Заполнение истории болезни при сахарном диабете

Обследование пациента с диагнозом сахарный диабет. Выявление его психологических и физиологических проблем. Общее обследование больного: дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта. Медикаментозное лечение пациента.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Сестринская карта при сахарном диабете 2 типа

Дата поступления: 20.02.17 г.

Направлен в плановом порядке эндокринологом

Группа крови: lll (B) Резус фактор: Rh(+)

Ф.И.О Макарова Александра Алексеевна

Место жительства: город Белово, ул., Октябрьская 60-56.

Место работы, профессия: главный экономист «ООО Горное дело»

Врачебный диагноз: Сахарный диабет II типа.

Сестринский диагноз: (Проблемы).

Настоящие: жажда, повышенный аппетит, полиурия, слабость, недомогание, снижение трудоспособности, кожный зуд в области промежности, сухость кожи, боль в нижних конечностях, снижения остроты зрения.

Приоритетная: Боли в нижних конечностях.

Потенциальные проблемы: Гангрены нижних конечностей, острый инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность, ухудшение остроты зрения, вторичные инфекции, гнойничковые заболевания кожи, осложнений вследствие инсулинотерапии, медленное заживление ран, в том числе и послеоперационных.

Субъективное обследование, сбор данных.

Причина обращения: чувство жажды, частое мочеиспускание, сухость во рту, снижение веса более 8 кг за месяц, боли в нижних конечностях, резвое снижение зрения.

Мнение пациента о своем состоянии: Состояние оценивает как средней степени тяжести, выражает беспокойство за исход заболевания.

Ожидаемый результат: Нормализация мочеиспускания, набор веса до нормы, восстановление зрения, снижение болей в нижних конечностях.

Источник информации: Сам пациент.

Жалобы пациента в настоящий момент 20.02.17 г.: Пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, слабость, быструю утомляемость, боли в нижних конечностях.

История болезни: Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа 3 года назад, когда начала чувствовать жажду, сухость во рту, привкус металла во рту, зуд и сухость кожи, резкое снижение массы тела, увеличение количества мочи.

С жалобами обратилась к участковому врачу, по месту жительства и была направлена на сдачу ОАК,БАК,ОАМ (был обнаружен повышенный уровень гликемии 8,3 ммоль/л. Затем была отправлена к эндокринологу где подтвердили и поставили DS: сахарный диабет II типа. В настоящие время беспокоит боль в нижних конечностях, постоянная жажда, сухость во рту, частое и обильное мочеиспускание, снижение веса в большом количестве.

История жизни: Родилась 21.02.1969 г. Доношенной. Была первым ребенком. Воспитывалась в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась одна. Перенесла детские инфекционные и простудные заболевания (грипп, ОРЗ, краснуха).

Профессиональной вредности нет.

Психические венерические заболеваний, туберкулез — отрицает. Травм, трансфузий не было. Была операция: удаление аппендицита.

Аллергический анамнез: аллергии не наблюдалось.

Особенности питания: В еде не прихотлива

Вредных привычек нет, алкоголь употребляет умеренно.

Наследственность: Сахарный диабет II типа, ожирение, гипертоническая болезнь.

Объективное обследование. Физиологические данные.

Положение в постели: Активное.

Вес: 50 кг сахарный диабет эндокринный медикаментозный

Состояние кожи и слизистых: Кожные покровы бледно-розового цвета, тугор и влажность снижены, гиперемии нет, пролежней нет.

Лимфа узлы не увеличены, пациент общителен, контактирует с медицинским персоналом хорошо. Речь — не нарушена, острота зрения — снижена, слух — в норме.

Дыхание глубокое, ритмичное.

Одышки нет, кашля нет, мокроты нет.

Грудная клетка симметрична.

Перкуссия легких: ясный легочный звук.

Аускультация легких: Дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно сосудистая система.

Пульс 71 в минуту, ритмичен, симметричен, хорошего наполнения, умеренного напряжения.

АД 135/80 (левая) 135/80 (правая)

Тоны сердца ритмичны, приглушенные. Аритмии нет

Желудочно — кишечный тракт.

Язык сухой, обложен, рвоты нет.

Стул оформлен без примесей.

Живот симметричен, мягкий, безболезненный.

Деформации скелета и суставов нет.

Движение нижних конечностей не в полном объеме.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, частое в сутки 7-10.

Цвет мочи соломенно — желтый, прозрачная.

Оволосение и распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Щитовидная железа не увеличена.

Сон беспокойный из — за болей в конечностях.

Походка слегка нарушена из — за болей в нижних конечностях.

Половая репродуктивная система.

Молочные железы сформированы по женскому типу, половой жизнью жила с 20 лет.

Есть, спать, двигаться, работать, быть здоровым, безопасность.

Эналаприл по 2,5 мг. (утром и вечером)

Пентоксифеллин 2% 5 ml в/в капельно в 200 мл изотонического раствора

Витрум по 1 капсуле 1 раз в день

На основании предварительного диагноза можно предложить следующий план обследования больной:

2. Суточный гликемический профиль.

4. Анализ мочи по Ничепоренко

6. Биохимический анализ крови

10. УЗИ органов брюшной полости

12. Консультация невропатолога

Характеристика хронической сердечной недостаточности. Жалобы пациента, его личные показания. Обследование сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, нервной и эндокринной системы. Обоснование клинического диагноза и план лечения. Рекомендации больному.

история болезни [26,3 K], добавлен 16.11.2010

Жалобы больного на момент поступления в стационар. Изучение состояния опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой систем. Обоснование клинического диагноза. Алгоритм лечения сахарного диабета II типа средней степени тяжести.

история болезни [26,8 K], добавлен 15.10.2015

Паспортные данные пациента. Жалобы по органам и системам. Анамнез больного, общее состояние при наружном осмотре. Исследование системы органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательной системы.

история болезни [22,1 K], добавлен 13.11.2010

Анамнез и диагностика пациента с диагнозом «Ретинобластома правого глаза». Объективное обследование кожных покровов, мышечной, костной, дыхательной, сердечно-сосудистой системы. Аускультация, дифференциальный диагноз. Методы лечения. Дневник курации.

история болезни [28,3 K], добавлен 23.03.2015

Жалобы больного при поступлении на стационар. Общее состояние и результаты осмотра органов и систем пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований. Обоснование клинического диагноза – сахарного диабета II типа. Лечение заболевания.

история болезни [22,2 K], добавлен 03.03.2015

Характерные жалобы при сахарном диабете. Особенности проявления диабетической микроангиопатии и диабетической ангиопатии нижних конечностей. Рекомендации по питанию при сахарном диабете. План обследования больного. Особенности лечения сахарного диабета.

история болезни [29,0 K], добавлен 11.03.2014

Объективное исследование органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и нервной систем. Признаки подострой стадии крупноочагового нижне-бокового инфаркта миокарда. Биохимическое обследование больного.

история болезни [32,9 K], добавлен 26.03.2010

Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Сестринское обследование пациента. Диагностирование его проблем. Подготовка больного к операции.

презентация [918,7 K], добавлен 04.12.2016

Историческое развитие сахарного диабета. Основные причины сахарного диабета, его клинические особенности. Сахарный диабет в пожилом возрасте. Диета при сахарном диабете II типа, фармакотерапия. Сестринский процесс при сахарном диабете у пожилых людей.

курсовая работа [45,9 K], добавлен 17.12.2014

Жалобы пациента на момент курации. Анамнез жизни и заболевания. Общий осмотр больного. Постановка диагноза: сахарный диабет 1 типа. Сопутствующий диагноз: хронический гепатит С. Лечение основного заболевания и осложнений: диета и инсулинотерапия.

история болезни [55,0 K], добавлен 05.11.2015

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

Осложнения: Синдром диабетической стопы, невропатическая форма. Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия.

Сопутствующие заболевания: ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

Предъявляет жалобы на общую слабость, утрату работоспособности, снижение аппетита, снижение веса на 4 кг за 6 месяца, снижение зрения, отеки. Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои. Также жалуется на сухость слизистой во рту, жажду, сонливость. Снижение памяти. Боли в ногах.

Больным себя считает с 1996 года. В это время больного стала беспокоить жажда (выпивал до 3 литров жидкости в сутки), сухость во рту, выраженная слабость, похудание, ухудшение зрения, в связи с чем обратился к врачу. Был выявлен сахар крови равный 8 — 9 ммоль/л. Обследовался стационарно 1 раз в год. Была назначена терапия сахароснижающими препаратами (манинил). Длительное время состояние больного было стабильным. С 2000 года отмечает ухудшение самочувствия, появились онемение конечностей, ухудшение зрения, снижение памяти, головные боли и шум в ушах, в связи с чем были назначены препараты инсулина в сочетании с ССП.

РАССПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ.

Больной жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Отмечает похудение, беспокоит жажда, за сутки выпивает около 2 л жидкости. Сыпи нет. Повышения температуры тела на момент расспроса нет(36.6), ознобы не беспокоят.

Больной спокойный, сдержанный. Настроение хорошее, повышенной раздражительности нет. Взаимоотношения в семье хорошие. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, без сновидений. Дрожания конечностей не отмечается, судороги и нарушение походки не беспокоят. Отмечает онемение конечностей.

Кашель отсутствует. Кровохаркания нет. Боли в грудной клетке не беспокоят. Дыхание через нос свободное, носовые кровотечения отсутствуют. Голос обычный. Одышка не беспокоит.

Приступообразная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, сердцебиение, частые перебои Ощущение пульсации в каких-либо частях тела отсутствует. Отмечаются отеки на нижних конечностях.

Болей и жжения в языке нет, беспокоит сухость во рту. Аппетит снижен. Боязнь приема пищи отсутствует. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжоги, отрыжки нет. Тошнота и рвота отсутствуют. Метеоризма нет. Стул регулярный, самостоятельный, раз в сутки. Нарушений стула (запоры, поносы) нет. Ложные болезненные позывы на стул не беспокоят. Испражнения плотные, с обычным запахом, без примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода отсутствуют. Кровотечений из прямой кишки нет.

Боли в поясничной области не беспокоят. Мочеиспускание учащенное, свободное не сопровождается резями, жжением, болью. Преобладает дневной диурез. Цвет мочи светло-желтый, прозрачный. Непроизвольного мочеиспускания нет. За сутки выделяется около 1,5 литра мочи. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Боли в костях, мышцах и суставах отсутствуют. Припухлости и деформации суставов нет, покраснения кожи в области суставов не отмечает. Ограничение движений в суставах не беспокоит.

Нарушение роста и телосложения отсутствует. Нарушения веса — похудение на 4 кг за 6 месяцев. Изменений кожи нет. Изменения первичных и вторичных половых признаков отсутствуют. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Больной отмечает ухудшение зрения. Слух, обоняние, вкус, осязание не изменены.

ОРГАНЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ

Гипофиз и гипоталамус: Рост средний. Отмечает похудение на 4 кг за 6 месяцев. Анорексия и булемия отсутствуют. Жажда – выпивает 3-4л воды в сутки. Щитовидная железа: не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Островной аппарат поджелудочной железы: Жалобы на общую слабость. Полидипсия – 3-4л в день. Вялое заживление ран на ногах.

Родился в 1940 году в срок. В физическом и психическом развитии не отставал. Ходить начал в срок, говорить вовремя. Школу начал посещать с 7 лет. Жилищно-бытовые условия в детские и юношеские годы удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Физкультурой и спортом не занимается. Туберкулез, вен. заболевания, болезнь Боткина отрицает. Вредных привычек нет. После 58 лет отмечает колебания АД (120/80 — 130/90) и приступообразную боль за грудиной, по этому поводу принимает препараты «Адельфан», «Каптоприл», «Изособида мононитрат» и «Сустак форте». В 1999 и 2003гг. перенес инфаркт миокарда. В 1998г прооперирован по поводу флегмоны стопы. С 1997 года испытывает общую слабость, снижение работоспособности, бессонницу. С 1997 — ухудшение зрения.

Семейный анамнез: у отца в возрасте 50 лет был выявлен сахарный диабет 2 типа.

Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался.

Привычные интоксикации: не отмечается

Аллергологический анамнез: аллергических проявлений нет.

Метеочувствительность и сезонность: обострения, каких либо заболеваний в зависимости от времен года не обнаружено.

Рост – 170 см, вес – 78 кг. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Нормостеник. Питание больной удовлетворительное Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие, тургор снижен, депигментации нет. Ногти, волосы не изменены. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, мышцы безболезненны, тонус и сила их достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Щитовидная железа не пальпируется. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.

Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Надбровные дуги слабо выражены. Оволосение по мужскому типу, выпадение волос незначительное. Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение, конвергенция отсутствует. Нос не деформирован. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется.

статический: Грудная клетка нормостеническая, симметричная, искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные одинаковые с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ход ребер обычный.

динамический: Тип дыхания грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.

Грудная клетка резистентна, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Усиления голосового дрожания нет.

сравнительная перкуссия: Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких:

Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии нет.

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.

Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 кв. см. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется, симптом «кошачьего мурлыканья» отсутствует.

1.Граница относительной тупости сердца определяется:

1. Граница абсолютной тупости сердца определяется:

Тоны сердца приглушенные, аритмичные. Выслушивается два тона, две паузы. Частота сердечных сокращений 96 уд/мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий.

Пульсации сонных артерий нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Венный пульс отрицательный. На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 96 уд/мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый, регулярный. Дефицит пульса — 10. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 130/90.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, суховатая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Углы губ без трещин. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны не глубокие, без отделяемого.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Видна пульсация брюшной аорты.

При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Большая кривизна желудка определяется на 4 см выше пупка в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен. Поджелудочная железа не пальпируется.

Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

Шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.

ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.

ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции. Выступает из-под края реберной дуги, безболезненен.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по

Нижний край по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края реберной дуги, по передней серединной линии на 4 см выше пупка. Размеры печени 12х10х9 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячиваний и фиксации этой области не обнаружено. Желчный пузырь не прощупывается.

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется.

При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости. Аускультативно шумы над почечными артериями отсутствуют. Имеется никтурия 1.6л.

Сознание ясное, интеллект нормальный, ощущает себя угнетенно. Память снижена. Сон не глубокий, Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судорог и параличей не обнаружено. Взаимоотношения на работе и дома нормальные. Считает себя общительным человеком.

Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют. Изменений лица и конечностей, характерные для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций кожных покровов, характерных для аддисоновой болезни, не обнаружено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

Обоняние, осязание, слух и вкус не нарушены. Имеется ухудшение зрения

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основе анамнеза, жалоб больного, данных объективного обследования поставлен предварительный диагноз: Сахарный диабет 2 типа (начало болезни – в 56 лет, характеризуется лабильным течением, нерезко выраженной клиникой, сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти). Инсулинозависимый (принимает инсулин). Тяжелая форма (снижение зрения, трофические язвы на ногах).

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

1. Клинический общий анализ крови + формула + ПТИ
2. Общий анализ мочи.
3. Гликемический профиль.
4. Глюкозурический профиль.
5. Биохимическое исследование крови
6. Анализ мочи по Нечипоренко.
7. ЕКГ, рефлексометрия
8. Флюорография.
9. Консультация кардиолога и осмотр в каб. диабетической стопы

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови. 29.01.04

1. Общий анализ мочи 29.01.04

1. Биохимический анализ крови.29.01.04

1. Флюорография 31.01.04 без видимых патологий.
2. ЭКГ 1.02.04

Ритм синусовый. ЧСС — 96 уд/мин. Мелковолновая мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Рубцовые изменения задней и боковой локализации. Хроническая коронарная недостаточность.

1. Консультация кардиолога 2.02.04

Заключение: ИБС: Стенокардия напряжения 3 функционального класса и покоя. Постинфарктный (1998, 2003) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

1. Анализ мочи по Нечипоренко 6.02.04

Эритроциты не обнаружены, лейкоциты – 0.25*10*6/л, цилиндры не обнаружены.

1. Рефлексометрия 29.01.04

1. Осмотр в кабинете диабетической стопы 30.01.04

Синдром диабетической стопы, невропатическая форма, осложнена трофической язвой 1 пальца и подошвы правой стопы, системные заживления, микроангиопатия.

Назначения: препараты альфа-липоевой к-ты, ангиопротекторы, перевязки, уход за стопами

1. Гликемический профиль

1. Глюкозурический профиль 30.01.04

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

При обследовании данного больного общеклиническими методами были выявлены следующие симптомы:

жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности. Больной отмечает похудание, беспокоит жажда. Имеется снижение памяти на настоящие события. Имеется онемение конечностей. Больной отмечает ухудшение зрения.

Заболевание у больного началось 8 лет назад. В это время больной испытывал сильную жажду (выпивал до 3 литров жидкости в сутки), сухость во рту, выраженную слабость, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения. По этому поводу обратился к врачу. Был выявлен повышенный сахар крови. В дальнейшем отмечает ухудшение самочувствия, появились онемение конечностей, ухудшение зрения, снижение памяти.

ПРИ ОБЪЕКТИВНОМ ИССЛЕДОВАНИИ:

На периферических артериях стопы пульсация резко ослабевает. На подошве и 1 пальце правой стопы – трофическая язва.

ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДАХ ИССЛЕДОВАНИЯ:

По гликемическому профилю — повышенный уровень сахара. По данным ЭКГ: Мелковолновая мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Рубцовые изменения задней и боковой локализации. Хроническая коронарная недостаточность. По заключению кардиолога: ИБС: Стенокардия напряжения 3ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Сахарный диабет 2 типа дифференцируется от диабета 1 типа и несахарного диабета:

В отличие от диабета 2 типа диабет 1 типа обусловлен снижением образования инсулина В-кл поджелудочной железы вследствие аутоиммунного процесса вирусной или генетической этиологии. Заболевание этим типом диабета происходит обычно до 30 лет. Этот тип диабета характеризуется острым началом, лабильным течением, резко выраженной клиникой, склонностью к кетоацидозу, снижению массы тела, микроангиопатиями, восприимчивостью к лечению инсулином.

Несахарный диабет обусловлен абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина и характеризуется полидипсией и полиурией мочой с низкой относительной плотностью. Помимо этого диагноз основывается на отсутствии повышения относительной плотности мочи при пробе с сухоядением, высокой осмолярности плазмы, положительной питуитриновой пробой и низком содержанием при центральной форме заболевания АДГ в плазме.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

У больного имеется сахарный диабет 2 типа (об этом говорят нам данные анамнеза – начало болезни в 56 лет, генетическая предрасположенность; клинические проявления: сильная жажда, сухость во рту, выраженная слабость, резкое похудание, учащенное мочеиспускание, ухудшение зрения, ухудшение самочувствия, появление онемения конечностей, снижение памяти; расспроса по органам и системам: жалобы на общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, похудание, жажда; лабораторные данные: гипергликемия), декомпенсированный (об этом говорят нам данные гликемического профиля: повышенный уровень сахара при лечении.), тяжелого течения (ухудшение зрения, трофические язвы на ногах).

Кроме того, у данного больного имеются осложнения:

Диабетическая ретинопатия, препролиферативная стадия: (ухудшение зрения.)

Синдром диабетической стопы, невропатическая форма (данные обследования – трофическая язва 1 пальца и подошвы пр. стопы)

Диабетическая макроангиопатия (Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров);

а также сопутствующие заболевания:

ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК и покоя. Постинфарктный (1998, 2001) кардиосклероз. Атеросклероз аорты, стенозирующий атеросклероз коронаров. Постинфарктная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Сердечная недостаточность 2 типа

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1. Режим палатный
2. Диета №9
3. Инсулинотерапия: Хумодар В15 — 22 ед. утром, 18 ед. вечером.
4. Панкреатин 1 таб. 3р/день (стимулятор секреторной деятельности ПЖ)
5. Каптоприл 1/2 таб. 2р/день (гипотензивное)
6. Изосорбид 1 таб. 2р/день (для купирования приступов стенокардии)
7. Аспикард 1/2 таб. 1р/день (анальгезия, купирование восп. процессов)
8. Sol. Acidi lipoici 1% 2.0 в/м
9. Трентал 1 таб. 2 р/день (ангиопротектор)
10. Перевязки правой стопы

1. Rp.: Tab. Isosorbidi mononitratis 0.02 N. 40

D.S. По 1 таб. 2 р/день после еды

1. Rp.: Sol. Acidi lipoici 1% 2.0

1. В/м по 2 мл 1р/день капельно
2. Rp.: Tab. Trentali 0.4 N20

1. Rp.: Insulini “Humodar B15” 10ml (1ml = 40ED)

1. По 22 ед. — утром, 18 ед. – вечером подкожно.
2. Состав диеты №9

Энергетическая ценность 2400 ккал. Дробное питание 5-6 раз/день.

Первый завтрак 25%, второй 8-10%, обед 30-35%, полдник 5-8%, первый ужин 20%, второй ужин 5%.

Кол-во продуктов на день: хлеб черный 150 г, хлеб пшеничный 100 г, картофель 150 г, овощи 500 г, масло сливочное 20 г, творог 100 г, сметана 30 г, кефир 200 г, фрукты (кроме винограда) 200 г, яйцо 2 шт., масло растительное 20 г, мука 40 г.

3.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, общая слабость, аппетит нормальный, никтурия 1.6л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 120/75, Ps 96 уд/мин, ЧСС 106, дефицит пульса 0, Ps на обеих aa. dorsalis pedis ослаблен, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах, t=36.6*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром — 6.1, днем — 14.1, вечером — 11.8 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.

10.02.04 Состояние удовлетворительное, сознание ясное, головная боль в области большого темечка, аппетит нормальный, никтурия 1.2л, кожа сухая, нормального цвета, дыхание везикулярное, ЧДД 18/мин, хрипов нет, тоны сердца аритмичны, шумов нет, АТ 140/90, Ps 94 уд/мин, ЧСС 104, дефицит пульса 10, язык влажный, не обложен, живот мягкий, безболезнен при пальпации, печень увеличена на 1 см, боль в ногах уменьшилась, t=36.7*С. Доза инсулина без изменений. Контроль гликемии – утром — 6.2, днем — 9.0, вечером – 7.3 ммоль/л. Глюкозурический контроль – негативный.

источник

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.

Преподаватель: Кириенко Д.В.

Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Куратор: студентка 4 курса 4 гр.

Национальный медицинский университет им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедры: проф. Боднар П. Н.

Преподаватель: Кириенко Д.В.

Химочки Татьяны Ивановны, 53 г.

Основное заболевание: Сахарный диабет II типа. Средняя степень тяжести. Стадия декомпенсации.

Осложнения: Диабето-гипертоническая ангиопатия сетчатки. Диабетическая полинейропатия.

Сопутствующие заболевание: изолированная систолическая артериальная гипертензия.

Куратор: студентка 4 курса 4 гр.

Ф.И.О. – Химочка Татьяна Ивановна

Адрес: г. Киев ул. Семашко 21.

Место работы: Издательство «Пресса Украина»

Дата поступления в клинику: 06.02.2007 года.

При опросе пациентка жалуется на жажду, сухость во рту, увеличение количества выделяемой мочи, зуд кожи, снижение массы тела в последнее время на 7кг, снижение остроты зрения. Больная указывает на слабость, быструю утомляемость при выполнении домашней работы, также беспокоят головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального давления.

Пациентка узнала, что заболела сахарным диабетом II типа в 1998 году, когда начала чувствовать жажду, зуд, привкус металла во рту, снижение массы тела, увеличение количества мочи, при обследовании в поликлинике обнаружено повышение уровня гликемии до 6,1 ммоль/л. Участковым терапевтом были даны рекомендации по диете и назначен глибенкламид. В 2000 году при обследовании в поликлинике выявлен уровень гликемии 8,2 ммоль/л. Было назначено глюкофаж по 3 таблетки и коррекция диеты. В 2003 году пациентка планово госпитализирована в эндокринологическую клинику, где было назначено введение 8 ЕД инсулина и в/в введение эсполипона. При последнем обследовании пациентки в поликлинике гликемия достигла 13 ммоль/л, в связи с чем пациентка госпитализирована 06.02.2007 года в эндокринологическую клинику.

Родилась 29.12.1953 г. доношенной, воспитывался в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. В семье росла и воспитывалась с двумя младшими братьями. Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или ускорения полового развития не было. Менструации установились с 17 лет, безболезненные, менопауза в 48лет. Травм и операций не было. Респираторными заболеваниями болела 1- 2 раза в год. Аллергологический анамнез не отягощен. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает. Психические, венерические заболевания, гепатиты, туберкулез отрицает. Гемотрансфузий не проводилось. Производственных вредностей не было. Наследственность не отягощена.

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Положение пациента: активное.

Тип конституции: правильный.

Кожа, пжк и видимые слизистые оболочки.

Кожа обычной окраски. Патологических елементов не найдено. Тургор снижен. Влажность нормальная. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности, на пальцах ног изменены. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Слизистые оболочки губ, ротовой полости, конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре, безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы -множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы узлов (подключичные, локтевые, подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что соответствует норме.

Пульсация на сосудах ног с обеих сторон не изменина. Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, «пляски каротид”, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и “caput medusae” нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен(pulsus irregularis), частота – 64 удара в минуту, дефицита пульса нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы. Артериальное давление -200/80мм.рт.ст. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не

обнаружено. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединноключичной линии на 2 см, не разлитой(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. При аускультации тоны сердца приглушенные. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов(щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. При перкуссии сердца отмечено расширение границ влево. Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ сердца от срединной линии тела)- 14 см, длинник(расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)- 15 см. Ширина сосудистого пучка — 6.5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Дыхание через нос свободное. Болей в области корня носа, а также лобных и гайморовых пазух при постукиванию или давлении нету. Болей во время разговора или при глотании нет. Голос тихий. Гортань не изменена. Шея правильной формы. Грудная клетка нормостеническая, деформаций не обнаружено. Ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное – 16 ударов в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хрипа и крепитации нет. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук легочный. При топографической перкуссии легких отклонений от нормы не обнаружено. При аускультации легких – определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над симетричными участками легких слышны одинаковые неразборчивые звуки, что соответствует норме.

Запах изо рта обычный. Слизистая оболочка рта, десна – бледно-розового цвета, чистые, обычной влажности. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Зубы – вставные. Язык — нормальных розмеров, влажный, чистый; следов от зубов по краю языка, трещин, язв, пигментных пятен не обнаружено. Зев, мигдалины без изменений. Живот нормальной формы, конфигурации. Асимметрии, выпячиваней, венозных коллатералей, видемой перистальтики не обнаружено. Напряжения мышц передней брюшной стенки не определяется. При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено. При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускультофрикции. При пальпации жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется. Состояние пупка, белой линии, паховых колец без изменений. Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. При поверхностной легкой пальпации живота болезненности нет. При глубокой пальпации кишечника: сигмовидная кишка — расположена правильно, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Caecum — расположена правильно, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка – расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Восходящая часть толстого кишечника — расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел — расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. При перкуссии печени определили:

относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra — середина VI ребра;

абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху — нижний край VI ребра;

граница по linea clavicularis dextra снизу — совпадает с краем реберной дуги;

верхняя граница по linea mediana anterior — основание мечевидного отростка;

нижняя граница по linea mediana anterior — между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка;

левая граница по реберной дуге — linea parasternalis sinistra.

Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено. При глубокой — на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье — отрицательный). Симптомы Захарьена-Менделя, Образцова-Мерра, Ортнера, френикус-симптом отрицательные. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме. При проведении перкуссии определили:

верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra — IX ребро;

нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra — XI ребро;

задний верхний полюс — Linea scapularis sinistra;

передний нижний полюс Linea costoarticularis.

Поперечник селезенки — 6 см, длинник — 12 см.

Почки и мочевыводящие пути.

При осмотре области почек особенностей не выявлено. Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Все суставы не увеличены в размерах, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.

Интеллект, речь, мимика – нормальная. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Ширина и равномерность очных щелей – без изменений. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Походка обычная. В позе Ромберга устойчивая. Дермографизм – белый, стойкий. Движения координированные, уверенные. Болевая и тактильная чувствительность не изменена. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.

Органы внутренней секреции.

Гипофиз. Гипоталамус: рост больной нормальный. Ускорений и задержки роста не отмечала. За последний месяц потеряла в массе 7 кг. Тело пропорциональное. Аппетит не изменен. Жажда, объем выпитой жидкости до 3 литров в сутки. Полиурия, объем мочевыделения до 2 литров. Изменений со стороны молочных желез нет.

Щитовидная железа: степень щитовидной железы I, консистенция не измененная, расположение шейное, поверхность ровная. При пальпации безболезненна. Лимфатические железы шеи без изменений. Экзофтальм, птоз, отеки, косоглазие, трофические поражения глаз, тремор всего тела или отдельных его частей отсутствуют. Зрачки в норме.

Прищитовидные железы: мышечная нормотония. Повышения возбудимости нервно-мышечного аппарата, симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Шлезингера, Гофмана отсутствуют. Трофических изменений ногтей, волос, зубов, деформации костей не наблюдается.

Надпочечники: равномерное распределение жировой клетчатки. Пигментации, вирилизации, выпадения волос не наблюдается.

Половые железы: изменений со стороны половых органов не наблюдается. Голос обычный. Оволосение по женскому типу. Молочные железы нормальных размеров. Маточные кровотечения отсутствуют.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

1. Ф.И.О – Щепкина Наталья Алексеевна
2. Пол – женский
3. Возраст – 1.01.1950 (61 год)
4. Национальность – русская
5. Место работы – ОАО «ВЗПП – С»,контролер
6. Домашний адрес – г. Воронеж Железнодорожный район ул. Переверткина д.41 кв.84
7. Дата поступления – 6.09.2011
8. Кем направлен – Поликлиника № 12
9. Диагноз при поступлении – сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный

Жалобы
На момент курации больная предъявляла жалобы на периодически возникающую сухость во рту, чувство жажды, частое мочеиспускание, включая ночное (до 4 раз), снижение веса на 13 кг за несколько месяцев, резкое ухудшение зрения, частые приступы головокружения, генитальный зуд, обстипацию.
Anamnesis morbi
Заболевание было обнаружено в феврале 2011 года, во время лечения по поводу бронхита в анализе мочи выявилась глюкозурия, после чего пациентка была направлена на обследование в ОДЦ. После прохождения полного обследования был выявлен уровень гликемии – 9,53 и поставлен диагноз – сахарный диабет 2 типа. В поликлинике были даны рекомендации по диете и назначен прием таблеток «Глибомет» по 0,5 г 2 раза в день. Больная находилась на самоконтроле и допускала погрешности в диете. В последнее время у больной усилилась сухость во рту и ощущение жажды, продолжалась потеря веса. В сентябре 2011 года она снова обратилась в Поликлинику № 12,откуда 6.09.2011 г. была направлена на госпитализацию в эндокринологическое отделение городской клинической больницы № 7.
Anamnesis vitae
У больной хронический мастоидит со снижением слуха и болезнь Меньера в связи с этим в восемнадцатилетнем возрасте ей была проведена операция на внутреннем ухе.
Родоразрешение производилось путем кесарева сечения, ребенок массой 4000 г. Менопауза с 48 лет.
В 1984 году выявлена болезнь Боткина.
Несколько лет назад у больной образовалась пупочная грыжа, операции по вправлению ее не производилось.
В феврале 2011 года была обнаружена желчнокаменная болезнь.
Семейный анамнез: отец умер от рака желудка, мать страдала от гипертонической болезни и имела сахарный диабет 2 типа.

Общее состояние пациентки – удовлетворительное, сознание ясное. Положение – активное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции – нормостенический, рост – 166 см, вес – 75 кг. Индекс массы тела – 27,8. Кожные покровы чистые, видимые слизистые – без изменений. Подкожная жировая клетчатка равномерно распределена. Обнаружена гипотрофия мышц нижних конечностей, отеков нет, пульсация сохранена. Тонус мышц верхних конечностей не нарушен, патологии скелета не выявлено.
При осмотре органов дыхания – форма грудной клетки – нормальная, она симметрично участвует в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 18 в минуту, при перкуссии – звук ясный легочный, границы легких соответствуют норме, при аускультации – везикулярное дыхание.
Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст., ЧСС – 68, дефицита пульса нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца – ритмичные, приглушенные.
Язык – сухой, живот – симметричный, в нижней части передней брюшной стенки имеется послеоперационный шрам от кесарева сечения, при поверхностной пальпации болезненна область сигмовидной кишки, при ее глубоком исследовании обнаружилось уплотнение части кишечника и увеличение его диаметра в этой области. Симптомы раздражения брюшины – отрицательны. Над пупком образовалась грыжа размерами 4 на 5 см, которая в положении лежа на спине сама вправляется в брюшную полость. Печень безболезненна, ее граница проходит по краю реберной дуги.
При пальпации почки безболезненны, симптом поколачивания – отрицательный.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижная, поверхность гладкая. Глазных симптомов не наблюдается. Клинические симптомы нарушений в гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системе не обнаружены.

План обследования:
1. Осмотр окулиста
2. Суточный гликемический профиль
3. ЭКГ
4. Общий анализ крови
5. Общий анализ мочи
6. Биохимический анализ крови
7. Консультация гастроэнтеролога
8. Консультация невролога

Заключение окулиста: Диабетическая ангиопатия сетчатки, гиперметропия

Данные лабораторных исследований
1.Общий анализ крови
Гемоглобин – 152 г/л
Эритроциты – 5,05 10??/л
Цветовой показатель – 0,9
Лейкоциты – 7,8 /л
2.Общий анализ мочи
Моча – прозрачная
Плотность – 1012
Протеинурии и глюкозурии нет
3. Биохимический анализ крови
За 7.09.2011
Билирубин – 10,5 мкмоль/л
Общий белок – 84 г/л
Холестерин – 6,5 мкмоль/л
Триглицериды – 1,87 мкмоль/л
ЛПНП – 4,28 мкмоль/л
ЛПВП – 1,42 мкмоль/л
С – пептид – 2,39 мкмоль/л
За 12.09.2011
Холестерин – 6,15 мкмоль/л
Триглицериды – 2,13 мкмоль/л
ЛПНП – 3,87 мкмоль/л
ЛПВП – 1,32 мкмоль/л
4.Исследование уровня глюкозы крови в течение суток
За 7.09.2011
11-00 — 11,6 мкмоль/л
14-00 – 7,4 мкмоль/л
17 -00 — 5,6 мкмоль/л
За 8.09.2011
8-00 – 5,0 мкмоль/л
11-00 – 5,6 мкмоль/л

Заключение по Экг: Ритм синусовый, ЧСС – 71 уд/мин, ЭОС резко отклонена влево, блокада левой передней ножки пучка Гиса

Заключение гастроэнтеролога: Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутренне- и внешнесекреторной функции, латентное течение. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во рту, полиурию, никтурию, снижение веса на 13 кг, онемение стоп и рук, головокружение, сопровождающееся тошнотой; объективного статуса: АД = 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 68, приглушение тонов сердца, везикулярное дыхание, мягкий безболезненный живот, печень по краю реберной дуги, отрицательный симптом поколачивания, отсутствие отеков и нарушений стула и мочеиспускания; лабораторных данных: глюкоза – 11,6 – 7,4 – 5,6 мкмоль/л , С – пептид – 2,39 мкмоль/л; дополнительных методов исследования: отклонение Эос влево, блокада левой передней ножки пучка Гиса; осмотра окулиста и гастроэнтеролога – Основной диагноз: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, тяжелая форма, декомпенсированный. Осложнения: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая периферическая ангиопатия нижних конечностей. Дистально-сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Сопутствующий диагноз: Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия I с умеренно выраженным вестибулоатаксическим синдромом. Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутри -и внесекреторной функции латентное течение. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит. Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит. Стеатогепатоз. Киста правой почки. Артрозы суставов стоп 1-2 степени. Медиасклероз Мекенберга артерий стоп. Артериальная гипертония 1 степени, 2 стадии. Атеросклероз аорты, церебральных артерий. Хроническая сердечная недостаточность. Дислипидемия.

План лечения

Диета – стол № 8 – 9: ограничение приема легкоусвояемых углеводов, уменьшение в рационе жиров животного происхождения и холестерина. Исключить сахар, сладости, мед, заменив их на сахарозаменители. В основе питания – хлеб грубого помола, крупы, овощи, фрукты (кроме бананов, винограда, сухофруктов и хурмы). Употреблять нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренные молочные продукты. Пищу необходимо отваривать, тушить в собственном соку или запекать, запрещается жарить пищу. Исключить из рациона копчености, консервы, колбасы, картофель, майонез, алкоголь, фруктовые соки. Регулярные приемы пищи 5 раз в день.
Дозированные регулярные физические нагрузки, снижение массы тела.
Контроль глюкозы натощак, через 2 часа после еды, при необходимости в 3 часа ночи. Целевые показатели глюкозы крови: натощак – 5,6 Ммоль/л, через 2 часа после еды – 7-8 Ммоль/л.
Консультации окулиста, нефролога, невролога, подиатра 1 раз в год посещение школы диабета
Диспансерное наблюдение по месту жительства у эндокринолога
Компенсация углеводного обмена –

Rp: Tabulettas “Glibomet” №40

D.S: принимать по половине таблетки 2 раза в день

Rp: Tabulettas Metformini 0,5 №30

D.S: по 1 таблетке перед сном

7. Выполнение рекомендаций:

— Окулиста:

Rp: Sol. Emoxipini 1 % — 5 ml

D.S: по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2 раза в день

— невролога:

Rp: Sol. Tioctacidi 3 % — 10 ml

D.t.d. №10 in ampullis

S: развести в 200 мл физ. р-ра и вводить в/в капельно
Rp: Sol. Milgammae 2,0 мл

D.t.d. № 5 in ampullis

S: вводить по 1 ампуле в/м через день
Rp: Sol. Mexidoli 5 % — 2 ml

D.t.d. № 10

S: вводить в/в 1 раз в день

Контроль АД. Целевой уровень – 130/80 мм.рт.ст. Регулярный прем гипотензивных препаратов :

Rp: Tabulettas Norilopreli № 20

D.S: по 1 таблетке 1 раз в день

Прием статинов для регуляции холестеринового обмена под контролем ХС, ТГ, АЛАТ, АСАТ через 2 месяца:

Rp: Tabulettas “Atoris” № 30

D.S: по 1 таблетке 1 раз в день


.

Прием дезагрегантов

Rp: Tabulettas Cardiomagnili 0,75 № 30

D.S: по 1 таблетке на ночь
Дневник наблюдения


12.09.2011
Жалобы: Сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание, головокружение, обстипация.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены. Дыхание везикулярное, ЧДД- 21/мин, ЧСС – 66 уд/мин. АД – 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Отеков нет. Язык сухой. Живот безболезненный, мягкий, немного увеличен диаметр сигмовидной кишки. Печень по краю реберной дуги. Стул отсутствует. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать назначенное лечение
13.09.2011
Жалобы: Сухость во рту только после приема пищи, ощущение жажды уменьшилось, головная боль, головокружение.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС – 69 уд/мин, АД = 130/80мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Отеков нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать лечение.
14.09.2011.
Жалобы: Сухость во рту после приема пищи, легкое ощущение жажды, головокружение.
Осмотр: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС – 77 уд/мин, АД = 140/70мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать назначенное лечение
15.09.2011
Жалобы: Головная боль и головокружение.
Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 19/мин, ЧСС – 71 уд/мин, АД = 130/70 мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.
Динамика состояния: продолжать назначенное лечение.
16.09.2011
Жалобы: головная боль и головокружение.
Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС — 68 уд/мин, АД = 130/80мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, учащенный диурез.
Динамика состояния: Продолжать назначенное лечение
17.09.2011
Жалобы: отсутствуют
Осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы чистые, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 19/мин, ЧСС – 72 уд/мин, АД = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, диурез – учащенный.
и т.д.

* Примечание. Уникальность работы указана на дату публикации, текущее значение может отличаться от указанного.

источник