Кубанский Государственный Медицинский Университет
Диагноз: Сахарный диабет первого типа, стадия декомпенсации, длительность заболевания 1 год
Дата поступления в стационар:7.09.2010г
Дата рождения:20.11.2001 год
Отец: **********, 38 лет, частный предприниматель
Диагноз направившего учреждения:
Сахарный диабет,1 тип, стадия декомпенсации, длительность заболевания -1 год.
Диагноз при поступлении: Сахарный диабет, 1 тип, длительность заболевания -1 год.
Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, частые мочеиспускания, повышение аппетита, недомогание, слабость, снижение массы тела, снижение внимания.
Ребенок болеет в течение последнего года, девочку беспокоило постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, рвота, тошнота, слабость, снижение массы тела. С данными жалобами обратились в 2009 году в ЦРБ по месту жительства, откуда была направлена в ДКБ г. Краснодара на обследование. В ДКБ был поставлен диагноз: сахарный диабет 1 типа, на основании проведенных обследований, в анализе крови уровень глюкозы составлял 16 ммоль/л, было проведено лечение препаратами Лантус и Новоропид. Ребенок был выписан с указанием дальнейшего амбулаторного лечения и соблюдением диетотерапии. В течении последних двух недель состояние ребенка ухудшилось, в связи с чем была направлена на плановое обследование ЦРБ по месту жительства в ДКБ г.Краснодара с целью обследования и дальнейшего лечения.
Ребенок от первой беременности, первых родов. Беременность протекала без осложнений. Роды срочные. К груди приложена на первые сутки, грудь взяла охотно. На грудном вскармливании до года.
Росла и развивалась соответственно возрасту.
В течении первого года жизни болела часто ОРВИ.
БЦЖ «М»: 29.11.01-0,05 в/к, с 70 к 2827
V1-18.02.02-АКДС, 0,5 в/м, с 497-5
V0-27.11.01-ОПВ,4 кап.per.os. c 313
V1-15.02.01-ОПВ,4 кап.per.os. c 342
V2-29.02.01- ОПВ,4 кап.per.os. c 442
R1-21.05.02- ОПВ,4 кап.per.os. c 363
R2-22.05.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 411
R3-20.07.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 416
R4-24.09.03- ОПВ,4 кап.per.os. c 466
R5-24.06.04- ОПВ,4 кап.per.os. c 466
R6-19.07.04- ОПВ,4 кап.per.os. c 494
V1-21.11.02-«Эмбриовак»,0,5 в/м, с 105
V2-10.12.02-«Эмбриовак»,0,5 в/м, с 105
V3-19.05.03-«Эмбриовак»,0,5 в/м, с 10
Мать и отец здоровы, бабушки, дедушки-здоровы.
Заключение: у ребенка наследственность не отягощена.
Семья ребенка проживает в частном доме. В семье пять человек. Ребенок имеет отдельную комнату, комната регулярно проветривается, хорошо освещена. Режим дня соблюдает. Ребенок посещает школу.
За последние 3 недели за приделы края не выезжала, с инфекционными больными не контактировала, кишечных заболеваний в семье не наблюдалось. Вирусными гепатитами не болела. Наличие в семье туберкулеза и венерических заболеваний отрицает.
Кровь и плазму не переливали.
Наличие непереносимых пищевых продуктов, лекарств, средств бытовой химии, различных запахов, пыли- не отмечается.
Заключение: аллергологический анамнез не отягощен.
Настоящее состояние больного:
Температура 36,7 с, общее состояние больной-удовлетворительное, положение в постели –активное, выражение лица спокойное, осмысленное.
Девочка 8 лет. Рост:134 см, показатели роста находиться в пределах 97 центелей, что соответствует показателем выше среднего . Масса тела 26 кг, показатель массы тела находиться между 25 и 75 центелем, что соответствует средним величинам.
Заключение: развитие гормоничное.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные, теплые, эластичность сохранена. Кожа не утолщена. Дермографизм-белый, разлитой, скорость появления -1 минута, скорость исчезновения- 2 минуты.
Подкожно-жировая клетчатка развита слабо, распределена равномерно. Уплотнений, подкожной эмфизем, отеков нет.
Небные миндалины розовой окраски, не увеличены.
Ногтевой пластинки без изменений, розовой окраски.
Пальпируются подчелюстные, паховые, подмышечные лимфатические узлы. При пальпации безболезненны, размером 0,5х0,5 см, единичные, округлой формы, не спаяны с окружающими тканями и между собой, подвижны.
Деформаций скелета нет. Конфигурация позвоночника правильная.
Суставы обычной формы, при пальпации безболезненны. Движения в суставах свободное, безболезненное. Ограничений при движении нет.
Мускулатура развита умеренно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации безболезненны.
Дыхание через нос свободное, выделений нет.
Голос громкий, звонкий. Расположение гортани правильное, отечности нет.
Грудная клетка астенического типа, без деформаций. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. ЧД=18 в мин, ЧСС= 78 в мин.
Тип дыхания грудной. При дыхании участия вспомогательной мускулатуры нет.
Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаковое.
Над все поверхностью легких выслушиваются ясный легочной звук.
Аускультативно: дыхание- везикулярное, хрипов нет. Шум трения плевры не выслушивается.
Передняя подмышечная линия
Средняя подмышечная линия
При пальпации височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных артерий ощущается выраженная пульсация.
При пальпации кнутри на 1,5 см от среднеключичной линии в V межреберии определяется верхушечный толчок умеренной силы.
Артериальный пульс-78 уд/мин.
Границы сердечной тупости:
По середине между правой парастернальной линией и правой стернальной
Третий межреберный промежуток
На 0,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
Ближе к левой парастернальной линии (с нижней стороны)
Ширина сосудистого пучка 5,5 см
При аускультации тоны ясные, ритмичные.
Язык обложен белым налетом, влажный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, неба, зева- естественной розовой окраски, чистые.
6 V 4 III 2 1 1 II III 4 V 6
6 V 4 III 2 I 1 II III 0 V 6
Твердое небо правильной формы, без деформаций, изменений слизистой нет.
Мягкое небо симметрично, подвижно.
Небные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, умеренно гиперимированны.
Форма живота круглая, живот симметричен, не вздут.
При поверхностной пальпации живот мягкий. Симптом Щеткина-Блюмберга-отрицательный.
Печень пальпируется у края реберной дуги: край печени острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненная.
Размеры печени по Курлову: 9см-8см-7см.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи-отрицательный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и точке Дежардена не отмечается.
Селезенка не пальпируется.
При осмотре поясничной области гиперемий, припухлости, выбуханий нет. Почки не пальпируются. Места их проекции и мочеточников безболезненны при пальпации.
Диурез повышенный, мочеиспускание безболезненное, задержки мочеиспусканий нет.
Нарушений задержки роста нет. Щитовидная железа не пальпируется. Первичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Половые органы развиты по женскому типу.
По срокам созревания вторичные половые признаки имеют формулу:
Ма0- детская стадия развития молочных желез.
Сознание ясное. Интеллект соответствует уровню развития и возрасту.
Поведение больной адекватное. Девочка общительная.
4.язык сухой обложен налетом (белым);
1.синдром диабетических признаков
Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб больной: сухость во рту, частое мочеиспускание, тошнота, головные боли, недомогание, снижение массы тела.
Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении последнего года, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 16 ммоль/л.
В течении последних двух недель состояние ухудшилось, в следствии чего обратились в ЦРБ по месту жительства, откуда была направлена на плановую госпитализацию в ДКБ г. Краснодара для обследования и дальнейшего лечения.
Можно поставить диагноз: сахарный диабет 1 типа, длительность течения 1 год. Стадия будет уточнена в ходе дообследования.
3.соскоб на энтеробиоз (3-х кратный);
6.БХ крови ( глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин);
8.Консультация невролога, офтальмолога с целью выявления осложнений.
Результаты параклинических исследований:
Лейкоциты(WBC)-6,16х10 /л (N=5,0-10,0 х 10 /л);
Эритроциты (RBC)-4,53х10 /л (N=3,5-4,5х10 /л);
Гемоглобин (HGB)-132 г/л (N=110-120 г/л);
Средний объем эритроцита (MCV)-84.1фл (N=75-95 фл);
Тромбоциты (PLT)-349х10 /л (N=150-350х10 /л);
Заключение: отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует о декомпенсации сахарного диабета.
Удельный вес-1020 (N=1005-1030);
Заключение: в анализе обнаружена гликозурия, что свидетельствует о наличии сахарного диабета стадии декомпенсации.
3. соскоб на энтеробиоз (3-х кратный)-отрицательный.
4.кал на яйца глистов-яйца глистов не обнаружены.
5.кровь на МОР-отрицательный.
Общий билирубин-7,11 ммоль/л (N=8.5-20.5 ммоль/л)
Триглицириды-0,86 ммоль/л (N=0,5-3,4 ммоль/л)
Холестерин-3,68 ммоль/л (N=0,78-2,2 ммоль/л)
Амилаза -148 ед/л (N=17-115 ед/л)
Глюкоза-17,63 ммоль/л (N=3,5-5,5 ммоль/л)
Заключение: повышенный уровень глюкозы свидетельствует о гипергликемии.
Заключение: структурных изменений органов брюшной полости не выявлено.
Заключение: в неврологическом статусе очаговой симптоматики не выявлено. Невральных нарушений нет. На момент осмотра признаков диабетической полинейропатии нет.
На глазном дне диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, на периферии без очаговой патологии.
Симптомы характерные для сахарного диабета 1 типа : полиурия, чувство сухости во рту, глюкозурией, снижение массы тела, так же характерны и для ряда других заболеваний, поэтому сахарный диабет 1 типа дифференцируют с такими заболеваниями как: несахарный диабет, почечный диабет, так называемой «невинной» глюкозурией, сахарным диабетом 2 типа.
Несахарный диабет так же проявляется полиурией. Но отличается низкой относительной плотностью мочи, аглюкозурией и нормогликемией, что не соответствует клинической картине сахарного диабета 1 типа.
Почечный диабет сопровождается глюкозурией, но концентрация глюкозы в крови не выходит за приделы нормальных показателей, в отличии от сахарного диабета 1 типа.
«невинная» глюкозурия может возникать в следствии незрелости ферментативных систем почечных канальцев только у детей первых месяцев жизни, сахарный диабет 1 типа проявляется более в поздние сроки жизни и носит постоянный, длительный характер.
Сахарный диабет 2 типа так же проявляется полиурией, снижением массы тела, постоянным чувством жажды, но в отличие от сахарного диабета 1 типа пациенты не нуждаются в инсулинотерапии.
Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб больной: сухость во рту, частое мочеиспускание, тошнота, головные боли, недомогание, снижение массы тела.
Учитывая анамнез заболевания: болеет в течении последнего года, беспокоит постоянное чувство сухости во рту, частое мочеиспускание, тошнота, потеря массы тела. Уровень глюкозы в крови на момент первичного осмотра 16 ммоль/л.
На основании объективного обследования: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает за счет повышенной полиурии, чувства сухости во рту, слабости, недомогание, чувства тошноты, головные боли.
На основании данных клинических и параклинических обследований: ОАК (8.09.2010)- отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, ОАМ(8.09.2010)- анализе обнаружена гликозурия, БХ крови — повышенный уровень глюкозы.
Учитывая вышеперечисленные данные можно поставить диагноз: сахарный диабет 1 типа, стадия декомпенсации, длительность заболевания 1 год.
1. суточная калорийность пищи: 1000+(100+8)=1800 ккал
2.соотношение белков, жиров и углеводов в суточной дозе:
Углеводы-50%-900 ккал:4=225 гр=18,7 ХЕ
Белки-30%-540 ккал-135 гр=11 ХЕ
Базисная: 0,5 ЕД/кг х 26=13 ЕД
Инсулин пролонгированного действия: Левемир -8:00 и 22:00-6,5 ЕД
Инсулин ультракороткого действия: Новоропид-6,5 ЕД
S. внутрь по 1 таб. 1 раз в сутки
Состояние средней степени тяжести.
Больная жалуется на сухость во рту, учащённое мочеиспускание, жажду, слабость, утомляемость, головную боль.
При осмотре: кожные покровы чистые, сухие. Слизистая рта розовой окраски, язык обложен белым налетом.
При пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет.
Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день,
Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00
Состояние средней степени тяжести.
Больная жалуется на сухость во рту, учащенное мочеиспускание, жажду.
При осмотре: кожные покровы чистые, сухие.
При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, патологических шумов нет.
Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день,
Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00
Состояние средней степени тяжести.
Больная жалуется на сухость во рту, учащенное мочеиспускание, жажду, слабость, утомляемость.
Слизистая рта розовой окраски, язык обложен белым налетом.
Новоропид:6,5 ЕД/сут-4 раза в день,
Левемир-6,5 ЕД в 8:00 и 22:00
ФИО,8 лет, проживающая по адресу*****, находилась на лечении в ДКБ, куда поступила на плановое лечение по направлению ЦРБ, с диагнозом сахарный диабет 1 типа, длительность заболевания 1 год.
Больная предъявляла жалобы на сухость во рту, частые мочеиспускания, повышение аппетита, недомогание слабость, снижение массы тела, снижение внимания.
Впервые ребенка стали беспокоить выше перечисленные симптомы год назад, на фоне чего обратилась в ЦРБ по месту жительства откуда были направлена в ДКБ г.Краснодара с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения.
На основании объективного обследования: состояние ребенка средней степени тяжести, самочувствие страдает за счет повышенной полиурии, чувства сухости во рту, слабости, недомогание, чувства тошноты, головные боли.
На основании данных клинических и параклинических обследований: ОАК (8.09.2010)- отмечается повышение гликозилированного гемоглобина, ОАМ(8.09.2010)- анализе обнаружена гликозурия, БХ крови- повышенный уровень глюкозы.
На основании вышеперечисленных данных был поставлен диагноз : сахарный диабет первого типа, стадия декомпенсации, длительность заболевания 1 год.
1. Соблюдение диеты ( стол № 9);
2. Соблюдение режима приема препаратов (инсулинотерапия, витаминотерапия, ферментотерапия);
3. Консультация окулиста, невролога с целью наблюдения динамики развития осложнений на фоне основного диагноза;
4. Регулярное стационарное лечение ( не менее 2-х раз в год),для наблюдение динамики заболевания;
5. Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии заболевания;
6. Физические нагрузки (соответствующие возрасту и степени заболевания).
Место жительства: г. Ростов-на- Дону
Дата поступления 16 апреля 03
Дата выписки из клиники 13 мая 03
Диагноз направившего учреждения: Сахарный диабет.
Диагноз при поступлении: СД
Основной: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация
Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 степени, диабетическая нефропатия ст. микроальбуминурии, диабетическая ангиопатия нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия
Исход заболевания: компенсация
Больная жалуется на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе и ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах рук, постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения, иногда возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость.
Также ее беспокоят головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.
Сахарный диабет 2 типа у больной был выявлен впервые в 1997 году, когда произошло нагноение послеоперационной раны, длившееся 1,5 мес, что послужило причиной исследования уровня глюкозы крови. Больной было назначено лечение, которое она не проводила. Через пол года-год больная обратила внимание на появление сухости во рту, жажды, сухости кожи, увеличение суточного количества мочи, общую слабость, повышенную утомляемость.
При этом больная отмечает появление в 1995-1996 году парестезий пальцев рук, которые за время болезни незначительно усилились.
С 1998 года прогрессирующее ухудшение зрения. На протяжение болезни слабость ног при ходьбе постепенно усиливается.
Родилась от первых родов, росла и развивалась нормально. В детстве болела ветряной оспой, коклюшем, паротитом.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя и в семье отрицает.
Заболевания: Артериальная гипертензия 2 ст.
Беременностей 4, родов 3 (3 ребенок вес 4400 г)
Операции: В 1996 г операция по поводу миомы матки (нижне-срединная лапаротомия, общее обезболивание, рана зажила первичным натяжением), 1997 г удаление ущемленной пупочной грыжи с послеоперационным нагноением раны, 2001 – пластика пупочной грыжи.
Наследственность: заболевание родителей, или других родственников сахарным диабетом отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
Основываясь на жалобах больной на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание, ночное мочеиспускание, сухость кожи (гипергликемия). Наличие симптомов возможных осложнений сахарного диабета: снижение остроты зрения, двоение в глазах, парестезии, чувство слабости в ногах, возникающее при ходьбе. Нагноение послеоперационной раны длительно не поддававшееся лечению. Медленные начало и прогрессирование заболевания в возрасте больной старше 50 лет. Можно предположить наличие у больной сахарного диабета второго типа.
Положение больной активное. Сознание ясное. Нормостенического типа телосложения. Повышенного типа питания.
Рост 162 см, вес 89 кг. Ожирение 2 степени, по среднему типу.
Кожа сухая, нормального окраса. На ногах гиперкератоз кожи и ногтей. Подкожная клетчатка сильно развита. Доступные пальпации лимфоузлы в норме. Мышцы безболезненны. Кости не искревлены, без деформаций, безболезненны.
Щитовидная железа безболезненная, подвижная, плотно-эластической консистенции.
Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково, грудной тип дыхания, ЧДД 17 дыхательных движений в минуту, дыхание глубокое, ритмичное.
При пальпации и сравнительной перкуссии результаты соответствуют норме.
Спереди: слева 3 см, справа 3 см
Сзади: слева – уровень остистого отростка С VII ,
справа – уровень остистого отростка С VII .
Подвижность нижнего края легких в норме
При аускультации в легких везикулярное дыхание.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии, разлитой, высокий, усиленный, резистентный.
Пульс на лучевых артериях 78 в мин. удовлетворительных качеств.
Пульс на тыльной артерии стопы пониженного наполнения и напряжения.
При перкуссии границ относительной тупости сердца выявлено незначительное расширение границ относительной тупости сердца влево.
Тоны сердца приглушены, ритмичные, дефицита пульса нет
Артериальное давление на обеих руках 160/100 мм.рт.ст.
Язык влажный без налета и изъязвлений, нормальной формы и величины.
Осмотр: форма живота нормальной конфигурации, вены не расширены, рубец после средне-нижней лапаротомии, пупочное кольцо отсутствует, грыжевых выпячиваний, сыпи, пигментаций нет.
Поверхностная пальпация: безболезненный, дефектов мышц, отечности передней брюшной стенки, грыж, опухолей нет, пупочное кольцо отсутствует.
Изменений желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы при пальпации не выявлено
Печень эластичной консистенции, поверхность гладкая, край округлый, выходит из-под края реберной дуги на 2 см.
Перкуссия печени по Курлову
По среднеключичной линии 11 см
Косой размер по лев реберной дуге 8 см
Верхняя граница 9 ребро по левой средней подмышечной
Нижняя проходит по 11 ребру по той же линии
Продольный размер на уровне 10 ребра 7 см
При осмотре поясничной области покраснения и отечности кожи нет. Почки ни в вертикальном ни в горизонтальном положении на пальпируются. Передние и задние мочеточниковые точки безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. Повышение суточного количества мочи. Ночные мочеиспускания.
Функция ЧМН не нарушена. Глубокие рефлексы живые, симметричные. В позе Ромберга устойчива. Пальценосовая проба в норме. Нарушений глубокой чувствительности не выявлено. Менингиальных симптомов нет.
ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.
Возраст 62 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.
Полидипсия, сухость во рту, полиурия, никтурия, сухость кожи, увеличение печени, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны являющиеся проявлениями или следствием гипергликемии.
Полидипсия, полиурия, сухость во рту и сухость кожи свидетельствуют о декомпенсации заболевания.
Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах – микро-и макро-ангиоптия.
А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево.
Основной: Сахарный диабет 2 типа, стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабетическая ретинопатия? диабетическая полинейропатия, макроангиопатия сосудов нижних конечностей.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
6. УЗИ органов брюшной полости
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.
Электрическая ось отклонена влево, ритм синусовый, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Общ ХС
ХС ЛВНП (α-ХС)
ХС ЛПОНП (пре β-ХС)
Тип липопротеинемии — II А
УЗ признаки диф. изменений ПЖ, печени по типу гепатоза, хр ХС, нефункционирующего желчного пузыря, диффузных изменений паренхимы почек, нефроптоза справа.
Отек сетчатки, расширение микроаневризмы посткапилляров, извитость вен, геморрагии в сетчатку, очаги помутнения вокруг диска зрительного нерва и желтого пятна, твердые и мягкие экссудаты.
Заключение: Диабетическая ретинопатия 2 стадии.
Гипергликемия возможна при СД1, СД2, опухолях и травмах поджелудочной железы, желчно-каменной болезни, вследствие поражения при ней поджелудочной железы, при гемохроматозе,при различных эндокринопатиях (с-м и болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, феохромоцитома, с-м Кона, глюкогонома).
При СД1, опухоли, травме, панкреатите, гемохроматозе гипергликемия обусловлена недостаточным уровнем инсулина вследствие нарушения его секреции, а при СД2 и эндокринопатиях уровень инсулина может оставаться в норме или даже повышаться.
Нормальный уровень С-пептида у больной (641,42 при норме 160-1100) свидетельствует о нормальной секреции инсулина характерной для второй группы заболеваний.
Клинически против СД1 и характерны для СД2 возраст больной больше 40 лет, постепенное начало и медленное прогрессирование симптомов, наличие ожирения, отсутствие резкого похудания, отсутствие выраженных клинических проявлений почти до момента появления осложнений. При гемохроматозе у больных характерная серая окраска кожи а у данной больной она не изменена. При панкреатите вызванном ЖКБ возникает также внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в анамнезе присутствуют упоминания о симптомах характерных для ЖКБ. На травму указывал бы анамнез. При опухолях также может наблюдаться внешнесекреторная недостаточность, а также не характерно столь длительное течение, отсутствие на УЗИ признаков объемного новообразования.
При эндокринопатиях может развиваться вторично сахарный диабет, но отличительными признаками от сахарного диабета 2-го типа будут симптомы, характерные для нарушения действия конкретного гормона.
При болезни Иценко-Кушинга для больных характерно матронизм, гирсутизм, гипертрихоз, остеопороз, стрии кожи, гиперпигментация, чего у больной нет. Такие же проявления характерны для глюкогономы, у больной в анамнезе нет характерных для глюкогономы развития заболевания в молодом возрасте и его быстрого злокачественного течения
Для акромегалии характерны гипергликемия, дилатация левого желудочка, артериальная гипертензия однако у больной нет изменения костей лица, хрящей носа, ушей, изменений языка, губ; присутствует сухость кожи, изменения зрения у больной также не характерны для акромегалии, при которой чаще наблюдается битемпоральная гемианопсия.
Для феохромоцитомы в отличие от сочетания сахарного диабета с артериальной гипертензией не характерно отсутствие адреналосимпатических кризов, незлокачественное течение гипертензии, пожилой возраст больной, отсутствие гиперкалиемии, повышения лейкоцитов, эритроцитов, СОЭ.
При синдроме Кона могут быть жажда, полиурия, никтурия, общая слабость, парестезии, головные боли, изменения глазного дна, гипертрофия сердца, но у больной нет характерных для синдрома Кона гипокалиемии, кризов с резкой головной болью, тошнотой, рвотой, приступов внезапной мышечной слабости переходящих в вялые параличи конечностей, нет судорог, с повышением сухожильных рефлексов. Кислая реакция мочи также не характерна для гиперальдостеронизма
Полидипсия, полиурия, поллакурия, сухость кожи наблюдаются при СД и при несахарном диабете но при последнем не бывает повышения уровня глюкозы крови, наблюдается гипостенурия.
Парестезии могут возникать как при сахарном диабете, так и при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, но отсутствие болей в шейном отделе позвоночника, при пальпации корешковых точек и при поколачивании по остистым отросткам, поражение по типу полиневритического, все же говорят о диабетическом происхождении парестезии.
Боли в нижних конечностях и повышенная утомляемость при ходьбе, снижение пульсации тыльной артерии стопы могут возникать при диабетической макроангиопатии нижних конечностей, также при облитерирующем эндартериите, но последний очень редко возникает у женщин, является болезнью молодых, в анамнезе нет предрасполагающих факторов.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Наличие предрасполагающего фактора – ожирение 2 степени.
Возраст 62 года и появление первых симптомов заболевания после 50 лет, течение заболевания как минимум 6-7 лет с медленным началом и прогрессированием симптомов.
Повышение уровня глюкозы крови натощак выше 6,1 ммоль/л, гликированного Нв выше 5%, наличия глюкозы в моче, полидипсии, полиурии, поллакурии, никтурии, сухости кожи, увеличения печени с изменением ее по данным УЗИ по типу гепатоза, повышение ХС, β-липопротеидов, развитие и долгое течение гнойной инфекции раны.
Нормальное содержание С-пептида.
Снижение остроты зрения, временное двоение в глазах, заключение окулиста: диабетическая ретинопатия 2 стадии; снижение пульса на тыльной артерии стопы, чувство слабости в ногах при ходьбе, гиперкератоз кожи стоп и ногтей на ногах.
Непостоянные парестезии пальцев рук.
Гиперфункция почек, УЗ признаки диффузного изменения паренхимы почек.
А также АД=160/100, головные боли в области затылка, расширение границ относительной тупости сердца влево, данные ЭКГ: электрическая ось отклонена влево, ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.
Все вышеперечисленное позволяет поставить диагноз:
Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.
Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.
Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. Общую слабость. Головную боль в области затылка.
АД = 160/100 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 17 дых движ в мин
Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе. АД = 140/100 мм.рт.ст. ЧСС 75 в мин, ЧДД 18 дых движ в мин
Состояние удовлетворительное. Жалобы на плохое зрение. Усталость в ногах при ходьбе.
АД = 135/90 мм.рт.ст. ЧСС 80 в мин, ЧДД 16 дых движ в мин
Питание 4-6 раз в день. Стол №8. Ограничение продуктов богатых глюкозой (сдоба, виноград). Пища богатая белком, витаминами. Соотношение жиров растительного и животного происхождения 50%/50%. Большое количество овощей богатых клетчаткой, витаминами (капуста).
Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день
Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день
Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os , 1 мес
Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.
Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день
α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней
Больная, 62 года, поступила в отделение эндокринологии клиники РостГму 16 апреля 2003 года с жалобами на жажду, сухость во рту, обильное частое мочеиспускание (в том числе и ночное), сухость кожи, чувство покалывания и «ползания мурашек» в пальцах рук, постоянно нарастающее от начала заболевания ухудшение остроты зрения, иногда возникающее двоение в глазах, появление слабости в ногах при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость, головные боли в области затылка, сопровождающиеся мельканием мушек перед глазами.
На основании сведений полученных в результате расспроса (жалобы, начало заболевания в пожилом возрасте и длительное течение, длительно протекавшее нагноение послеоперационной раны), объективного обследования (ожирение 2 степени, сухость кожи, увеличение печени, ослаблении пульсации тыльной артерии стопы, гиперкератоз кожи и ногтей стопы, парестезии пальцев рук, увеличение артериального давления до 160/100 мм.рт.ст, расширение границ относительной тупости сердца), лабораторных и инструментальных методов исследования (увеличение глюкозы крови натощак, появление глюкозы в моче, повышения уровня гликированного Нв, нормальный уровень С-пептида, гиперхолестеринемия, повышение в крови уровня ЛПНП, УЗИ органов брюшной полости, консультации окулиста, ЭКГ), была проведена дифференциальная диагностика и поставлен диагноз
Основной: сахарный диабет 2 типа, средней тяжести, стадия декомпенсации.
Осложнения: диабетическая ретинопатия 2 стадия, диабетическая нефропатия 2 стадия, диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей, диабетическая полинейропатия.
Сопутствующий: Артериальная гипертензия, 2 степени, 2 стадия.
На основании которого проведено лечение:
Диабетон МВ 2 таблетки 1 раз в день
Сиафор 850 по 1 к * 2 раза в день
Сулодексид в/м 650 LRU 15 –20 дней, 250 LRU 2 раза в день per os , 1 мес
Ловастатин по 40 мг 1 раз в день во время ужина.
Трентал 0,2 г после еды * 3 раза в день 1 нед, затем 0,1 * 3 раза в день
α-липоевая кислота 0,05 г – 3 р/д после еды 20-30 дней
Достигнута компенсация сахарного диабета, снижения уровня глюкозы крови натощак ниже 6,5, исчезновение жажды, полиурии, никтурии, а также снижение уровня артериального давления, уменьшение выраженности проявлений ангиопатии нижних конечностей..
13-05-03 больная выписана на амбулаторное лечение с рекомендациями на осмотру у окулиста раз в пол года, посещением школы диабетиков
Фамилия, Имя, Отчество: Саркитбаев Алпысбай Саркитбаевич
Дата рождения, возраст: 20.09.1948 г.р., 68 лет
Адрес местожительства: Актюбинская обл., Мугалжарский р-он, г.Эмба,ул.Абулхаир хана 16
Место работы:пенсионер.
Дата поступления: 03.11.2016 г.
Дата выписки: 08.11.2016 г.
Клинический диагноз:
Осн.:ИБС. Нестабильная стенокардия IIB по Braunwald.
Осл.: ХСН I ст. ФКI
Фон.: Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертензия 3 степени, риск 4.
Соп.: Сахарный диабет, 2 тип, компенсация.
1. Жалобы при поступлении: на давящие боли за грудиной, в области сердца, без иррадиации, длительностью до 20-25 минут, сопровождающиеся холодным липким потом, купирующиеся нитратами, одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, общую слабость.
2. Анамнез заболевания: Со слов пациента, в течении года страдает ИБС, АГ с максимальным подъемом САД до 180 мм.рт.ст. Рекомендованные препараты принимает регулярно. В октябре 2016 года было проведено Эхо-КГ, где был обнаружен тромб в левом желудочке. Данное ухудшение в течении недели, когда стали беспокоить вышеуказанные жалобы. В связи с нарастанием одышки направлен на обследование в АОКДЦ с диагнозом ОКС без подъема ST,затем был доставлен СМП в МЦ ЗКГМУ
3. Анамнез жизни: ВГ, туб., кож.-вен.заб-я- отр. Страдает СД 2 типа в течение многих лет, сахароснижающие препараты принимает, но названия не помнит
4. Аллергоанамнез: не отягощен.
5. Объективно: состояние средней тяжести тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски,. ИМТ- кг/м 2 . ОТ- см. ЧДД- 20 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС- 84 уд/мин. Пульс- 84 уд/мин. Деф.пульса — нет . АД – 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет.
Факторы риска: пол, возраст, АГ, СД. .
Проведено лечение в отделении: р- II, стол- 9. р. Изокет 0,1% 10,0 + NaCl 0,9% 10,0мл №2, р. Арикстра 2,5 мг/сут п/к, таб. Бисопролол 2,5 мг/сут, таб. Хартлил 5 мг/сут №6, таб. Ультрокс 40 мг/сут, таб. Кардиомагнил 75мг №6, таб. Эгилок 12,5 мг/сут №6
7. Операция: КАГ + стентирование ПКА №751 от 04.11.2016г.: Тип коронарного кровотока- правый. ПМЖВОкклюзия устья, дистальное русло заполняется через межсистемные коллатерали. ОВ: Стенозы(80%) устья и (90%) дистальной трети. Критический стеноз проксимальной трети крупной ВТК. ПКА: протяженный стеноз (95%) средней трети. Рек-но: консультация кардиохирурга (АКШ).
8. Лабораторные исследования:
ОАК от 03.11.2016г.:
| Нв | Эритроц. | Ht | Тромбоц. | Лейкоц. | с/я | Эозиноф. | Базофилы | Моноциты | Лимфоц. | СОЭ | ||||||||
| г/л | 5,7 | 10 12 /л | 50,1 | % | 10 9 /л | 9, | 10 9 /л | 55,6 | % | 4,98 | % | 0,91 | % | 9,41 | % | 29,0 | % | мм/ч |
ОАК от 03.11.2016г: МП №2526- отр.
БАК от 03.11.2016г.:
| Мочевина | Креатинин | Глюкоза | Калий | Натрий | АлаТ | АсаТ | |||||||
| 5,2 | ммоль/л | 92,1 | мкмоль/л | 5,6 | ммоль/л | 4,2 | ммоль/л | ммоль/л | Eg/l | Eg/l | |||
| Общ.билируб. | Прям.билируб. | СРБ | ОХС | ЛПВП | ЛПНП | ТГ | |||||||
| 20,9 | мкмоль/л | 5,2 | мкмоль/л | 1,6 | мг/л | 4.6 | ммоль/л | 0,94 | ммоль/л | 3,41 | ммоль/л | 1,58 | ммоль/л |
Коагулограмма от 03.11.2016г.:
| ПТИ | ПТВ | АЧТВ | МНО | ТВ | ФГ | |||
| 87,2 | % | 17,2 | сек | 39,2 | сек | 1,2 | сек | г/л |
Тропонин I от 04.11.2016г.: 2
| Сегменты левого желудочка | баллы |
| Базальный передне-перегородочный | |
| Базальный передний | |
| Базальный передне-боковой | |
| Базальный задне-боковой | |
| Базальный задний | |
| Базальный задне-перегородочный | |
| Средний передне-перегородочный | |
| Средний передний | |
| Средний передне-боковой | |
| Средний задне-боковой | |
| Средний задний | |
| Средний задне-перегородочный | |
| Передне-верхушечный | |
| Верхушечный боковой | |
| Верхушечный задний | |
| Перегородочно-верхушечный | |
| Апикальный |
Доп.особ.:ППТ- 1,94 м 2 ; ЛПИ- 2,3 см/м 2 (не увел); ППИ- 3,0 см/м 2 (увел); КДИ- 2,7 см/м 2 (не увел).Визуализация резко снижена.Дуга и перешеек аорты б/о.
Закл.:Стенка аорты уплотнена. Камеры сердца не увеличены. Насосная и сократительная функции ЛЖ снижены. ФВ 52%. Гипертрофия миокарда ЛЖ. Диастолическая дисфункция обоих желудочков. Небольшая митральная и трикуспидальная регургитация. Регургитация на клапане ЛА 1 степени. МЖП эхо-усилена.
ФЭГДС от 04.11.2016г.: зак-е: Эрозивный гастрит, обострение. Данных за другую патологию не выявлено.
R-грамма ОГП от 04.11.2016г.: зак-е: очаговых теней в легких не выявлено
10. Консультации: проф. Жолдин Б.К.- диагноз и лечение согласованы;
11. Состояние при выписке:
Пациенту была проведена коронароангиография с решением вопроса о проведении аортокоронарном шунтировании. После проведенной терапии в стационаре состояние пациента улучшилось, ангинозных болей, одышки в покое и при физ.нагрузке не отмечались. АД- 110/70 мм рт. ст., пульс- 57 уд в мин. Пациент выписывается из стационара с улучшением, рекомендации даны.
12. Лечебные и трудовые рекомендации:
1. Наблюдение у терапевта, кардиолога, эндокринолога по месту жительства.
2. Соблюдение диеты с ограничением потребления соли, жидкости (1,5-2 л/сут), жиров животного происхождения, легкоусвояемых углеводов, контроль массы тела.
3. Дозированные физические нагрузки (ходьба).
4. Нитраты короткого действия при необходимости. (I/В).
5. Таб. Бисопролол по 2,5 мг в 08:00 ч., длительно под контролем пульса (целевая ЧСС 55-60 уд/мин) и АД. (I/A).
6. Таб. Периндоприл 2,5 мг 09:00ч., длительно под контролем АД. (I/A). (ЕСЛИ АРА- IIa/A).
7. Таб. Розувастатин 20 мг в 20:00ч., под контролем ХС крови (целевые уровни: ЛПНП- 2,5 1,8 ммоль/л, ЛПВП- > 1,0 ммоль/л, ТГ-
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.
Преподаватель: Кириенко Д.В.
Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.
Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.
Куратор: студентка 4 курса 4 гр.
Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.
Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.
Преподаватель: Кириенко Д.В.
Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.
Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.
Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.
Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.
Куратор: студентка 4 курса 4 гр.
Ф.И.О. – Химочка Татьяна Ивановна
Адрес: г. Киев ул. Семашко 21.
Место работы: Издательство «Пресса Украина»
Дата поступления в клинику: 06.02.2007 года.
При опросе пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, также беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления.
Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1998 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, снижение массы тела, увеличение количества мочи, при обследовании в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете и назначен глибенкламид. В 2000 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 8,2 ммоль/л. Было назначено глюкофаж по 3 таблетки и коррекция диеты. В 2003 году пациентка планово госпитализирована в эндокринологическую клинику, где было назначено введение 8 ЕД инсулина и в/в введение эсполипона. При последнем обследовании пациентки в поликлинике гликемия достигла 13 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 06.02.2007 года в эндокринологическую клинику.
Родилась 29.12.1953 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48лет. Травм и операций не было. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Производственных вредностей не было. Наследственность не отягощена.
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Положение пациента: активное.
Тип конституции: правильный.
Кожа, пжк и видимые слизистые оболочки.
Кожа обычной окраски. Патологических елементов не найдено. Тургор снижен. Влажность нормальная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы -множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.
Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменина. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота – 64 удара в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление -200/80мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединноключичной линии на 2 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При аускультации тоны сердца приглушенные. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов(щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. При перкуссии сердца отмечено расширение границ влево. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела)- 14 см, длинник(расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)- 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.
Дыхание через нос свободное. Болей в области корня носа, а также лобных и гайморовых пазух при постукиванию или давлении нету. Болей во время разговора или при глотании нет. Голос тихий. Гортань не изменена. Шея правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, деформаций не обнаружено. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное – 16 ударов в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хрипа и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный. При топографической перкуссии легких отклонений от нормы не обнаружено. При аускультации легких – определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над симетричными участками легких слышны одинаковые неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта, десна – бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Зубы – вставные. Язык — нормальных розмеров, влажный, чистый; следов от зубов по краю языка, трещин, язв, пигментных пятен не обнаружено. Зев, мигдалины без изменений. Живот нормальной формы, конфигурации. Асимметрии, выпячиваней, венозных коллатералей, видемой перистальтики не обнаружено. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультофрикции. При пальпации жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Состояние пупка, белой линии, паховых колец без изменений. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации живота болезненности нет. При глубокой пальпации кишечника: сигмовидная кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum — расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка – расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника — расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел — расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. При перкуссии печени определили:
относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra — середина VI ребра;
абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху — нижний край VI ребра;
граница по linea clavicularis dextra снизу — совпадает с краем реберной дуги;
верхняя граница по linea mediana anterior — основание мечевидного отростка;
нижняя граница по linea mediana anterior — между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;
левая граница по реберной дуге — linea parasternalis sinistra.
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье — отрицательный). Симптомы Захарьена-Менделя, Образцова-Мерра, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При проведении перкуссии определили:
верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra — IX ребро;
нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra — XI ребро;
задний верхний полюс — Linea scapularis sinistra;
передний нижний полюс Linea costoarticularis.
Поперечник селезенки — 6 см, длинник — 12 см.
Почки и мочевыводящие пути.
При осмотре области почек особенностей не выявлено. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены в размерах, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
Интеллект, речь, мимика – нормальная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Ширина и равномерность очных щелей – без изменений. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчивая. Дермографизм – белый, стойкий. Движения координированные, уверенные. Болевая и тактильная чувствительность не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Органы внутренней секреции.
Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. За последний месяц потеряла в массе 7 кг. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Жажда, объем выпитой жидкости до 3 литров в сутки. Полиурия, объем мочевыделения до 2 литров. Изменений со стороны молочных желез нет.
Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Лимфатические железы шеи без изменений. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме.
Прищитовидные железы: мышечная нормотония. Повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата, симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана отсутствуют. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.
Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.
Половые железы: изменений со стороны половых органов не наблюдается. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров. Маточные кровотечения отсутствуют.