихся осложнений.
Некоторые из перечисленных целей являются ближайшими, они очевидны (достижение первых трех целей приводит к улучшению самочувствия больного) и относительно легко достигаются. Профилактика поздних осложнений сахарного диабета — цель, которая носит отдаленный и менее очевидный характер, и ее достижение сопряжено с большими трудностями.
Менее всего подлежат обсуждению следующие ситуации, требующие временного назначения инсулина: беременность, крупные хирургические вмешательства, серьезные заболевания инфекционного и воспалительного характера, целый ряд острых состояний (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тяжелые травмы и т.
д.). Для беременных с сахарным диабетом 2 типа, также как и с сахарным диабетом 1 типа, поддержание нормальной гликемии обязательно для хорошего состояния плода и матери, а применение пероральных сахароснижающих препаратов противопоказано.
Представляется, что больным с тяжелыми инфекциями или нуждающимся в крупных хирургических вмешательствах лучше всего вводить инсулин в режиме интенсифицированной терапии и поддерживать уровни гликемии, близкие к норме.
Хотя на практике чрезмерные опасения в отношении развития гипогликемии часто приводят к тому, что при переводе на инсулинотерапию уровень гликемического контроля остается неудовлетворительным.
У некоторых впервые выявленных больных с диагнозом сахарный диабет 2 типа на деле имеет место так называемый медленно прогрессирующий вариант сахарного диабета 1 типа, или аутоиммунный диабет взрослых (LADA).
По некоторым данным, количесиво таких больных составляет 10-12% от всех больных с впервые выявленным «сахарным диабетом 2 типа». У них обнаруживаются все иммунологические маркеры сахарного диабета 1 типа.
Но поскольку в обычной практике здравоохранения определение этих маркеров недоступно, лечение таких больных обычно проводится по алгоритмам, принятым для сахарного диабета 2 типа. Существует единодушное мнение, что люди моложе 40 лет и/или с нормальной массой тела являются наиболее вероятными кандидатами для инсулинотерапии с момента выявления сахарного диабета.
Однако правильнее все же руководствоваться клиническими, а не только демографическими или антропометрическими критериями. Больной с клинически явным дефицитом секреции инсулина должен получать инсулинотерапию с начала заболевания, невзирая на возраст, массу тела или предполагаемую продолжительность заболевания.
Признаками инсулинодефицита являются кетоз, симптомы выраженной гипергликемии и существенная потеря массы тела. Последний критерий должен использоваться безотносительно к абсолютному весу тела, т.е. даже больной с ожирением, быстро теряющий массу тела и имеющий остальные симптомы инсулинодефицита, также должен получать инсулин, во всяком случае на первом этапе лечения.
При всех обстоятельствах больному, которому недавно назначена инсулинотерапия, требуется тщательное наблюдение, как с целью достижения и поддержания компенсации углеводного обмена, так и для определения дальнейшей тактики лечения.
Инсулинотерапия также назначается впервые выявленным больным сахарным диабетом 2 типа, которым помимо диеты требуется медикаментозная сахароснижающая терапия, но у них имеются противопоказания к назначению пероральных сахароснижающих препаратов (серьезные нарушения функции печени, почек, аллергия и т.
Для этой категории больных инсулин и пероральные сахароснижающие препарты можно рассматривать как альтернативные и конкурирующие виды лечения. Поэтому первое и наиболее важное соображение при выборе между ними — потенциальные различия в эффективности воздействия на гликемию.
Второе важное соображение — как они различаются по безопасности. Такие факторы, как легкость назначения, удобство, приемлемость для больного, по значимости следуют за первыми двумя.
Данные по сравнительной эффективности инсулина и пероральных препаратов приводятся в большом числе проспективных, рандомизированных, двойных слепых или перекрестных исследований. Одним из самых крупных исследований последнего времени явилось Британское проспективное исследование по контролю сахарного диабета и развитию осложнений (UKPDS).
Оно продолжалось около 20 лет, в нем приняло участие более 5000 больных сахарным диабетом 2 типа. Больные были разделены на группы, получавшие с момента выявления сахарного диабета разные виды лечения: только диету, различные пероральные сахароснижающие препараты, инсулинотерапию.
Была показана равная эффективность инсулинотерапии и пероральных препартов в течение длительного периода времени у данной категории больных.
Больные, не имеющие удовлетворительного гликемического контроля на пероральных сахароснижающих препаратах.
Примерно 10% больных сахарным диабетом 2 типа исходно резистентны к перо- ральным сахароснижающим препаратам (в основном речь идет о препаратах сульфонилмочевины) и 5-10% больных становятся нечувствительными к этим препаратам ежегодно.
Инсулин должен назначаться сразу и решительно в тех случаях, когда состояние больного указывает на выраженную инсулино- вую недостаточность. К сожалению, на практике, когда инсулин назначается больным после неудачного лечения пероральными препаратами, гликемия не всегда значительно улучшается.
Причины, определяющие неэффективность инсулинотерапии у таких больных, в большинстве случаев те же, что и в вышеизложенной ситуации с впервые выявленными больными сахарным диабетом 2 типа: использование недостаточных доз инсулина, особенно у больных с ожирением, или неадекватных режимов инсулинотерапии.
Кроме того, часто при этом отсутствует самоконтроль гликемии. Больные с ожирением, у которых применение пероральных сахароснижающих препаратов было неэффективным, по-прежнему остающиеся в состоянии декомпенсации при переводе на инсулин, представляются, пожалуй, наиболее проблемной («безнадежной» сточки зрения многих врачей) категорией.
Снижение и дальнейшее поддержание массы тела с помощью низкокалорийной диеты и физических упражнений у таких больных — самый эффективный путь достижения компенсации, однако он требует больших усилий как от больного, так и от врача.
В случае нарастания массы тела при назначении инсулина у больного сохраняются и даже прогрессируют все три основных неблагоприятных фактора: стойкая гипергликемия, ожирение и инсулинорезистентность с высокой гиперинсулинемией.
Добиваться снижения массы тела в таких случаях становится важнейшей терапевтической целью, и затраты времени и усилий в этом направлении, безусловно, оправданы. Такие пациенты нуждаются в обучении по специализированным программам, а также в психологической поддержке.
Если инсулинотерапия назначается в стационаре, то при выписке должны быть запланированы последующие визиты к врачу с результатами самоконтроля гликемии для адаптации дозы в амбулаторных условиях. Отсутствие самоконтроля сильно снижает эффективность лечения.
В руководстве Европейской группы в области стратегии лечения сахарного диабета критерии для назначения инсулина достаточно строгие. Фактически показанием для перевода на инсулинотерапию является невозможность достижения почти полной нормогликемии как натощак, так и после еды, а также уровня гликированного гемоглобина HbA1с, превышающего 6,5% при лечении максимально возможными дозами пероральных препаратов.
В соответствии с российскими стандартами, главными показаниями к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа являются неэффективность диеты и максимальных пероральных сахароснижающих препаратов, гликемия натощак
.gif)